要旨
「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之。」為行政院衛生署依全民健康保險法第三十一條第二項規定訂定之全民健康保險醫療辦法第三十一條第一項所規定。又伽傌機腦部立體定位放射治療應比照全民健康保險特殊診療項目及藥材事前審查作業規定，逐案事前申請核可後方可施行。亦經該署八十四年八月十七日衛署健保字第八四○三九九八六號函釋在案。本件查原告配偶陳○妹因肺癌合併腦部於八十五年二月二十三日至同年二月二十七日於台北榮○總醫院自費接受加瑪機立體定位放射治療同意自付費用，有該院八十五年七月九日 (85) 北總行字第一一八八四號函，及經陳○妹簽具自付費用同意書影本附原處分卷可稽，所稱台北榮○總醫院要求先行自墊費用，事後再補辦申請審查手續，與事實不符，亦與前揭應申請事前審查規定不合。 參考法條：全民健康保險法 第 31 條 (83.10.03) 全民健康保險醫療辦法 第 31 條 (84.06.05) 全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退作業要點 第 2 條 (86.04.02)
案由
行 政 法 院 判 決 八十七年度判字第一七六三號原 告 李○華 被 告 中央健康保險局 右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院中華民國八十七年二月十七日台八十七訴字第○七○五六號再訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左︰
主文
原告之訴駁回。 事 實 緣原告之配偶陳美妹因肺癌合併腦部移轉，自民國八十五年二月二十三日至同年二月二十七日入住行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（以下簡稱台北榮民總醫院）自費接受加瑪機立體定位放射治療手術（G0000-00ife Radiosurgery）。嗣陳美妹於八十五年六月八日檢具全民健康保險職業傷害特殊情況自墊之醫療費用核退申請書、診斷書及費用收據，向被告所屬台北分局申請核退自墊住院醫療費用新台幣（下同）一九九、九七八元。該分局於八十五年十月十五日以健保北住字第八五二二四○二七號函復，以陳美妹所施行之加瑪機立體定位放射治療，依規定應由保險對象就診之醫療院所向健保局申請事前審查，經核可後始得施行；經查台北榮民總醫院並未申請事前審查，且據該院函告，係陳美妹之家屬要求自費施行該項治療，並經陳美妹簽具自付費用同意書在案，所請核退該項治療之醫療費用一九四、五○○元，不予給付。另自付醫療費用包括材料費二十八元、病房費差額四、八○○元、證明書費五十元及膳食費六○○元，皆非屬全民健康保險給付範圍，應由其自行負擔。陳美妹不服，申經全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）以(85)權字第一○四一二號審定書駁回其審議之申請。其間陳美妹於八十六年四月一日亡故，原告乃循序提起行政訴訟，茲摘敘兩造訴辯意旨於次： 原告起訴意旨及補充理由略謂：原告之配偶陳美妹於八十四年底因肺癌合併腦部轉移復發多發性腦瘤，致尿失禁、手腳顫抖不停，並偶發顛癇抽搐痙攣，全省各大醫院皆拒絕診治，經台北榮民總醫院醫師建議接受該項手術之治療，惟因病況危急，該院要求其先行自墊費用，治療後再向健保局補辦申請審查手續，詎待出院後，醫院卻改稱健保局不予給付該項手術費，原告照顧病妻，需錢孔急，豈有不申請給付之理。陳美妹係於八十五年二月二十三日開刀，當時學校寒假已結束，無法南返等候健保局核可再行前往台北榮民總醫院，被告拒絕核退自墊住院醫療費用一九九、九七八元，不無違誤，為此請將一再訴願決定及原處分均撤銷等語。 被告答辯意旨略謂：一、依行政院衛生署八十四年八月十七日衛署健保字第八四○三九九八六號函示略以：一、．．．同意將『伽傌機腦部立體定位放射治療』列入支付範圍，．．．至貴局建議『伽傌機腦部立體定位放射治療』，個案應比照『全民健康保險特殊診療項目及藥材事前審查作業要點』規定，逐案事前申請核可後方可施行乙節，同意照辦。．．．」有關保險對象於施行「伽傌機腦部立體定位放射治療」前應檢送保險對象之病歷摘要及相關資料逐案申請事前審查，經被告核可後施行之規定，被告業於八十四年九月一日以健保醫字第八四○一六一七九號函通知台北榮民總醫院在案。二、查原告之眷屬陳美妹因肺癌合併腦部移轉入住台北榮民總醫院，於八十五年二月二十六日施行伽傌機放射手術治療，該院未依前揭規定，事前報請被告審查同意即應家屬要求自費施行該項手術治療，且原告亦簽具自付費用同意書，被告原核定於法並無不合，請駁回原告之訴等語。
理由
按「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之。」為行政院衛生署依全民健康保險法第三十一條第二項規定訂定之全民健康保險醫療辦法第三十一條第一項所規定。又伽傌機腦部立體定位放射治療應比照全民健康保險特殊診療項目及藥材事前審查作業規定，逐案事前申請核可後方可施行。亦經該署八十四年八月十七日衛署健保字第八四○三九九八六號函釋在案。該署復針對保險對象因特殊情況於保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫者，辦理費用之核退，訂定全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退作業要點。依行為時該要點第二點規定，所稱特殊情況，指符合下列情形之一者： (一) 、未依全民健康保險法（以下簡稱本法）規定投保，而依本法第六十九條之一規定處以罰鍰及暫不予保險給付，於暫不予保險給付期間，在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫，並已繳清罰鍰及保險費者。 (二) 、依本法第三十條第三項規定，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付期間，在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫，並已繳清保險費及滯納金者。 (三) 、未依本法第三十三條及第三十五條規定繳納應自行負擔之費用，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付期間，在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫，並已繳清其應自行負擔之費用者。 (四) 、符合全民健康保險醫療辦法第六條規定，未及於就醫日起七日內向保險醫事服務機構補送保險憑證者。 (五) 、依本法第三十五條第二項及其施行細則第六十四條第三項規定，每年應自行負擔之住院費用，超過最近一年每人平均國民所得之百分之十者。本件被告以原告配偶在台北榮民總醫院接受加瑪機放射手術未事先報經被告審查同意，不符由被告負擔相關費用之規定，而否准原告申請核退自墊之醫療費用，原告不服訴稱其配偶病情危急，經台北榮民總醫院醫師建議，接受加瑪機立體定位放射治療手術，事後再補辦申報手續，茲被告竟拒予核退該自墊住院醫療費用，不無違誤等語。惟查陳美妹因肺癌合併腦部於八十五年二月二十三日至同年二月二十七日於台北榮民總醫院自費接受加瑪機立體定位放射治療同意自付費用，有該院八十五年七月九日(85)北總行字第一一八八四號函，及經陳美妹簽具自付費用同意書影本附原處分卷可稽，所稱台北榮民總醫院要求先行自墊費用，事後再補辦申請審查手續，與事實不符，亦與前揭應申請事前審查規定不合。從而，被告未准核退該項住院醫療診治費用，於法洵無不合，一再訴願決定遞予維持，亦無違誤。原告仍執前詞爭訟，核無理由，應予駁回。 據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二十六條後段，判決如主文。中 華 民 國 八十七 年 八 月 二十八 日行 政 法 院 第 四 庭 審 判 長 評 事 葉 振 權 評 事 吳 仁 評 事 吳 錦 龍 評 事 林 家 惠 評 事 吳 明 鴻 右 正 本 證 明 與 原 本 無 異 法院書記官 張 惠 美 中 華 民 國 八十七 年 八 月 三十一 日
