要旨
按全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第七條第二款但書，係行政院衛生署依全民健康保險法第四十三條第一項授權訂定，該但書所定於申請費用高於其急診、門診治療當日或出院之日起前三個月，全民健康保險給付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，以「平均費用標準」核退醫療費用之計算方式，乃係對於申請核退費用過高時之管制，並未逾越授權範圍，亦無違公平原則之可言。 參考法條：全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法 第 2、6 條 (89.08.30)
案由
行 政 法 院 判 決 八十八年度判字第四三一六號原 告 林吳○華 被 告 中央健康保險局 右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院中華民國八十七年九月三日台八十七訴字第四三三二七號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左︰
主文
原告之訴駁回。 事 實 緣原告之配偶林瑞龍於八十五年十二月十六日因蜘蛛網膜內出血、腦動脈瘤破裂，入住日本神奈川縣橫須賀市立市民病院，同年月二十日死亡。原告於八十六年一月二十八日經由其投保單位高雄市檳榔包裝加工業職業工會檢具「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書」向被告申請核退住院五日之自墊醫療費用新台幣（下同）四八一、三四六元。經被告以受理號五二之全民健康保險自墊醫療費用核定通知書核付二三、七二五元。原告不服，以被告核付二三、七二五元，與其醫療費用相差懸殊，顯不合理云云，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議。經該會權字第一○五三四號審定書以原告配偶林瑞龍於八十五年十二月十六日因蜘蛛網膜內出血、腦動脈瘤破裂入住日本神奈川縣橫須賀市立市民病院，同年月二十日出院，計住院五日，自墊醫療費用四八一、三四六元，業經被告核屬全民健康保險施行區域外發生不可預期之傷病，其自墊之醫療費用固應核實給付，惟其申請金額高於其出院之日前一季全民健康保險施行區域內之保險支付特約醫學中心住院每人日平均費用標準，超過部分不予給付。林瑞龍八十五年十二月十六日至同月二十日住院五天，其出院之日前一季特約醫學中心住院每人日平均費用標準，依被告公告之全民健康保險施行區域外自墊醫療費用上限為四、七四五元，其申請費用上限應為二三、七二五元（4,745×5），原核定核付五天住院費用二三、七二五元，其餘超過部分四五七、六三一元不予核付，並無不當，乃駁回其申請。原告不服，提起訴願、再訴願，遞遭決定駁回，遂提起行政訴訟。茲摘敍兩造訴辯意旨如次： 原告起訴意旨略謂：一、全民健康保險法第三十六條規定，保險對象患重大傷病者，免依該法第三十三條及第三十四條自行負擔費用。又全民健康保險法第四十三條第一項前段規定，保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用。二、原告配偶林瑞龍因蜘蛛網膜內出血、腦動脈瘤破裂於日本緊急住院診療，其發病症狀為全民健康保險重大傷病範圍第十九項之急性腦血管疾病，依前述規定，自墊醫療費用除依該法第三十九條不給付項目外，其他自墊醫療費用應核實給付。三、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第七條第二款規定，保險對象於本保險施行區域外遭遇傷病或分娩者，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療當日或出院之日起前三個月本保險給付特約區醫療中心門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。該但書規定似乎有違公平處理原則，蓋住院診療自墊醫療費用核退，應依疾病症狀為相同處理，不應因就醫地點之不同而為差別待遇，原告配偶林瑞龍於日本緊急就醫，其自墊醫療費用應比照保險區域內之方式核付。而保險對象不管是否於保險區域外遭緊急傷病或分娩者，保險人仍應按其自墊醫療費用核實給付。四、原告配偶林瑞龍於日本住院診療之自墊醫療費用七五四、九五五元，除全民健保不給付項目金額二七三、六○九元外，被告應給付原告四八一、三四六元，非原核定二三、七二五元。五、為此，請將再訴願決定、訴願決定及原處分均撤銷，以保原告權益等語。 被告答辯意旨略謂：一、全民健康保險法第四十三條第一項規定：保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用，其核退辦法，由主管機關定之。二、又依主管機關行政院衛生署訂定發布之全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第二條第三款規定：「全民健康保險（下稱本保險）保險對象於本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地合法醫療機構就醫或分娩者，得依本辦法規定申請核退醫療費用。」同辦法第七條第一項第二款規定：「保險對象於本保險施行區域外遭遇傷病或分娩者，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療當日或出院之日前一季本保險支付特約醫療中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。」被告並於八十五年十一月九日以健保醫字第八五○二五八三三號公告「八十五年十月九日至十二月三十一日本保險施行區域外自墊醫療費用核退上限」在案，其中住院案件核退上限為每日四、七四五元。三、原告眷屬林瑞龍於八十五年十二月十六日因蜘蛛網膜內出血、腦動脈瘤破裂，入住日本神奈川縣橫須賀市立市民病院，同月二十日死亡，計住院五日，自墊醫療費用折合四八一、三四六元。原告於八十六年一月二十八日，向被告所屬之高屏分局申請核退前開自墊之醫療費用，被告之分局依所附相關資料審查認為屬不可預期之傷病，乃依前開公告之全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，核退其五日之費用計二三、七二五元（四、七四五×五），並以受理號五二「全民健康保險自墊醫療費用核定通知書」辦理核付，其餘超過部分依規定不予核付。據此，原告情況雖可理解，惟因與規定不符，被告不予核退部分自墊醫療費用應屬合理。四、綜上，原告之訴為無理由，請判決駁回等語。
理由
按「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」為全民健康保險法第四十三條第一項所規定。又保險對象於全民健康保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地合法醫療機構就醫或分娩之醫療費用，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療當日或出院之日前一季全民健康保險給付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付，復為全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第二條第三款及第七條第一項第二款前段所明定。又被告並於八十五年十一月九日以健保醫字第八五○二五八三三號公告「八十五年十月九日至十二月三十一日本保險施行區域外自墊醫療費用核退上限」在案，其中住院案件核退上限為每日四、七四五元，核與相關保險法規並無違背，得予援用。本件原告之配偶林瑞龍於八十五年十二月十六日因蜘蛛網膜內出血、腦動脈瘤破裂，入住日本神奈川縣橫須賀市立市民病院，同年月二十日死亡。原告於八十六年一月二十八日經由其投保單位高雄市檳榔包裝加工業職業工會檢具「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書」向被告申請核退住院五日之自墊醫療費用四八一、三四六元。經被告以受理號五二之全民健康保險自墊醫療費用核定通知書核付二三、七二五元。原告向全民健康保險爭議審議委員會申請審議。經該會權字第一○五三四號審定書以原告配偶林瑞龍於八十五年十二月十六日因蜘蛛網膜內出血、腦動脈瘤破裂入住日本神奈川縣橫須賀市立市民病院，同年月二十日出院，計住院五日，自墊醫療費用四八一、三四六元，業經被告核屬全民健康保險施行區域外發生不可預期之傷病，其自墊之醫療費用固應核實給付，惟其申請金額高於其出院之日前一季全民健康保險施行區域內之保險支付特約醫學中心住院每人日平均費用標準，超過部分不予給付。林瑞龍八十五年十二月十六日至同月二十日住院五天，其出院之日前一季特約醫學中心住院每人日平均費用標準，依被告之公告之全民健康保險施行區域外自墊醫療費用上限為四、七四五元，其申請費用上限應為二三、七二五元（4,745×5），原核定核付五天住院費用二三、七二五元，其餘超過部分四五七、六三一元不予核付，自無不合，乃予駁回，一再訴願決定遞予駁回，揆諸首揭規定，俱無不妥，均應維持。原告雖訴稱全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第七條第二款但書「申請費用高於其急診、門診治療當日或出院之日起前三個月本保險給付特約區醫療中心門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。」之規定似有違公平原則，蓋住院診療自墊醫療費用核退，應依疾病症狀為相同處理，不應因就醫地點之不同而為差別待遇，原告配偶林瑞龍於日本緊急就醫，其自墊醫療費用應比照保險區域內之方式核付云云。然按該核退辦法第七條第二款但書，係行政院衛生署依全民健康保險法第四十三條第一項授權訂定，該但書所定於申請費用高於其急診、門診治療當日或出院之日起前三個月，全民健康保險給付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，以「平均費用標準」核退醫療費用之計算方式，乃係對於申請核退費用過高時之管制，並未逾越授權範圍，亦無違公平原則之可言。從而，原告上開主張，要非可採。其訴非有理由，應予駁回。 據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二十六條後段，判決如主文。中 華 民 國 八十八 年 十二 月 三十 日行 政 法 院 第 一 庭 審 判 長 評 事 黃 綠 星 評 事 藍 獻 林 評 事 黃 璽 君 評 事 廖 宏 明 評 事 鄭 忠 仁 右 正 本 證 明 與 原 本 無 異 法院書記官 邱 彰 德 中 華 民 國 八十九 年 一 月 三 日
