要旨
按「以不正當行為或虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；……」、「前項保險醫事服務機構之特約，及管理辦法由主管機關定之。」「保險醫事服務機構，於特約期間有下列情事之一者、保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：一、……七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述，申報醫療費用，且情節重大者。……」「受停止特約或依前條第一項第一款至第五款規定，受終止特約之保險醫事服務機構，其負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。」分別為行為時全民健康保險法第七十二條、第五十五條第二項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款及第三十六條所明定。此項公法上應罰之強制規定，非得以行政契約排除其適用。 參考法條：全民健康保險法 第 55、72 條 (92.06.18) 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第 34、36 條 (91.12.30)
案由
最 高 行 政 法 院 裁 定 九十三年度裁字第一二四九號抗 告 人 趙○○（即趙○○診所） 右抗告人因與相對人中央健康保險局間全民健康保險事件，對於中華民國九十二年五月二十七日臺北高等行政法院九十一年度訴字第一五四一號裁定，提起抗告。本院裁定如左︰
主文
原裁定廢棄。
理由
一、本件原處分以抗告人於承辦全民健康保險醫療業務期間，經相對人所屬臺北分局於八十九年十二月二十八日至九十年一月八日派員訪查保險對象及抗告人，發現抗告人有自創健保卡號虛報醫療費用、超蓋健保卡虛報用藥日數及申報醫療費用之就醫健保卡號重複或與其他醫療院所申報醫療費用之就醫健保卡號重複等違規情事，相對人乃以抗告人違反全民健康保險法第七十二條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款、第三十六條及全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條第一項之規定，處以該醫療費用二倍罰鍰之處分，並停止特約三個月（原自九十年七月一日起至九十年九月三十日止．因抗告人申請暫緩執行，相對人乃另訂自九十一年一月一日起至九十一年三月三十一日停止特約三個月），抗告人於停止特約期間，至其他保險醬事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。抗告人不服，循序提起行政訴訟。 二、原審裁定以：本件兩造係基於八十九年六月十二日所簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」而成立法律關係，依該合約第一條約定，全民健康保險法及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定係契約之內容，則全民健康保險法第七十二條：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰」乃行政契約所定中央健康保險局對抗告人履行醫療服務時違約之處罰約定，而非行政處分；另按「保險醫事服務機構於特約期間有以不正當行方或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，保險人應予停止特約一至三個月。」全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第一項第七款定有明文，且系爭合約第二十八條第一項復重申其義約定：「特約醫事服務機構有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條規定情事之一者，本局應予停止特約一至三個月。」該項規定亦係中央健康保險局依約所為處罰，而非行政處分。又觀全民健康保險法第五條第三項：「被保險人及投保單位對爭議事件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟」規定可知，醫事服務機構與中央健康保險局所生締約爭議，要無得提起訴願及行政訴訟之規定至明。本件抗告人不服相對人九十年五月三日健保醫字第○九○○○一一四三五號函所為依全民健康保險法第七十二條規定處以醫療費用二倍罰鍰及依系爭合約第二十八條第一項約定予以停止特約三個月之處罰，遞向相對人申請複核，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，及向行政院衛生署提起訴願；但查前揭相對人所為處罰，係依系爭合約所為契約所定之權利，要非行政處分。抗告人應依行政訴訟法第八條規定提起給付訴訟，始符法制；惟經本院行準備程序時予以多次闡明，抗告人仍執意提起撤銷訴訟，遂認抗告人之起訴不合法，予以駁回。 三、按「以不正當行為或虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；．．．」、「前項保險醫事服務機構之特約，及管理辦法由主管機關定之。」「保險醫事服務機構，於特約期間有下列情事之一者、保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：一、．．．七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述，申報醫療費用，且情節重大者。．．．」「受停止特約或依前條第一項第一款至第五款規定，受終止特約之保險醫事服務機構，其負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。」分別為行為時全民健康保險法第七十二條、第五十五條第二項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款及第三十六條所明定。此項公法上應罰之強制規定，非得以行政契約排除其適用。本件抗告人若果有原處分所指自創健保卡號虛報醫療費用、超蓋健保卡虛報用藥日數及申報醫療費用之就醫健保卡號重複或與其他醫療所申報醫療費用之就醫健保卡號重複等違法情事。相對人依前揭法條規定對之為科處罰鍰及停止特約之處分，即非無據。至兩造間合約第二十八條，僅係重申抗告人有上述違法情事時，相對人即應依前揭規定予以處罰及停約之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造契約部分內容之效力。原裁定認依兩造合約相對人前揭規定所為之罰鍰及停約處分為兩造行政契約所定之違約罰，非屬行政處分云云，尚非有據。又依全民健康保險第五條第三項規定，雖僅規定被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟，然並非即可據此限制醫事服務機構之行政救濟權。醫事服務機構對相對人之行政處分不服，與一般人民對行政機關之行政處分不服，其救濟程序應無不同，自應許其提起訴願及行政訴訟。另司法院釋字第五三三號解釋，係認醫事服務機構與中央健康保險局間發生履約爭議時，可循全民健康保險法第五條第一項所定程序，提起給付訴訟而言。本件並非履行契約爭議事件，已如前述，原裁定認抗告人應提起給付訴訟，其提起撤銷訴訟為不合法云云，亦有可議。原審以右揭理由裁定駁回抗告人之訴，即有未合，抗告意旨指摘原裁定不當，求為廢棄，為有理由。四、依行政訴訟法第二百七十二條、民事訴訟法第四百九十二條，裁定如主文。 中 華 民 國 九十三 年 九 月 三十 日最 高 行 政 法 院 第 五 庭 審 判 長 法 官 趙 永 康 法 官 蔡 進 田 法 官 廖 宏 明 法 官 鄭 淑 貞 法 官 黃 合 文 右 正 本 證 明 與 原 本 無 異 法院書記官 蘇 金 全 中 華 民 國 九十三 年 十 月 一 日
