Quy định hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy

• Số hiệu: 166/2026/NĐ-CP
• Ngày ban hành: 15 tháng 5, 2026
• Số điều: 12

Điều Lời mở đầu

CHÍNH PHỦ

_______

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________________________________

Số: 166/2026/NĐ-CP

Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2026

NGHỊ ĐỊNH

Quy định hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy

Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ số 63/2025/QH15;

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 72/2025/QH15;

Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy số 120/2025/QH15;

Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế;

Chính phủ ban hành Nghị định quy định hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình

trạng nghiện ma túy.

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1 Phạm vi điều chỉnh

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Nghị định này quy định về hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện

ma túy quy định tại khoản 7, Điều 31 Luật Phòng, chống ma túy.

Điều 2 Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy

Điều 2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy

1. Người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc trường hợp quy

định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 31 Luật Phòng, chống ma túy tự lựa chọn

một trong các cơ sở sau: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có phạm vi hoạt động

chuyên môn về chuyên khoa nội hoặc chuyên khoa tâm thần hoặc y học gia đình;

cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, điều trị nghiện

các chất khác; cơ sở giám định pháp y tâm thần (sau đây gọi là cơ sở y tế xác định

tình trạng nghiện ma túy) thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy sau khi

đăng ký với cơ quan công an cấp xã.

2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người được đề nghị

xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc các trường hợp quy định tại điểm c, d và

điểm đ khoản 1 Điều 31 Luật Phòng, chống ma túy thực hiện như sau:

a) Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy được thực hiện tại nơi tạm giữ

hành chính đối với người bị tạm giữ theo thủ tục hành chính quy định tại Luật Xử

lý vi phạm hành chính;

b) Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy được thực hiện tại cơ sở y tế

xác định tình trạng nghiện ma túy hoặc địa điểm do cơ quan công an cấp xã hoặc

cơ quan chuyên trách phòng, chống tội phạm về ma túy (sau đây gọi là Cơ quan đề

nghị) đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy thống nhất với cơ sở y tế lựa chọn

đối với người không bị tạm giữ theo thủ tục hành chính. Cơ quan đề nghị có trách

nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm đủ các điều kiện cần thiết cho việc thực

hiện xác định tình trạng nghiện ma túy tại địa điểm được lựa chọn.

Chương II

HỒ SƠ, TRÌNH TỰ THỦ TỤC XÁC ĐỊNH

TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY

Điều 3 Hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy

Điều 3. Hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy

1. Đối với người thuộc trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản 1

Điều 31 Luật Phòng, chống ma túy.

Đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy có xác nhận của cơ quan công

an cấp xã theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.

2. Đối với người thuộc trường hợp quy định tại điểm c, d và điểm đ khoản 1 Điều

31 Luật Phòng, chống ma túy:

a) Giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy do Cơ quan đề nghị lập

theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;

b) Bản tóm tắt lý lịch người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy

theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;

c) Bản sao phiếu kết quả xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể.

3. Đối với người bị tạm giữ theo thủ tục hành chính quy định tại Luật Xử lý

vi phạm hành chính:

a) Hồ sơ thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều này;

b) Bản sao quyết định tạm giữ người theo thủ tục hành chính.

Điều 4 Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy tại cơ sở y

Điều 4. Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy tại cơ sở y

tế xác định tình trạng nghiện ma túy

1. Việc nộp hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy thực hiện như sau:

a) Đối với người thuộc trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều

31 Luật Phòng, chống ma túy, công an cấp xã gửi một (01) bộ hồ sơ theo quy định tại

khoản 1 Điều 3 Nghị định này đến cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

b) Đối với người thuộc trường hợp quy định tại điểm c, d và điểm đ khoản 1 Điều

31 Luật Phòng, chống ma túy, Cơ quan đề nghị gửi một (01) bộ hồ sơ theo quy định

tại khoản 2 Điều 3 Nghị định này đến cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

Nộp hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy theo hình thức trực tiếp hoặc

qua đường bưu chính hoặc trên môi trường điện tử.

2. Cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ và người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy;

b) Lập bệnh án theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

c) Thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên

môn của Bộ Y tế;

d) Sau khi hoàn thành quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y

tế xác định tình trạng nghiện ma túy lập Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện

ma túy theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này

(sau đây gọi là Phiếu kết quả) thành 03 bản: 01 bản gửi cho người được xác định

tình trạng nghiện ma túy hoặc cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp

pháp của người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi được xác định tình trạng nghiện ma

túy; 01 bản gửi cơ quan đề nghị và 01 bản lưu hồ sơ bệnh án.

Hình thức trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy bằng bản giấy hoặc

bản điện tử.

3. Cơ quan đề nghị có trách nhiệm phối hợp với công an cấp xã và cơ sở y

tế xác định tình trạng nghiện ma túy bảo đảm an ninh, an toàn trong toàn bộ quá

trình xác định tình trạng nghiện ma túy.

4. Cơ quan đề nghị chịu trách nhiệm thanh toán chi phí xác định tình trạng

nghiện ma túy theo quy định.

Điều 5 Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy tại nơi tạm

Điều 5. Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy tại nơi tạm

giữ hành chính

1. Tại nơi tạm giữ hành chính có cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy

a) Cơ quan đề nghị gửi một (01) bộ hồ sơ theo quy định tại khoản 3 Điều 3

Nghị định này đến cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy tại nơi tạm giữ

người theo thủ tục hành chính (sau đây gọi là nơi tạm giữ). Hình thức nộp hồ sơ

thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này;

b) Cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy có trách nhiệm thực hiện xác

định tình trạng nghiện ma túy theo quy định tại khoản 2 Điều 4 Nghị định này.

2. Tại nơi tạm giữ hành chính không có cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện

ma túy

a) Cơ quan đề nghị gửi 01 bộ hồ sơ theo quy định tại khoản 3 Điều 3 Nghị định

này đến cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy;

b) Trong thời hạn 24 giờ kể từ khi nhận được hồ sơ của cơ quan đề nghị,

cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy có trách nhiệm cử cán bộ y tế đến

nơi tạm giữ để thực hiện nhiệm vụ;

c) Cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy có trách nhiệm thực hiện

các nội dung quy định tại các điểm b, c, d khoản 2 Điều 4 Nghị định này.

3. Nơi tạm giữ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm an ninh, an

toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy.

4. Cơ quan đề nghị chịu trách nhiệm thanh toán toàn bộ chi phí xác định

tình trạng nghiện ma túy theo quy định.

Điều 6 Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy tại địa điểm

Điều 6. Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy tại địa điểm

do cơ quan đề nghị thống nhất với cơ sở y tế lựa chọn

1. Cơ quan đề nghị gửi một (01) bộ hồ sơ theo quy định tại khoản 2 Điều 3

Nghị định này đến cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy. Hình thức nộp

hồ sơ thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này.

2. Trong thời hạn 24 giờ kể từ khi nhận được hồ sơ của cơ quan đề nghị, cơ

sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy có trách nhiệm cử cán bộ y tế đến địa

điểm được lựa chọn để thực hiện nhiệm vụ.

3. Cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy có trách nhiệm thực hiện

các nội dung quy định tại các điểm b, c, d khoản 2 Điều 4 Nghị định này.

4. Cơ quan đề nghị có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm an ninh,

an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy.

5. Cơ quan đề nghị chịu trách nhiệm thanh toán chi phí xác định tình trạng

nghiện ma túy theo quy định.

Điều 7 Quản lý, lưu trữ hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy

Điều 7. Quản lý, lưu trữ hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy

1. Việc quản lý, lưu trữ hồ sơ quy định tại Điều 3 Nghị định này thực hiện

theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

2. Việc bảo mật thông tin cá nhân của người được đề nghị xác định tình trạng

nghiện ma túy và quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án xác định tình trạng nghiện ma túy

thực hiện theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

Chương III

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 8 Tổ chức thực hiện

Điều 8. Tổ chức thực hiện

1. Bộ Y tế có trách nhiệm:

a) Chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành có liên quan tổ chức triển khai Nghị

định này;

b) Giao nhiệm vụ xác định tình trạng nghiện ma túy cho các cơ sở y tế trực

thuộc Bộ Y tế;

c) Công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế danh sách các cơ sở y

tế xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc thẩm quyền quản lý.

2. Bộ Công an có trách nhiệm:

a) Phối hợp với Bộ Y tế tổ chức triển khai Nghị định này;

b) Giao nhiệm vụ xác định tình trạng nghiện ma túy cho các cơ sở y tế thuộc

lực lượng Công an;

c) Chỉ đạo hướng dẫn, kiểm tra, đôn đốc lực lượng Công an các cấp tổ chức

thực hiện Nghị định này và bảo đảm an ninh, trật tự tại cơ sở thực hiện xác định

tình trạng nghiện ma túy theo quy định của Nghị định này;

d) Công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Công an danh sách các cơ sở y

tế xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc thẩm quyền quản lý.

3. Bộ Quốc phòng có trách nhiệm:

a) Phối hợp với Bộ Y tế tổ chức triển khai Nghị định này;

b) Chỉ đạo cơ quan chuyên môn về y tế thực hiện việc giao nhiệm vụ xác

định tình trạng nghiện ma túy cho các cơ sở y tế thuộc thẩm quyền quản lý;

c) Hướng dẫn, kiểm tra, đôn đốc các đơn vị thuộc Bộ Quốc phòng thực hiện

Nghị định này;

d) Công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Quốc phòng danh sách các

cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc thẩm quyền quản lý.

4. Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố có trách nhiệm:

a) Chỉ đạo các sở, ban, ngành, cơ quan liên quan chịu trách nhiệm thi hành

Nghị định này;

b) Ban hành quy chế phối hợp thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy

trên địa bàn quản lý;

c) Chỉ đạo cơ quan chuyên môn về Y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh:

Thực hiện việc giao nhiệm vụ xác định tình trạng nghiện ma túy cho các cơ sở

y tế trên địa bàn quản lý; hướng dẫn và giao nhiệm vụ cho các cơ sở có chức

năng đào tạo tổ chức tập huấn chuyên môn về xác định tình trạng nghiện ma túy;

công bố danh sách cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy trên Cổng thông

tin điện tử của đơn vị;

d) Chỉ đạo việc phối hợp, bảo đảm an ninh, an toàn cho nhân viên y tế người thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy tại các cơ sở xác định

tình trạng nghiện ma túy;

5. Các bộ, cơ quan trung ương và địa phương bố trí ngân sách nhà nước

theo phân cấp để thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy cho người được đề

nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của Luật Ngân sách nhà

nước và các văn bản hướng dẫn Luật.

Điều 9 Hiệu lực thi hành

Điều 9. Hiệu lực thi hành

1. Nghị định này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2026.

2. Nghị định số 109/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 12 năm 2021 của Chính

phủ quy định cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy và hồ sơ, trình tự, thủ

tục xác định tình trạng nghiện ma túy hết hiệu lực kể từ ngày Nghị định này có

hiệu lực thi hành.

Điều 10 Quy định chuyển tiếp

Điều 10. Quy định chuyển tiếp

1. Các cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy được chỉ định trước

ngày Nghị định này có hiệu lực tiếp tục thực hiện công tác xác định tình trạng

nghiện ma túy.

2. Hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đã nộp cho cơ sở y tế

xác định tình trạng nghiện ma túy trước thời điểm Nghị định này có hiệu lực thi

hành tiếp tục thực hiện theo quy định tại Nghị định số 109/2021/NĐ-CP ngày

08 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ.

Điều 11 Trách nhiệm thi hành

Điều 11. Trách nhiệm thi hành

Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang bộ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân

tỉnh, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành

Nghị định này./.

TM. CHÍNH PHỦ

KT. THỦ TƯỚNG

PHÓ THỦ TƯỚNG

Phạm Thị Thanh Trà

Phụ lục

(Kèm theo Nghị định số 166/2026/NĐ-CP

ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ)

Mẫu số 01 Đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy

Mẫu số 02 Giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy

Mẫu số 03 Bản tóm tắt lý lịch của người được đề nghị xác định tình trạng

nghiện ma tuý

Mẫu số 04 Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

______________________________________

(1)

........, ngày........tháng........ năm ........

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

___________

Kính gửi: (2)...........................................

Tôi là:............................................................................... Giới tính: .......................................

Ngày, tháng, năm sinh: ......./....../........ Điện thoại: .....................................................

Số căn cước: ...................................(3)........................; Ngày cấp:............./………..../........

Nơi cấp: ......................................................................................................................................

Nơi thường trú: ........................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: .........................................................................................................................

Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp(4): ...........................

....................................................................................................................................................

Địa chỉ liên hệ: ................................................................................................................

Tôi tự nguyện làm đơn này, đề nghị (2)...............................................xác định tình trạng

nghiện ma túy cho tôi.

Tôi cam kết tuân thủ đúng các nội quy của (2).................................................................

Đại diện của người làm đơn(5)

......(8)........., ngày.........tháng........năm 20......

Tên tôi là .................... số căn cước: ................. cấp

ngày ..../......./...... nơi cấp ......(6)....... là cha/mẹ/người

giám hộ/người đại diện hợp pháp của ......(7)......đồng

ý cho ............ được xác định tình trạng nghiện ma

túy tự nguyện tại ......(2)......

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ tên)

(Ký và ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN CẤP XÃ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

Ghi tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

Ghi số căn cước.

Ghi rõ họ, tên của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy dưới

18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.

Áp dụng đối với người tự nguyện đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy người dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự,

người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.

Ghi rõ nơi cấp số căn cước.

Ghi rõ họ, tên của người tự nguyện đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy người dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân

sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.

Địa danh.

Mẫu số 02

.......(1).......

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

____________

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

____________________________________

(2)

Số: ......./GĐN- ..............

(3)

........, ngày........tháng........ năm ........

GIẤY ĐỀ NGHỊ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

____________

Kính gửi: (4).......................................

Thực hiện quy định của Pháp luật về quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy,

cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;

(1)

.............................................. đề nghị cơ sở y tế (4)............................... xác định tình

trạng nghiện ma túy đối với ông/bà (5)................................:

1. Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy:

Họ và tên: ................................................ Giới tính: ..............................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ......./....../........

Số căn cước: ............................; Ngày cấp: ......./....../........ Nơi cấp: ..................................

Nơi thường trú: .........................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ..........................................................................................................................

Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp(6): .........................

Địa chỉ liên hệ: .................................................................................................................

2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy: (7)................................................

3. Thời hạn trả kết quả:(8) ........................................................................................

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi tên Cơ quan đề nghị gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

Ghi chữ viết tắt đơn vị gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của pháp luật. Trường hợp không có

quy định thì ghi chữ viết tắt tên đơn vị theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

Ghi tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

Ghi họ và tên người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

Ghi rõ họ, tên của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy dưới

18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.

Ghi rõ địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy.

Thời hạn trả kết quả không quá 5 ngày kể từ ngày cơ sở y tế tiếp cận người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

Mẫu số 03

...................1.......................

...................2....................

____________

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

____________________________________

.......3....., ngày...... tháng....... năm 20...

Ảnh 3x4

Đóng dấu

giáp lai

BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH

Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy

_____________

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN

1. Họ và tên: …………………………………………………………………....

2. Tên gọi khác:………………………………………………………………....

3. Giới tính: ...................... Ngày, tháng, năm sinh: ........../........../................. ..................

4. Số căn cước:.................................... Nơi cấp: ................... Ngày cấp ......../........../.........

5. Trình độ văn hóa:………………….....................................……….………………………

6. Nguyên quán: ...............................................................................................................

…………………………………………………………………………............................................……

7. Nơi thường trú: ............................................................................................................

.........................................................................................................................................................

8. Nơi ở hiện tại: ..............................................................................................................

.........................................................................................................................................................

9. Quốc tịch: ............. Dân tộc: .................................. Tôn giáo: ................................

10. Nghề nghiệp:.............................................................................................................

II. TIỀN SỬ SỬ DỤNG MA TÚY VÀ CÁC BIỆN PHÁP XỬ LÝ ĐÃ BỊ

ÁP DỤNG4

1. Tiền sử sử dụng trái phép chất ma túy: (Ghi cụ thể các loại ma túy đã sử

dụng; thời điểm lần đầu tiên sử dụng ma túy bị phát hiện; hình thức sử dụng chất ma

túy; tần suất sử dụng ma túy theo ngày, tuần, tháng; liều lượng (khối lượng) chất ma

túy sử dụng trong một lần ở thời điểm mới sử dụng và ở thời điểm hiện tại; đã từng

nỗ lực từ bỏ việc sử dụng trái phép chất ma túy nhưng chưa thành công; bản thân

nhận thức được tác hại của ma túy; những thói quen, thú vui từ bỏ từ khi bắt đầu sử

dụng ma túy và đến thời điểm hiện tại...)

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Tên cơ quan cấp trên của Cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch.

Tên Cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch.

Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức văn bản của Chính phủ.

Các nội dung tại mục II nếu cơ quan y tế cần có tài liệu chứng minh thì cơ quan Công an cung cấp các tài liệu thu thập được trong

quá trình từ công tác quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy; thi hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn; cai nghiện ma túy; quản

lý sau cai nghiện; điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

.........................................................................................................................................................

2. Các biện pháp áp dụng đối với hành vi sử dụng trái phép chất ma túy (ghi rõ

từng lần bị xử phạt hành chính, xử lý hành chính về hành vi sử dụng trái phép chất

ma túy và tên chất ma túy, biện pháp quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy)

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

3. Các biện pháp cai nghiện và quản lý sau cai (Ghi rõ các biện pháp cai nghiện

đã áp dụng và thời gian thực hiện)

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

4. Ý kiến của gia đình hoặc người đại diện hợp pháp (nếu có)

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

5. Nhận xét, đánh giá của chính quyền địa phương

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

6. Ý thức hợp tác của người bị đề nghị xác định tình trạng nghiện với cơ quan

chức năng?

Hợp tác □

Không hợp tác □

7. Các thông tin khác

.........................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

NGƯỜI LẬP BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 04

(1)

..................... .......................

.....................(2).....................

__________

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

__________________________________

...... ......., ngày...... tháng....... năm 20...

PHIẾU KẾT QUẢ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

___________

Kính gửi: .........4.................................

Căn cứ …………5………………… về việc đề nghị xác định tình trạng nghiện

ma túy đối với ông (bà): .......(6)..............

Cơ sở y tế (2)............................................. trả kết quả xác định tình trạng nghiện

ma túy đối với ông (bà) (6).................................................... Sinh ngày: ......./....../...........

Số căn cước: .......................................; Ngày cấp:......./....../........ Nơi cấp: ........................

Nơi thường trú: .........................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ..........................................................................................................................

KẾT QUẢ(7):

...........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Bác sỹ/Y sỹ

xác định tình trạng nghiện ma túy

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Tên cơ quan cấp trên trực tiếp của cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

Tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

Ghi tên cơ quan đề nghị nơi gửi hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

Ghi rõ “Đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy” hoặc “Giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy”.

Ghi rõ tên của người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.

Ghi rõ kết quả theo 1 trong 2 trường hợp sau: (1) Nghiện ma túy, Tên chất ma túy (nếu xác định được); (2) Không nghiện ma túy.