Điều 2. Hiệu lực thi hành và điều khoản chuyển tiếp
1. Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2026.
2. Trường hợp công dân đã nộp tờ khai đề nghị cấp, hủy, khôi phục, trình báo
mất hộ chiếu phổ thông trước ngày Thông tư này có hiệu lực mà chưa có kết quả
giải quyết thì không phải nộp lại tờ khai theo mẫu mới.
3. Cục Quản lý xuất nhập cảnh có trách nhiệm hướng dẫn, theo dõi, kiểm tra,
đôn đốc việc thực hiện Thông tư này.
4. Thủ trưởng các đơn vị thuộc cơ quan Bộ Công an, Giám đốc Công an tỉnh,
thành phố chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc, Công an các đơn vị, địa
phương báo cáo về Bộ Công an (qua Cục Quản lý xuất nhập cảnh) để kịp thời
hướng dẫn./.
BỘ TRƯỞNG
Đại tướng Lương Tam Quang
Mẫu số TK01
Ban hành kèm theo Thông tư số 69/2026/TT-BCA
ngày 22 tháng 5 năm 2026 của Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
Ảnh (1)
Đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở trong nước
dành cho người từ 14 tuổi trở lên
1. Họ………………………Chữ đệm và tên……………………..............................(2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
3. Sinh ngày...............tháng................năm................... Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (3) ...............................................
(2)
4. Số định danh cá nhân
5. Dân tộc............................... 6. Tôn giáo. ................................... 7. Số điện thoại ...................................................
8. Nơi thường trú…………………………..................................................................................................................
9. Nơi tạm trú..….…………………………………………………………………….……………………………...
10. Nơi ở hiện tại……………………………………………………………………………………………………..
11. Nghề nghiệp ........................................12. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có)..........................................................
......................................................................................................................................................................................
13. Cha: họ và tên ............................................................................................sinh ngày .........../............/...................
Mẹ: họ và tên .............................................................................................sinh ngày.........../............/....................
Vợ /chồng: họ và tên..................................................................................sinh ngày.........../............/....................
14. Hộ chiếu phổ thông cấp lần gần nhất (nếu có): Số................................cấp ngày....../......./…................................
15. Số tài khoản hoàn lệ phí (nếu có):……………………………………………….……………………………….
Tên chủ tài khoản:……………………………………..Tên ngân hàng…………………………………...……...
16. Nội dung đề nghị(4) .................................................................................................................................................
Cấp hộ chiếu có gắn chíp điện tử
Cấp hộ chiếu không gắn chíp điện tử
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật.
………, ngày...... tháng..... năm........
Người đề nghị(5)
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên)
Ảnh (1)
Chú thích:
(1) Ảnh chụp không quá 06 tháng, cỡ 4cm x 6cm, phông ảnh nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ
mặt, rõ hai tai, không đeo kính, trang phục lịch sự.
(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.
(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.
(4) Ghi cụ thể: cấp hộ chiếu lần đầu hoặc cấp lại hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do). Đề nghị cấp hộ
chiếu có (hoặc không) gắn chíp điện tử thì đánh dấu (X) vào ô tương ứng.
(5) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi
theo quy định của Bộ luật Dân sự thì người đại diện hợp pháp khai, ký thay, ghi rõ tư cách người đại
diện hợp pháp.
Mẫu số TK01a
Ban hành kèm theo Thông tư số 69/2026/TT-BCA
ngày 22 tháng 5 năm 2026 của Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
Ảnh (1)
Đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở trong nước
dành cho người chưa đủ 14 tuổi
A. Thông tin người đại diện hợp pháp:
1. Họ, chữ đệm và tên(2)…………………………..………………………………………………………………….
2. Sinh ngày............tháng............năm....................3. Giới tính: Nam Nữ
4. Số định danh cá nhân
5. Nơi thường trú .........................................................................................................................................................
6. Nơi tạm trú...............................................................................................................................................................
7. Nơi ở hiện tại……………………………………………………………………………..………………………..
8. Số điện thoại ….………………………...................................................................................................................
9. Quan hệ với người chưa đủ 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu:…...................................................................................
10. Số tài khoản hoàn lệ phí (nếu có):…………………………………………...…..……………………………….
Tên chủ tài khoản:……………………………………..Tên ngân hàng…………………………………...……...
B. Thông tin về người chưa đủ 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu:
1. Họ………………………Chữ đệm và tên……………………..........................(2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
3. Sinh ngày...............tháng................năm................... Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (3) ...............................................
(2)
4. Số định danh cá nhân
5. Dân tộc..............................6. Tôn giáo. …………………….…………………………………………………….
7. Nơi thường trú .........................................................................................................................................................
8. Nơi tạm trú...............................................................................................................................................................
9. Nơi ở hiện tại……………………………………………………………………………………………………..
10. Cha: họ và tên ............................................................................................sinh ngày .........../............/..................
Mẹ: họ và tên ......................................................... ...................................sinh ngày.........../............/...................
11. Hộ chiếu phổ thông lần gần nhất (nếu có) số.............................................cấp ngày........../.........../...................
12. Nội dung đề nghị(4) ................................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật./.
……….., ngày…..tháng…..năm………
Người đại diện hợp pháp
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên)
Ảnh (1)
Chú thích:
(1) Ảnh của người dưới 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu, chụp không quá 06 tháng, cỡ 4cm x 6cm, phông
ảnh nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, trang phục lịch sự.
(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.
(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.
(4) Ghi cụ thể: cấp hộ chiếu lần đầu hoặc cấp lại hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do).
Mẫu số TK02
Ban hành kèm theo Thông tư số 69/2026/TT-BCA
ngày 22 tháng 5 năm 2026 của Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
Ảnh (1)
Đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở nước ngoài
dành cho người từ 14 tuổi trở lên
1. Họ……..……………..…..Chữ đệm và tên........................ .......................................(2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
3. Sinh ngày...............tháng...............năm…............... Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (3) ................................................
4. Số định danh cá nhân (nếu có)
(2)
5. Dân tộc....................6. Tôn giáo.........................7. Số điện thoại(4)..........................................................................
8. Địa chỉ cư trú ở nước ngoài. ………………………………………………............................................................
......................................................................................................................................................................................
9. Địa chỉ đăng ký thường trú ở trong nước trước khi xuất cảnh
………………………………………………………………………………………………………………………..
.....................................................................................................................................................................................
10. Nghề nghiệp ........................................11. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có)..........................................................
......................................................................................................................................................................................
12. Cha: họ và tên ............................................................................................sinh ngày .........../............/...................
Mẹ: họ và tên .............................................................................................sinh ngày.........../............/....................
Vợ /chồng: họ và tên..................................................................................sinh ngày.........../............/....................
13. Họ tên, địa chỉ, số điện thoại của thân nhân ở Việt Nam (nếu có)……………………….....................................
......................................................................................................................................................................................
14. Xuất cảnh Việt Nam ngày…..../….../…….. qua cửa khẩu……………………………………………………….
15. Hộ chiếu phổ thông cấp lần gần nhất (nếu có): Số................................cấp ngày....../......./………………….......
16. Nội dung đề nghị(5) ................................................................................................................................................
Cấp hộ chiếu có gắn chíp điện tử
Cấp hộ chiếu không gắn chíp điện tử
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật.
Làm tại.......................ngày...... tháng..... năm.......................
Người đề nghị(6)
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên)
Ảnh (1)
Chú thích:
(1) Ảnh chụp không quá 06 tháng, cỡ 4cm x 6cm, phông ảnh nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần,
rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, trang phục lịch sự.
(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.
(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.
(4) Ghi số điện thoại liên lạc ở nước ngoài (nếu có).
(5) Ghi cụ thể: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu hoặc cấp lại hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do).
Trường hợp đề nghị cấp hộ chiếu có (hoặc không) gắn chíp điện tử thì đánh dấu (X) vào ô tương ứng.
(6) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi thì
người đại diện hợp pháp khai và ký thay, ghi rõ tư cách người đại diện hợp pháp.
Mẫu TK02a
Ban hành kèm theo Thông tư số 69/2026/TT-BCA
ngày 22 tháng 5 năm 2026
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
(TỜ KHAI
Ảnh (1)
Đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở nước ngoài
dành cho người chưa đủ 14 tuổi
A. Thông tin người đại diện hợp pháp:
1. Họ, chữ đệm và tên(2)……………………………..………………………………………………………….…….
2. Sinh ngày...................tháng....................năm.........................3. Giới tính: Nam Nữ
4. Số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu (nếu có)
5. Địa chỉ cư trú ở nước ngoài………………………….......……………………………………………….……….
.....................................................................................................................................................................................
6. Số điện thoại ….……………………….................................................................................................................
7. Quan hệ với người chưa đủ 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu:….................................................................................
B. Thông tin về người chưa đủ 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu:
1. Họ………………………Chữ đệm và tên……………………..........................(2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
3. Sinh ngày...............tháng................năm................... Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (3)...............................................
(2)
4. Số định danh cá nhân (nếu có)
5. Dân tộc..............................6. Tôn giáo. ……………………………………………………………………….…
7. Địa chỉ cư trú ở nước ngoài ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
8. Địa chỉ đăng ký thường trú tại Việt Nam (nếu có) ………….……………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………………………………………
9. Cha: họ và tên ............................................................................................sinh ngày .........../............/..................
Mẹ: họ và tên ......................................................... ...................................sinh ngày.........../............/.................
10. Hộ chiếu phổ thông cấp lần gần nhất (nếu có): Số................................cấp ngày....../......./….............................
11. Nội dung đề nghị(4) ...............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật.
………, ngày...... tháng..... năm........
Người đại diện hợp pháp
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên)
Ảnh (1)
Chú thích:
(1) Ảnh của người dưới 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu, mới chụp không quá 06 tháng, phông ảnh nền trắng,
cỡ 4cm x 6cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, trang phục lịch sự.
(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.
(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.
(4) Ghi cụ thể: cấp hộ chiếu lần đầu hoặc cấp lại hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do).
Mẫu TK03
Ban hành kèm theo Thông tư số 69/2026/TT-BCA
ngày 22 tháng 5 năm 2026
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
Đề nghị xác nhận nhân thân
của công dân Việt Nam ở nước ngoài
đề nghị cấp lại hộ chiếu do bị mất
Ảnh (1)
A. Thông tin người đề nghị:
1. Họ…………..………… Chữ đệm và tên………………..……………………(2) 2. Giới tính: Nam Nữ
3. Sinh ngày............tháng............năm............4. Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (3)..........................................................
5. Số định danh cá nhân
6. Địa chỉ cư trú ………………………………………………………………………………………………..…..
...................................................................................................................................................................................
7. Số điện thoại ….………………………................................................................................................................
B. Thông tin về thân nhân ở nước ngoài đề nghị cấp lại hộ chiếu
1. Họ………….…………Chữ đệm và tên.............................................................. (2) 2. Giới tính: Nam Nữ
3. Sinh ngày............tháng............năm............4. Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (3)..........................................................
5. Số định danh cá nhân
6. Địa chỉ thường trú ở trong nước trước khi xuất cảnh: ………………………………………………………….
....................................................................................................................................................................................
7. Địa chỉ ở nước ngoài……………..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
8. Xuất cảnh Việt Nam ngày............/…........../…........... qua cửa khẩu …………………………......................
bằng hộ chiếu số ……………………. ……… cấp ngày …….…./……...…/………..….......................................
9. Dự kiến về Việt Nam ngày ..………/…...…./.................
10. Giấy tờ chứng minh quan hệ với thân nhân ở nước ngoài bị mất hộ chiếu(4):……......…….…………………..
11. Nội dung đề nghị: Cục Quản lý xuất nhập cảnh, Bộ Công an xác nhận ảnh và thông tin nhân thân để thân nhân
tôi được cấp hộ chiếu phổ thông tại……………….………………………………………………….…………(5)
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật.
Làm tại...........................ngày...... tháng..... năm..............
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên)
Ghi chú:
(1) Ảnh mới chụp của công dân Việt Nam ở nước ngoài đề nghị cấp hộ chiếu, cỡ 4cm x 6cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai
tai, không đeo kính, trang phục lịch sự, phông ảnh nền trắng. Dán 01 ảnh vào khung phía trên, kèm theo 01 ảnh để rời.
(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.
(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.
(4) Nếu cơ quan giải quyết thủ tục hành chính khai thác được thông tin trong cơ sở dữ liệu thì không yêu cầu người nộp hồ sơ cung cấp
giấy tờ này.
(5) Ghi tên cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài nơi cấp hộ chiếu.
Mẫu TK04
Ban hành kèm theo Thông tư số 69/2026/TT-BCA
ngày 22 tháng 5 năm 2026 của Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
Đề nghị khôi phục giá trị sử dụng hộ chiếu phổ thông
1. Họ………….…Chữ đệm và tên........................................(1) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
3. Sinh ngày……. tháng….... năm………..Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (2)………..…............
4. Số định danh cá nhân
5. Nơi thường trú…..………..................................................................................................
6. Nơi ở hiện tại…………......................................................................................................
6. Số điện thoại: …………………………………………………………………………….
7. Thông tin về hộ chiếu đề nghị khôi phục:
Số hộ chiếu:.............................…… ngày cấp…….../…........./….................................
Ngày hết hạn:….../……/……...Cơ quan cấp hộ chiếu...................................................
8. Thông tin thị thực do nước ngoài cấp:
Số thị thực:…………. Quốc gia cấp………..Thời hạn:………….
9. Lý do đề nghị khôi phục hộ chiếu(3)
……….....................................................................................................................................
……….....................................................................................................................................
……….....................................................................................................................................
……….....................................................................................................................................
……….....................................................................................................................................
……….....................................................................................................................................
……….....................................................................................................................................
……….....................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật./.
Làm tại…………, ngày……tháng……năm….……..
Người đề nghị (4)
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên)
Ghi chú:
(1) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.
(2) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.
(3) Ghi rõ lý do, thời gian, địa điểm, hoàn cảnh bị mất và tìm lại được hộ chiếu.
(4) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi, người chưa đủ 14 tuổi
thì người đại diện hợp pháp khai, ký thay, ghi rõ tư cách người đại diện hợp pháp.
Mẫu TK05
Ban hành kèm theo Thông tư số 69/2026/TT-BCA
ngày 22 tháng 5 năm 2026 của Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU PHỔ THÔNG
Kính gửi(1):………………………………………..
1. Họ……….……Chữ đệm và tên…...….........................(2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
3. Sinh ngày…….. tháng…….. năm………..;Nơi sinh (tỉnh, thành phố)(3) ………….…
4. Số định danh cá nhân
5. Nơi cư trú hiện tại……….............................................................................................
…………………………………………………………………………………….……..
6. Số điện thoại:.................................................................................................................
7. Thông tin về hộ chiếu bị mất(4):
Số hộ chiếu:...............................ngày cấp…….../…........./…...................................
Cơ quan cấp:..............................................................................................................
8. Hộ chiếu trên đã bị mất vào hồi:.........giờ…......phút, ngày.........../.........../..................
9. Hoàn cảnh và lý do cụ thể bị mất hộ chiếu:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật.
Làm tại…….….ngày.……tháng……năm……
Người trình báo(5)
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên)
Ghi chú:
(1) Cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh hoặc Công an cấp xã hoặc cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài nơi thuận lợi hoặc
đơn vị kiểm soát xuất nhập cảnh tại cửa khẩu.
(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.
(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.
(4) Trường hợp nhớ chính xác thông tin về hộ chiếu bị mất thì ghi, nếu không nhớ chính xác thì ghi không nhớ.
(5) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi, người chưa đủ 14 tuổi thì
người đại diện hợp pháp khai và ký thay, ghi rõ tư cách người đại diện hợp pháp.
Mẫu TK06
Ban hành kèm theo Thông tư số 69/2026/TT-BCA
ngày 22 tháng 5 năm 2026 của Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN TRÌNH BÀY VỀ VIỆC CHƯA ĐẾN NHẬN HỘ CHIẾU
Kính gửi(1):………………………………………..
1. Họ……….……Chữ đệm và tên…...….........................(2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
3. Sinh ngày…….. tháng…….. năm……….. Nơi sinh(3)(tỉnh, thành phố).….................…
4. Số định danh cá nhân
5. Nơi cư trú hiện tại………..................................................................................................
……………………………………………………………………………………………...
6. Số điện thoại:.....................................................................................................................
7. Nội dung trình bày(4):
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật.
Làm tại…….….ngày.……tháng……năm……
Người làm đơn (5)
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên)
Ghi chú:
(1) Cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh nơi công dân đã nộp hồ sơ cấp hộ chiếu hoặc cơ quan chức năng đang giữ hộ chiếu của
công dân.
(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.
(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.
(4) Nội dung trình bày ghi rõ: đã nộp hồ sơ đề nghị cấp hộ chiếu và được thông báo nhận kết quả, hoặc đã được cơ quan chức
năng thông báo đến nhận lại hộ chiếu nhưng vì lý do nào đó (ghi rõ) chưa đến nhận hộ chiếu.
(5) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi thì người đại diện hợp pháp
khai, ký thay, ghi rõ tư cách người đại diện hợp pháp.
Mẫu VB01
Ban hành kèm theo Thông tư số 69/2026/TT-BCA
ngày 22 tháng 5 năm 2026 của Bộ Công an
…………… (1) …………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: …………./……………
…………, ngày …… tháng…… năm ……
THÔNG BÁO
Về việc chuyển đơn trình báo mất hộ chiếu phổ thông
Kính gửi: Cục Quản lý xuất nhập cảnh, Bộ Công an
Ngày ..……./……..../……….., ……… (1) .……….. tiếp nhận đơn trình báo mất hộ
chiếu của người có nhân thân như sau:
Họ……………………… Chữ đệm và tên(2):………………………………….. Giới
tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày:…/…./………..Nơi sinh (tỉnh,thành phố) (3):…………….…..………...
Số định danh cá nhân:………….………….........................................................
Số hộ chiếu phổ thông bị mất: .............................................................................
…….………(1)……………... chuyển đơn trình báo mất hộ chiếu để quý Cục xử lý
theo quy định (kèm theo)./.
Nơi nhận:
- Như trên;
- Người gửi đơn;
- Lưu:…….
CƠ QUAN TIẾP NHẬN
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ, chữ đệm và tên,
đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Cơ quan tiếp nhận đơn trình báo mất hộ chiếu.
(2) Cơ quan tiếp nhận ghi rõ họ, chữ đệm và tên của người có đơn trình báo mất hộ chiếu.
(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.
