Điều 19. Tổ chức thực hiện
Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này./.
Nơi nhận: - Ban Bí thư Trung ương Đảng; - Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng; - Văn phòng Tổng Bí thư; - Văn phòng Chủ tịch nước; - Hội đồng Dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội; - Văn phòng Quốc hội; - Tòa án nhân dân tối cao; - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao; - Kiểm toán Nhà nước; - Ủy ban Giám sát tài chính Quốc gia; - Ngân hàng Chính sách xã hội; - Ngân hàng Phát triển Việt Nam; - Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam; - Cơ quan Trung ương của các đoàn thể; - VPCP: BTCN, các PCN, Trợ lý TTg, TGĐ Cổng TTĐT, các Vụ, Cục, đơn vị trực thuộc, Công báo; - Lưu: VT, KGVX (3b). | TM. CHÍNH PHỦ THỦ TƯỚNG Nguyễn Xuân Phúc
PHỤ LỤC
(Kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ)
| Mẫu số 01 | Đơn đề nghị cấp mới Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính |
|||
| Mẫu số 02 | Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính |
| Mẫu số 03 | Đơn đề nghị điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính |
| Mẫu số 04 | Bản kê khai nhân sự xét nghiệm HIV của cơ sở xét nghiệm |
| Mẫu số 05 | Bản kê khai trang thiết bị xét nghiệm HIV của cơ sở xét nghiệm |
| Mẫu số 06 | Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính |
| Mẫu số 07 | Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính |
Mẫu số 01
…… 1 …… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /… 2 … | …… 3 ……, ngày ….. tháng ….. năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính
Kính gửi: ………………..4………………..
Tên cơ quan đề nghị: …………………………………………………………………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………….
Điện thoại: ………………………………………………………………………………………
Email (nếu có): …………………………………………………………………………………
Sau khi nghiên cứu Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định về điều kiện thực hiện xét nghiệm HIV, chúng tôi đề nghị cơ quan xem xét, thực hiện thủ tục cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính với kỹ thuật xét nghiệm ………………5……………… Chúng tôi xin gửi kèm theo văn bản này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bảng kê khai nhân sự thực hiện xét nghiệm HIV | □
2. Danh mục trang thiết bị thực hiện xét nghiệm HIV | □
3. Sơ đồ mặt bằng nơi làm xét nghiệm HIV | □
4. Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hiện xét nghiệm HIV | □
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ và tên)
______________________
1 Tên tổ chức đề nghị.
2 Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.
3 Địa danh.
4 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
5 Liệt kê các kỹ thuật xét nghiệm HIV được áp dụng tại cơ sở.
Mẫu số 02
…… 1 …… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /… 2 … | …… 3 ……, ngày ….. tháng ….. năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính
Kính gửi: …………………..4…………………………….
Tên cơ sở xét nghiệm HIV: …………………………………………………………………….
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………
Điện thoại: ……………………………………………………………………………………….
Email (nếu có): …………………………………………………………………………………..
Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính số: ……… Ngày cấp: …………………. Nơi cấp ………………………………………………….
Đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do ……….. 5 ……………………………
Kính đề nghị cơ quan xem xét và cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính./.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ và tên)
______________________
1 Tên tổ chức đề nghị.
2 Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.
3 Địa danh.
4 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
5 Bị mất hoặc hư hỏng hoặc hết hiệu lực giấy chứng nhận đã được cấp theo TT số 15/2013/TT-BYT.
Mẫu số 03
…… 1 …… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /… 2 … | …… 3 ……, ngày ….. tháng ….. năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính
Kính gửi: …………………..4…………………………….
Tên cơ sở xét nghiệm HIV: …………………………………………………………………….
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………
Điện thoại: …………………………… Email (nếu có): ……………………………………….
Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính số: ……………. Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp ……………………………………….
Đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do:……………. 5 …………………
Hồ sơ gửi kèm:
1. Bản sao hợp lệ chứng minh việc thay đổi tên, địa điểm của cơ sở | □
2. Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hiện xét nghiệm HIV | □
3. Văn bằng, chứng chỉ chứng nhận chuyên môn của người phụ trách chuyên môn | □
Kính đề nghị cơ quan xem xét và điều chỉnh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ và tên)
______________________
1 Tên tổ chức đề nghị.
2 Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.
3 Địa danh.
4 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
5 Liệt kê lý do đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận.
Mẫu số 04
…… 1 …… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /… 2 … | …… 3 ……, ngày ….. tháng ….. năm 20…
BẢN KÊ KHAI NHÂN SỰ XÉT NGHIỆM HIV CỦA CƠ SỞ XÉT NGHIỆM
| TT | Họ và tên | Trình độ chuyên môn | Bằng cấp và chứng chỉ được đào tạo về xét nghiệm HIV | Số tháng kinh nghiệm về thực hiện xét nghiệm HIV | Vị trí đảm nhiệm |
|||||||
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ và tên)
______________________
1 Tên tổ chức đề nghị.
2 Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.
3 Địa danh.
Mẫu số 05
…… 1 …… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /… 2 … | …… 3 ……, ngày ….. tháng ….. năm 20…
BẢN KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ XÉT NGHIỆM HIV CỦA CƠ SỞ XÉT NGHIỆM
| STT | Tên thiết bị | Ký hiệu thiết bị (MODEL) | Số lượng | Tình trạng sử dụng | Ghi chú |
|||||||
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| | | | | | |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ và tên)
______________________
1 Tên tổ chức đề nghị.
2 Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.
3 Địa danh.
Mẫu số 06
…… 1 …… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /PTN-… 2 … | …… 3 ……, ngày ….. tháng ….. năm 20…
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính
Họ và tên: ………………………………………………………………………………………
Chức vụ: ………………………………………………………………………………………..
Đơn vị công tác: ……………………………………………………………………………….
Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ...4…………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của …5… bao gồm:
1. …………………………………6………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………………….
Nơi nhận: - Đơn vị nộp hồ sơ; - Lưu: Cơ quan tiếp nhận. | NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
| Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: | ngày tháng năm ngày tháng năm | Ký nhận Ký nhận |
||||
______________________
1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
3 Địa danh.
4 Ghi rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh).
5 Tên tổ chức đề nghị.
6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.
Mẫu số 07
| …… 1 …… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: …/GCN-… 2 … …… 3 ……, ngày ….. tháng ….. năm 20… GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN XÉT NGHIỆM KHẲNG ĐỊNH CÁC TRƯỜNG HỢP HIV DƯƠNG TÍNH ...................................... Căn cứ Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định điều kiện thực hiện xét nghiệm HIV; …………….(1)………… chứng nhận: Tên cơ sở xét nghiệm HIV: ……………………….. 4 ……………………………………………… Tên người phụ trách chuyên môn: ………………………………………………………………… Địa điểm cơ sở xét nghiệm HIV: ………………….. 5 ……………………………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn: Được phép xét nghiệm khẳng định các kết quả xét nghiệm HIV dương tính bằng kỹ thuật ………………………………………. 6 …………………………………... Hiệu lực Giấy chứng nhận đủ điều kiện: Không thời hạn. Nơi nhận: - …………..7……………; - Lưu: VT, Đơn vị soạn thảo văn bản. CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) | …… 1 …… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | Số: …/GCN-… 2 … | …… 3 ……, ngày ….. tháng ….. năm 20… | Nơi nhận: - …………..7……………; - Lưu: VT, Đơn vị soạn thảo văn bản. | CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) |
||||||||
| …… 1 …… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | | | | | |
| Số: …/GCN-… 2 … | …… 3 ……, ngày ….. tháng ….. năm 20… | | | | | |
| Nơi nhận: - …………..7……………; - Lưu: VT, Đơn vị soạn thảo văn bản. | CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) | | | | | |
______________________
1 Ghi tên cơ quan chủ quản (nếu có) và tên cơ quan tổ chức cấp giấy chứng nhận.
2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện.
3 Địa danh.
4 Ghi bằng chữ in hoa, cỡ chữ 14.
5 Địa chỉ của cơ sở xét nghiệm.
6 Ghi rõ kỹ thuật thực hiện xét nghiệm khẳng định HIV.
7 Bộ Y tế, Tổ chức đề nghị, cổng thông tin điện tử của cơ quan.