Điều 34. Trách nhiệm thi hành
Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này./.
Nơi nhận: - Ban Bí thư Trung ương Đảng; - Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính ph ủ ; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP; - HĐND, UBND các tỉnh, TP trực thuộc TW; - Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng; - Văn phòng Tổng Bí thư; - V ă n phòng Chủ tịch nước; - Hội đồng Dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội; - Văn phòng Quốc hội; - Tòa án nhân dân tối cao; - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao; - Kiểm toán Nhà nước; - Ủy ban Giám sát tài chính Quốc gia; - Ngân hàng Chính sách xã hội; - Ngân hàng Phát triển Việt Nam; - U BTW Mặt trận Tổ quốc Việt Nam; - Cơ quan Trung ương của các đoàn thể; - VPCP: BTCN, các PCN, Trợ lý TTg, Tổng GĐ Cổng TTĐT, các Vụ, Cục, đ ơn vị trực thuộc, Công báo; - Lưu: Văn thư, KGVX (3b). | TM. CHÍNH PHỦ THỦ TƯỚNG Nguyễn Xuân Phúc
PHỤ LỤC
(Kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ
| Mẫu số 01 | Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế |
|||
| Mẫu số 02 | Giấy tiếp nhận điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện |
| Mẫu số 03 | Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế |
| Mẫu số 04 | Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế |
| Mẫu số 05 | Đơn đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế |
| Mẫu số 06 | Danh sách nhân sự làm việc tại cơ sở điều trị |
| Mẫu số 07 | Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị |
| Mẫu số 08 | Ph i ếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiệ n điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện |
Mẫu số 01
| Ảnh 4cm x 6 cm | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
|||
ĐƠN ĐĂNG KÝ
Tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính gửi: ……………………1………………
Tên tôi là:…………………………………………………… Giới tính:............................................
Sinh ngày:………………………………, tại .............................................................................
Nơi đăng ký thường trú/nơi ở hiện tại:………………… 2 ........................................................
..........................................................................................................................................
Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe……, cấp ngày: …/…/…
tại......................................................................................................................................
Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm túc tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị.
Trân trọng cảm ơn./.
Đại diện của người làm đ ơ n Tôi tên là ……… 3 ……… số CMND/hộ chiếu/ hộ khẩu/giấy phép lái xe, cấp ngày....tháng … năm …… tại …… 4 ……. là người đại diện theo pháp luật của …… 5 …… đồng ý cho …… 6 …… tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc thay thế tại ………… 7 ………… (Ký và ghi rõ họ tên) | …… 8 …… , ngày.... tháng …… năm 20 …… Người làm đơn (K ý và ghi rõ họ tên)
____________
1 Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý
2 Ghi rõ nơi đăng ký thường trú hoặc nơi ở hiện tại của người làm đơn
3 Ghi rõ họ, tên của người đại diện theo pháp luật của người làm đơn từ đủ 6 tuổi trở lên đến chưa đủ 15 tuổi
4 Ghi rõ địa đanh nơi cấp số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe
5 Ghi rõ họ, tên của người đăng ký tham gia điều trị
6 Như mục 5
7 Như mục 1
8 Địa danh
Mẫu số 02
| CỘNG H Ò A XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …… 1 …… ngày …… tháng …… năm 20..... GIẤY TIẾP NHẬN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN Cơ sở:…………………………………… 2 …………………………… Địa chỉ:………………………………….. 3 …………………………… Quyết định tiếp nhận điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện cho: H ọ và tên: ……………………………..... 4 …………………………… Ngày sinh: ………………………………. 5 …………………………… Đ ị a chỉ: ………………………………….. 6 …………………………… Ngày bắt đầu điều t rị:…………………. 7 …………………………… Người phụ trách chuyên môn (K ý , ghi rõ họ, tên) THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đ ó ng d ấ u) (Liên 1: Cơ sở điều tr ị , cơ sở quản lý lưu hồ sơ điều trị) | Người phụ trách chuyên môn (K ý , ghi rõ họ, tên) | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đ ó ng d ấ u) | CỘNG H Ò A XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …… 1 …… ngày …… tháng …… năm 20..... GIẤY TIẾP NHẬN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN Cơ sở:…………………………………… 2 ………………………… Địa chỉ:………………………………….. 3 …………………………. Quyết định tiếp nhận điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện cho: H ọ và tên: ……………………………..... 4 …………………………. Ngày sinh: ………………………………. 5 …………………………. Đ ị a chỉ: ………………………………….. 6 …………………………. Ngày bắt đầu điều t rị:…………………. 7 ………………………….. Người phụ trách chuyên môn (K ý , ghi rõ họ, tên) THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đ ó ng d ấ u) (Liên 2: Người bệnh lưu) | Người phụ trách chuyên môn (K ý , ghi rõ họ, tên) | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đ ó ng d ấ u) |
|||||||
| Người phụ trách chuyên môn (K ý , ghi rõ họ, tên) | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đ ó ng d ấ u) | | | | |
| Người phụ trách chuyên môn (K ý , ghi rõ họ, tên) | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đ ó ng d ấ u) | | | | |
_______________
1 Địa danh
2 Ghi rõ tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý
3 Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý
4 Ghi rõ họ và tên của người bệnh theo thông tin trong hồ sơ đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, trong hồ sơ của đối tượng quản lý
5 Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh của người bệnh theo thông tin trong trong hồ sơ đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, trong hồ sơ của đối tượng quản lý
6 Ghi rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của người bệnh theo thông tin trong hồ sơ đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, trong hồ sơ của đối tượng quản lý
7 Ghi rõ ngày, tháng, năm sẽ khởi liều điều trị cho người bệnh
Mẫu số 03
| Ảnh 4cm x 6 cm | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
|||
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính gửi: …………………………1………………………..
1. Họ và tên: .....................................................................................................................
2. Ngày sinh: ....................................................................................................................
3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe.................. , cấp ngày: ………/………/………
tại: ...................................................................................................................................
4. Tên cơ sở điều trị chuyển đến: ………………………………2...............................................
5. Thời gian chuyển: ……………………………………………..3................................................
6. Địa chỉ của cơ sở điều trị chuyển đến: ……………………..4...............................................
.........................................................................................................................................
Tôi làm đơn này đề nghị cơ sở điều trị giới thiệu và làm các thủ tục cần thiết để giúp tôi được tiếp tục điều trị tại cơ sở điều trị có tên và địa chỉ trên đây.
Trân trọng cảm ơn./.
…… 5 …… , ngày.... tháng… . năm 20..... Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên)
_______________
1 Tên của cơ sở điều trị nơi người bệnh đang điều trị
2 Tên của cơ sở điều trị nơi người bệnh muốn chuyển đến
3 Ghi rõ thời gian chuyển tiếp điều trị tại cơ sở điều trị nơi đến
4 Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến
5 Địa danh
Mẫu số 04
……… 1 ……… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /PC | …… 2 …… , ngày … tháng … năm 20...…
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN
Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính gửi: ………………………3………………………
Tên cơ sở giới thiệu: …………………………………1...............................................................
Địa chỉ: …………………………………………………4...............................................................
Điện thoại:……………………………… Email (nếu có): ...........................................................
Giới thiệu cho:
1. Họ và tên:………………………………………..5...................................................................
2. Ngày sinh: ………………………………………6....................................................................
3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe.......................... , cấp ngày: ……/……/………
tại:.....................................................................................................................................
4. Địa chỉ: …………………………………………..7...................................................................
5. Thông tin về tình hình điều trị của người bệnh:
- Ngày bắt đầu điều trị: ……/……/…………………. Ngày kết thúc:……/……/...........................
- Liều điều trị hiện tại: …………mg/ngày.
6. ……………………………………………………8 ...................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
_______________
1 Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị
2 Địa danh
3 Tên cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến
4 Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị
5 Ghi rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
6 Ghi rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
7 Ghi rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của của người bệnh trong hồ sơ đăng ký điều trị, trong hồ sơ quản lý
8 Tóm tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục điều trị cho người bệnh (nếu có)
Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……… 1………, ngày…… tháng…… năm 20……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính gửi: Sở Y tế ……2……
Tên: …………………………………………………3…………………………………………………
Địa điểm: ……………………4…………………………; Điện thoại/fax: …………………………..
Căn cứ Nghị định số ..../2016/NĐ-CP ngày .... tháng .... năm 2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, chúng tôi đề nghị Sở Y tế công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với cơ sở ……….. 3 ………
Chúng tôi xin gửi kèm theo Đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
| 1 | Bản sao quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc bản sao giấy chứng nhận đầu tư hoặc bản sao giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc tài liệu tương đương khác | □ |
||||
| 2 | Danh sách nhân sự của cơ sở điều trị kèm theo bản sao văn b ằ ng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị | □ |
| 3 | Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị | □ |
| 4 | Sơ đồ mặt b ằ ng của cơ sở điều trị | □ |
Cơ sở công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện xin cam kết:
1. Đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy tờ nộp trong hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện này và xác nhận là đây là các giấy tờ hợp pháp, nội dung là đúng sự thật. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.
2. Đáp ứng đủ yêu cầu, điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự thực hiện việc điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo quy định.
3. Thông báo cho Sở Y tế …..2….. khi có bất cứ thay đổi nào đối với hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
_______________
1 Địa danh
2 Tên Sở Y tế tỉnh
3 Ghi rõ tên của cơ sở đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
4 Ghi rõ địa chỉ cụ thể của cơ sở đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
Mẫu số 06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.........1........., ngày…… tháng…… năm 20……
DANH SÁCH NHÂN SỰ LÀM VIỆC TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ
| TT | Họ và tên | Vị trí việc làm | Chế độ làm việc (2) | Các giấy t ờ kèm theo | Ghi chú |
|||||||
| 1. | …………… | Bác sỹ phụ trách chuyên môn kỹ thuật | | 1. Bản sao bằng tốt nghiệp bác sỹ. 2. Bản sao chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. | |
| 2. | …………… | Nhân viên hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh | | Bản sao bằng tốt nghiệp từ trung cấp chuyên ngành y trở lên. | |
| 3. | …………… | Nhân viên tư vấn | | Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y hoặc trung cấp dược hoặc trung cấp xã hội trở lên. | |
| 4. | …………… | Nhân viên cấp phát thuốc | | Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên. | |
| 5. | …………… | Nhân viên bảo quản thuốc | | Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp d ược trở lên. | |
| 6. | …………… | Nhân viên xét nghiệm | | Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y, dược, sinh học, hóa học tr ở lên. | |
| 7. | …………… | Nhân viên hành chính | | Bản sao b ằ ng tốt nghiệp trung cấp trở lên. | |
| 8. | …………… | Nhân viên bảo vệ | | B ả n sao bằng tốt nghiệp trung học cơ sở trở lên. | |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
_______________
1 Địa danh
2 Ghi rõ làm việc toàn thời gian hay kiêm nhiệm
Mẫu số 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………1………, ngày…… tháng…… năm 20……
BẢN KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ
| STT | Tên thiết bị | Ký hiệu thiết bị (MODEL) | Công ty sản xuất | Nước sản xuất | Năm sản xuất | S ố lượng | Tình trạng sử dụng | Ghi chú |
||||||||||
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng d ấ u)
_________________
1 Địa danh
Mẫu số 08
SỞ Y TẾ…… 1 …… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /PTN-... 2 ... | …….. 3 ……, ngày …… tháng …… năm 20……
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
Họ và tên: ……………………………………..4.........................................................................
Chức vụ: ...........................................................................................................................
Đơn vị công tác: ………………………………5........................................................................
Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện của ………6………, bao gồm:
| 1 | Bản sao quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc bản sao giấy chứng nhận đầu tư hoặc bản sao giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc tài liệu tương đương khác | □ |
||||
| 2 | Danh sách nhân sự của cơ sở điều trị kèm theo bản sao văn bằng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị | □ |
| 3 | Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị | □ |
| 4 | Sơ đồ mặt bằng của cơ sở điều trị | □ |
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
| Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: | ngày | Tháng | năm | Ký nhận |
||||||
| Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: | ngày | Tháng | năm | Ký nhận |
| Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: | ngày | Tháng | năm | Ký nhận |
_______________
1 Tên Sở Y tế tỉnh
2 Chữ viết tắt tên Sở Y tế tỉnh
3 Địa danh
4 Ghi rõ họ và tên của cán bộ tiếp nhận hồ sơ công bố của cơ sở điều trị
5 Ghi rõ tên Phòng/đơn vị nơi cán bộ tiếp nhận hồ sơ công bố của cơ sở đang công tác
6 Ghi rõ tên của cơ sở đề nghị Sở Y tế công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện