Điều 5. Hiệu lực thi hành
1. Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 10 tháng 05 năm 2016.
2. Thông tư số 22/2014/TT-BLĐTBXH ngày 29/8/2014 hướng dẫn quy trình xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2014 - 2015 hết hiệu lực thi hành kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành.
3. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội để nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung cho phù hợp./.
Nơi nhận: - Ban Bí thư Trung ương Đảng; - Thủ tướng, các Phó Th ủ tướng Chính phủ; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính p hủ ; - HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng; - Văn phòng Tổng Bí thư; - Văn phòng Chủ tịch nước; - Văn phòng Quốc hội; - Hội đồng dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội; - Tòa án nhân dân tối cao; - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao; - Kiểm toán Nhà nước; - Bảo hiểm xã hội Việt Nam; - Cơ quan Trung ương của các đoàn th ể ; - Cục Kiểm tra văn bản QPPL - Bộ Tư pháp; - Công báo, Cổng TTĐT Chính phủ, C ổng TTĐT Bộ LĐTBXH; - Bộ LĐTBXH: Bộ trưởng, các Thứ trưởng, các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ; - Sở LĐTBXH các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - L ưu : VT, VPQGGN, BTXH. | K T . BỘ TRƯỞNG T H Ứ TRƯỞNG Nguyễn Trọng Đàm
PHỤ LỤC
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 02/2016/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 3 năm 2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
| STT | Nội dung |
|||
| 1 | Mẫu số 1: Giấy đề nghị xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức s ố ng trung bình |
| 2 | Mẫu số 2: Phiếu khảo sát xác định hộ gia đình có mức sống trung bình |
| 3 | Mẫu số 3: Bảng Điểm tính thu nhập hộ gia đình |
| 4 | Mẫu số 4: Tổng hợp , cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn cấp xã được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hi ểm y t ế |
| 5 | Mẫu số 5: Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn cấp huyện được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế |
| 6 | Mẫu số 6: Tổng hợp , cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn cấp tỉnh được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế |
Mẫu số 1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH HỘ GIA ĐÌNH LÀM NÔNG NGHIỆP, LÂM NGHIỆP, NGƯ NGHIỆP VÀ DIÊM NGHIỆP CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn …………………..
Họ và tên: ……………………………………………………………………. Nam: □ , Nữ: □
Sinh ngày ……. tháng ……. năm ……. Dân tộc: ………………………………
Số CMND: …………………………… Nơi cấp: ……………………… Ngày cấp: …………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Nghề nghiệp (nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp):
Chỗ ở hiện tại (Thôn, ấp, xã; phường, thị trấn; quận, huyện, thị xã; tỉnh, thành phố):
………………………………………………………………………………………………………
Ước tính thu nhập bình quân của gia đình/tháng (ngàn đồng/tháng): ……………………………… Thông tin các thành viên của hộ:
| S ố TT | Họ và tên | Quan hệ với chủ hộ (Vợ, chồng, con...) |
||||
| 01 | | |
| 02 | | |
| 03 | | |
| … | | |
Gia đình tôi có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế, đề nghị Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) xét duyệt, công nhận gia đình tôi là hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế./.
Xác nhận của UBND cấp xã …………….. Xác nhận Ông (bà) có hộ khẩu …………….. thường t rú/tạm trú tại xã (phường, thị trấn): .................... thuộc diện hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế. TM. UBND xã (ph ườ ng, thị trấn) …………… (K ý tên và đóng dấu) | …………….., ngày tháng.... năm 20.... Ng ườ i đề nghị (Ký , ghi rõ họ và tên)
Mẫu số 2
PHIẾU KHẢO SÁT XÁC ĐỊNH HỘ GIA ĐÌNH CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH
| TỈNH/TP ……………………………… | | | XÃ (PHƯỜNG) ………………….. | |
||||||
| HUY Ệ N/QU Ậ N/TH Ị XÃ …………….. | | | THÔN (T Ổ ) ………………………. | |
| H Ọ VÀ TÊN CHỦ H Ộ : ……………................................................................... | | | Mã hộ | |
CHỈ TIÊU ƯỚC TÍNH THU NHẬP CỦA HỘ
| TT | ĐẶC TRƯNG HỘ | TRẢ LỜI (đánh dấu x) | MỨC ĐIỂM | ĐI Ể M |
||||||
| 1 | S ố nhân kh ẩ u trong hộ; khôn g tính Điểm với nhữ ng hộ ch ỉ gồm trẻ em dưới 15 tuổi, ngư ờ i tr ê n 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao độ ng | | | |
| | Hộ có 1 người | | | |
| | Hộ có 2 người | | | |
| | Hộ có 3 người | | | |
| | Hộ có 4 người | | | |
| | Hộ có 5 người | | | |
| | Hộ có 6 người | | | |
| 2 | Số trẻ em dưới 15 tuổi, người trên 60 tu ổ i, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động | | | |
| | Không có người nào | | | |
| | Chỉ có 1 người | | | |
| 3 | Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình | | | |
| | Có b ằ ng cao đ ẳ ng trở lên | | | |
| | Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp | | | |
| | Có bằng trung học phổ thông | | | |
| 4 | Hộ c ó ít nhất 1 người đang làm việc phi nông n g hiệp (làm việc từ 3 tháng tr ở lên trong 12 tháng qua) | | | |
| | Công chức, viên chức trong các cơ quan, doanh nghiệp nhà nước | | | |
| | Việc làm phi nông nghiệp khác | | | |
| 5 | Lương hưu | | | |
| | Có 1 người đang hưởng lương hưu | | | |
| | Có từ 2 người đang hưởng lương hưu trở lên | | | |
| 6 | Nhà ở | | | |
| | Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc | | | |
| | Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắ t/ thép/gỗ bền chắc | | | |
| 7 | Diện tích ở bình quân đầu người | | | |
| | Từ 8-<20 m 2 | | | |
| | Từ 20-<30 m 2 | | | |
| | Từ 30-<40 m 2 | | | |
| | >= 40 m 2 | | | |
| 8 | Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng c ả hộ | | | |
| | 25-49 KW | | | |
| | 50-99 KW | | | |
| | 100-149 KW | | | |
| | >= 150 KW | | | |
| 9 | Nước sinh hoạt | | | |
| | Nước máy, nước m ư a | | | |
| | Giếng khoan | | | |
| | Giếng đào được bảo vệ, khe/mó được bảo vệ, nước mưa | | | |
| 10 | Nhà v ệ sinh | | | |
| | Hố xí tự hoại hoặc bán tự hoại | | | |
| | Hố xí thấm dội nước, cải tiến có ống thông hơi, hai ngăn | | | |
| 11 | Tài sản chủ yếu | | | |
| | Ti vi màu | | | |
| | Dàn nghe nhạc các loại | | | |
| | Ô tô | | | |
| | Xe m áy , xe có động cơ | | | |
| | Tủ lạnh | | | |
| | Máy Điều hòa nhiệt độ | | | |
| | Máy giặt, sấy quần áo | | | |
| | Bình tắm nước nóng | | | |
| | Lò vi sóng, lò nướng | | | |
| | Tàu, ghe, thuyền có động cơ | | | |
| 12 | Đất đai | | | |
| 13 | Chăn nuôi | | | |
| 14 | Vùng | | | |
| | Đồng bằng sông Hồng (Không kể TP. Hà Nội, TP. Hải Phòng) | | | |
| | Bắc trung bộ và Duyên hải miền Trung (không kể TP. Đà Nẵng ) | | | |
| | Tây Nguyên | | | |
| | Đông Nam Bộ (Không kể TP.H ồ Chí Minh) | | | |
| | Đồng bằng sông Cửu Long (Không kể TP.Cần Thơ) | | | |
| | Các thành phố trực thuộc Trung ương (Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng , C ần Thơ) | | | |
| Tổng Điểm | | | | |
KẾT LUẬN:
- Hộ gia đình có mức sống trung bình khu vực nông thôn: Từ 150 Điểm đến 191 Điểm.
- Hộ gia đình có mức sống trung bình khu vực thành thị: Từ 175 Điểm đến 218 Điểm.
- Hộ gia đình có Điểm số cao hơn mức cận trên nhưng thấp dưới 110% Điểm cận trên (nông thôn từ trên 191 Điểm đến dưới 210 Điểm và thành thị từ trên 218 Điểm đến dưới 240 Điểm) thì cần có sự tham vấn của cán bộ cơ sở và của các hộ dân cư trong cùng địa bàn sinh sống làm căn cứ bổ sung khi phân loại, xác định.
Đại diện hộ gia đình (Ký, ghi rõ họ tên) | Ngày ….. tháng ….. năm ….. Cán bộ Điều tra (Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu số 3
BẢNG ĐIỂM TÍNH THU NHẬP HỘ GIA ĐÌNH
| STT | Chỉ tiêu | NT. Đ ồ ng bằng sông Hồng | NT. Trung du và miền núi phía Bắc | NT. B ắ c Trung Bộ và duyên hải miền Trung | NT. Tây Nguyên | NT. Đông Nam Bộ | NT. Đ ồ ng bằng sông Cửu Long | Thành Thị |
||||||||||
| 1 | S ố nhân kh ẩ u trong hộ gia đình; không tính Điểm với những hộ gia đình chỉ gồm trẻ em dưới 15 tu ổ i, người trên 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động | | | | | | | |
| | Hộ có 1 người | 75 | 75 | 70 | 75 | 70 | 65 | 80 |
| | Hộ có 2 người | 60 | 65 | 50 | 50 | 55 | 55 | 55 |
| | Hộ có 3 người | 40 | 50 | 40 | 40 | 45 | 45 | 40 |
| | Hộ có 4 người | 30 | 30 | 30 | 35 | 30 | 35 | 25 |
| | Hộ có 5 người | 20 | 20 | 15 | 15 | 20 | 30 | 20 |
| | Hộ có 6 người | 15 | 10 | 10 | 5 | 10 | 20 | 10 |
| | Hộ có trên 6 người | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 2 | S ố trẻ em dưới 15 tu ổ i, người trên 60 tu ổ i, người khuyết tậ t/ bệnh nặng không có khả năng lao động | | | | | | | |
| | Không có người nào | 15 | 10 | 15 | 20 | 20 | 20 | 15 |
| | Chỉ có 1 người | 5 | 5 | 10 | 15 | 5 | 15 | 5 |
| | Có từ 2 người trở lên | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 3 | B ằ ng cấp cao nh ấ t của thành viên hộ gia đình | | | | | | | |
| | Có bằng cao đẳng trở lên | 10 | 15 | 15 | 10 | 20 | 15 | 15 |
| | Có b ằ ng trung cấp ngh ề hoặc trung học chuyên nghiệp | 5 | 10 | 5 | 5 | 15 | 5 | 0 |
| | Có bằng trung học phổ thông | 0 | 0 | 0 | 5 | 10 | 5 | 0 |
| 4 | Hộ gia đình có ít nh ấ t 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua) | | | | | | | |
| | Công chức, viên chức trong các cơ quan, doanh nghiệp nhà nước | 25 | 45 | 25 | 30 | 25 | 20 | 10 |
| | Việc làm phi nông nghiệp khác | 20 | 25 | 20 | 15 | 5 | 10 | 5 |
| 5 | Lương hưu | | | | | | | |
| | C ó 1 người đang hưởng lương hưu | 20 | 30 | 25 | 25 | 15 | 25 | 5 |
| | Có từ 2 người đang hưởng lương hưu trở lên | 35 | 50 | 45 | 30 | 25 | 40 | 15 |
| 6 | Nhà ở | | | | | | | |
| | Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc | 0 | 5 | 20 | 10 | 0 | 0 | 10 |
| | Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc | 15 | 5 | 0 | 5 | 10 | 10 | 0 |
| 7 | Diện tích ở bình quân đ ầ u người | | | | | | | |
| | Từ 8-<20 m 2 | 0 | 0 | 0 | 15 | 10 | 15 | 10 |
| | Từ 20-<30 m 2 | 5 | 10 | 10 | 25 | 15 | 25 | 15 |
| | Từ 30-<40 m 2 | 5 | 15 | 15 | 35 | 15 | 30 | 15 |
| | >= 40 m 2 | 15 | 35 | 25 | 45 | 20 | 40 | 25 |
| 8 | Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ gia đình | | | | | | | |
| | 25-49 KW | 30 | 20 | 25 | 20 | 10 | 25 | 20 |
| | 50-99 KW | 40 | 35 | 45 | 30 | 20 | 30 | 30 |
| | 100-149 KW | 50 | 50 | 55 | 40 | 25 | 40 | 40 |
| | >= 150 KW | 55 | 50 | 70 | 55 | 25 | 45 | 45 |
| 9 | Nước sinh hoạt | | | | | | | |
| | Nước má y , nước mưa | 15 | 20 | 10 | 15 | 20 | 10 | 20 |
| | Gi ế ng khoan/ gi ế ng đào được bảo vệ | 10 | 15 | 5 | 10 | 15 | 5 | 15 |
| | Gi ế ng đào không được bảo vệ/ nước ao hồ/khe/mó được bảo vệ/nước mưa | 10 | 5 | 0 | 10 | 0 | 5 | 5 |
| 10 | Nhà vệ sinh | | | | | | | |
| | H ố xí tự hoại hoặc bán tự hoại | 15 | 15 | 15 | 20 | 20 | 15 | 20 |
| | H ố xí th ấ m dội nước, cải ti ế n có ống thông hơi, hai ngăn hoặc thô sơ | 5 | 10 | 10 | 10 | 15 | 10 | 5 |
| | Không có hố xí | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 11 | Tài sản ch ủ yếu | | | | | | | |
| | Ti vi màu | 10 | 15 | 5 | 10 | 20 | 15 | 15 |
| | Dàn nghe nhạc các loại | 10 | 0 | 10 | 0 | 5 | 10 | 10 |
| | Ô tô | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 |
| | Xe máy, xe có động cơ | 15 | 15 | 20 | 25 | 30 | 20 | 25 |
| | Tủ lạnh | 10 | 10 | 15 | 15 | 10 | 10 | 10 |
| | Máy Điều hòa nhiệt độ | 20 | 10 | 15 | 10 | 15 | 25 | 15 |
| | Máy giặt, s ấ y qu ầ n áo | 10 | 10 | 15 | 15 | 15 | 15 | 10 |
| | Bình t ắ m nước nóng | 10 | 15 | 10 | 10 | 15 | 15 | 5 |
| | Lò vi sóng, lò nướng | 15 | 10 | 15 | 25 | 15 | 15 | 15 |
| | Tàu, ghe, thuy ề n có động cơ | 0 | 0 | 25 | 0 | 0 | 10 | 15 |
| 12 | Đất đai | | | | | | | |
| | Diện tích ao, vườn li ề n k ề đất ở từ 300 m 2 trở lên | 5 | 5 | 5 | 5 | 15 | 5 | 0 |
| | Hộ gia đình quản lý/sử d ụng diện t í ch tr ồ ng cây hàng năm từ 5000m 2 trở lên | 5 | 10 | 5 | 5 | 5 | 15 | 0 |
| | Hộ gia đình quản lý/sử d ụng diện tích đất cây lâu năm từ 1000- <5000m 2 | 5 | 10 | 15 | 5 | 5 | 5 | 0 |
| | Hộ gia đình quản lý/sử d ụng diện tích đất cây lâu năm từ 5000m 2 trở lên | 10 | 20 | 20 | 15 | 15 | 10 | 0 |
| | Hộ gia đình quản lý /sử dụng diện tích mặt nước từ 5000 m 2 trở lên | 15 | 20 | 15 | 20 | 0 | 15 | 0 |
| 13 | Chăn nuôi | | | | | | | |
| | Hộ gia đình có 1 con trâu/ bò/ ngựa | 0 | 15 | 10 | 15 | 0 | 0 | 0 |
| | Hộ gia đình có từ 2 con trâu/ bò/ ngựa trở lên | 15 | 25 | 15 | 25 | 25 | 20 | 0 |
| | Hộ gia đình có từ 5 đ ế n 10 con lợn/dê/cừu | 0 | 5 | 10 | 0 | 0 | 10 | 0 |
| | Hộ gia đình có từ 11 con lợn/ dê/ cừu trở lên | 15 | 20 | 20 | 20 | 10 | 25 | 0 |
| | Hộ gia đình có từ 100 con gà/ vịt/ ngan/ ngỗng/ chim trở lên | 10 | 15 | 15 | 15 | 0 | 5 | 0 |
| | Hộ gia đình có nuôi tr ồ ng thủy sản | 5 | 5 | 5 | 0 | 0 | 5 | 0 |
| 14 | Vùng | | | | | | | |
| | Đ ồ ng b ằ ng sông H ồ ng (Không k ể TP. Hà N ộ i, TP. Hải Phòng) | | | | | | | 20 |
| | Bắc trung bộ và Duyên hải miền Trung (không kể TP. Đà Nẵng ) | | | | | | | 5 |
| | Tây Nguyên | | | | | | | 15 |
| | Đông Nam Bộ (Không k ể TP.H ồ Chí Minh) | | | | | | | 25 |
| | Đ ồ ng b ằ ng sông Cửu Long (Không kể TP.Cần Thơ) | | | | | | | 15 |
| | Các thành phố trực thuộc Trung ương (Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà N ẵ ng, C ần Thơ) | | | | | | | 30 |
Mẫu số 4
UBND HUYỆN, QUẬN.... UBND XÃ, PHƯ Ờ NG, THỊ TRẤN....
TỔNG HỢP, CẬP NHẬT DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH TRÊN ĐỊA BÀN CẤP XÃ ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
(Kèm theo Công văn/ Quyết định số …../ngày ….. tháng ….. năm 20 .... của …..)
| Số TT | Nội dung tổng hợp | Địa chỉ (thôn, ấ p) |
||||
| 1 | Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế đầu thời Điểm báo cáo: … … h ộ . | |
| 2 | Danh sách các hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế được xác nhận trong kỳ báo cáo: | |
| | - Hộ | |
| | - Hộ | |
| | ….. | |
| 3 | Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ bảo hiểm y t ế theo Luật Bảo hiểm y tế tại thời Điểm báo cáo : ….. h ộ . | |
Người lập biểu (Ký tên) | ……, ngày ….. tháng ….. năm ……. Trưởng Ban giảm nghèo cấp xã (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 5
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ .... UBND HUYỆN, QUẬN ....
TỔNG HỢP, CẬP NHẬT DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH TRÊN ĐỊA BÀN CẤP HUYỆN ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
(Kèm theo Công văn/ Quyết định số …../ngày ….. tháng ….. năm 20 .... của …..)
| Số TT | Nội dung tổng hợp | Ghi chú |
||||
| 1 | Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế đầu thời Điểm báo cáo: …… h ộ . | |
| 2 | Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế được xác nhận trong kỳ báo cáo: …… hộ | |
| 3 | Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ bảo hiểm y t ế tại thời Điểm báo cáo : …… h ộ . | |
Người lập biểu (Ký tên) | ……, ngày ….. tháng ….. năm ……. Trưởng Ban giảm nghèo cấp huyện (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 6
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ .... SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ....
TỔNG HỢP, CẬP NHẬT DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH TRÊN ĐỊA BÀN CẤP TỈNH ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
(Kèm theo Công văn/ Quyết định số …../ngày ….. tháng ….. năm 20 .... của …..)
| Số TT | Nội dung tổng hợp | Ghi chú |
||||
| 1 | Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế đầu thời Điểm báo cáo: …… h ộ . | |
| 2 | Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế được xác nhận trong kỳ báo cáo: …… hộ | |
| 3 | Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ bảo hiểm y t ế tại thời Điểm báo cáo : …… h ộ . | |
Người lập biểu (Ký tên) | ……, ngày ….. tháng ….. năm ……. Giám đốc (Ký tên, đóng dấu)
