Điều 3. Chánh Văn phòng, Trưởng phòng………………………………………………., các Ông, Bà có tên tại Điều 1, Giám đốc (người sử dụng lao động) và cá nhân có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như điều 3; - Bộ GTVT; - Bộ LĐTBXH; - Cảng vụ HH … … ; - Lưu: VT. | CỤC TRƯỞNG (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
PHỤ LỤC V
MẪU BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI (Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ ………….(1)…………. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: …………………….. | … … … , ngày … tháng … năm … …
BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI
Hồi ….. giờ....... ngày.... tháng ... năm …..
Tai ..............................................................................................................................
Tôi: ………………………………….; Chức vụ:.................................................................
và ông/bà:.....................................; Chức vụ:..................................................................
Tiến hành lấy lời khai của:
ông/bà: …………………………….;
Tên gọi khác:………………………
Sinh ngày …… tháng ....năm…. tại: ………..
Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú:...............................................................................
Chỗ ở:.........................................................................................................................
Nghề nghiệp:...............................................................................................................
Làm việc tại:................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu) số:……….., cấp ngày …….. tháng …… năm ……. Nơi cấp: ……………………
Mối quan hệ với người bị tai nạn:..................................................................................
Tư cách người khai: Người bị nạn/ người biết sự việc/ người có liên quan đến vụ tai nạn lao động.
Ông/bà:…………….đã được giải thích quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định của pháp luật và ký tên xác nhận dưới đây: ............................................................................................
HỎI VÀ ĐÁP
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Việc lấy lời khai kết thúc hồi …….. giờ ….. ngày….. tháng ……. năm …………
Biên bản này đã được đọc lại cho người khai nghe, công nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây.
NGƯỜI KHAI (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) | ĐẠI DIỆN NGƯỜI L Ấ Y LỜI KHAI (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
______________________
(1) Ghi tên cơ quan, đơn vị điều tra vụ tai nạn
PHỤ LỤC VI
MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI (NHẸ HOẶC NẶNG) (Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
(Ng ười sử dụng lao động) ... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ………/ | ………. , ngày ….. tháng …… năm ………
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
………..(1)……. (Nhẹ hoặc nặng) ……..
1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:
- Tên cơ sở: ................................................................................................................
- Địa chỉ: .....................................................................................................................
thuộc tỉnh/thành phố: ...................................................................................................
- Số điện thoại, Fax, E-mail: .........................................................................................
- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: ……………..(2).................................................
- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): ..........................................................
- Loại hình cơ sở: …………………..(3)…………………..
- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có):
...................................................................................................................................
2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):
...................................................................................................................................
3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):
...................................................................................................................................
4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
- Họ tên: ………………………….; Giới tính: …………………………… Nam/Nữ;
- Ngày, tháng, năm sinh: ..............................................................................................
- Quê quán: .................................................................................................................
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con):
- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): ……………………..
- Nghề nghiệp, chức danh: ………………. (4) ………………………………
- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: ………………… (năm)
- Tuổi nghề: ……………………… (năm); Bậc thợ (nếu có): ……………………
- Loại lao động:
Có Hợp đồng lao động: …………….(5)………/ Không có hợp đồng.
- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ:………………. có/ không.
5. Thông tin về vụ tai nạn:
- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi …… giờ ….. phút, ngày ….. tháng …. năm ……;
- Nơi xảy ra tai nạn: .....................................................................................................
- Thời gian bắt đầu làm việc:
- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:.... giờ….. phút.
6. Diễn biến của vụ tai nạn:
7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (do lỗi của NSDLĐ hay NLĐ hoặc do lỗi của cả NSDLĐ và NLĐ, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của NSDLĐ và NLĐ)
8. Kết luận về vụ tai nạn: (Là TNLĐ hay tai nạn được được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động hoặc không phải là TNLĐ).
9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:
- Nội dung công việc: ...................................................................................................
- Người có trách nhiệm thi hành: ..................................................................................
- Thời gian hoàn thành: ................................................................................................
11. Tình trạng thương tích:
- Vị trí vết thương: .......................................................................................................
- Mức độ tổn thương: ..................................................................................................
12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:
13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có):
Tổng số: ……………. đồng, trong đó:
+ Chi phí y tế: …………….. đồng;
+ Trả lương trong thời gian điều trị: …………….. đồng;
+ Bồi thường hoặc trợ cấp: …………….. đồng;
- Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………. đồng.
CÁC THÀNH VIÊN KHÁC CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA (k ý , ghi rõ họ tên) NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA (k ý , ghi rõ họ tên) | TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (người sử dụng lao động hoặc người được ủy quyền b ằ ng văn b ả n) (k ý , ghi rõ họ tên và đ ó ng d ấ u (n ế u có) )
_________________________
(1) Ghi theo danh mục yếu tố gây chấn thương.
(2) Tên ngành, mã ngành theo hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật thống kê.
(3) Ghi tên, mã số theo danh mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện hành trong báo cáo, thống kê.
(4) Ghi theo tên và mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật thống kê.
(5) Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.
PHỤ LỤC VII
MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI (NẶNG HOẶC CHẾT NGƯỜI) (Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ ....(1)... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……………….. / | ……… , ngày …. tháng …. năm ….
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI (nặng hoặc chết người)
1. Cơ sở xảy ra tai nạn:
- Tên cơ sở: ................................................................................................................
- Địa chỉ: .....................................................................................................................
thuộc tỉnh/thành phố: ...................................................................................................
- Số điện thoại, Fax, E-mail: .........................................................................................
- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: ………………………… (2) .................................
- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): ..........................................................
- Loại hình cơ sở: ……………………(3)………………………..
- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): .......................................
2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):
...................................................................................................................................
3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):
...................................................................................................................................
4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
- Họ tên:…………………………….; Giới tính: ……………… Nam/Nữ;
- Ngày, tháng, năm sinh: ..............................................................................................
- Quê quán: .................................................................................................................
- Nơi thường trú: .........................................................................................................
- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con):
- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): ...........................................
- Nghề nghiệp: …………………………………………..(4).................................................
- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động:.........(năm)
- Tuổi nghề: ………………………….(năm); Bậc thợ (nếu có)................................
- Loại lao động:
Có Hợp đồng lao động: …………….(5)……………./ Không có hợp đồng.
- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/ không.
5. Thông tin về vụ tai nạn:
- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi....giờ... phút, ngày … tháng….. năm …....;
- Nơi xảy ra tai nạn: .....................................................................................................
- Thời gian bắt đầu làm việc:
- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ……… giờ ………….. phút.
6. Diễn biến của vụ tai nạn:
7. Nguyên nhân gây ra tai nạn:
8. Kết luận về vụ tai nạn: (Là TNLĐ hay tai nạn được được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động hoặc không phải là TNLĐ).
9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:
11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh mục các chấn thương).
12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:
- Nội dung công việc: ...................................................................................................
- Người có trách nhiệm thi hành: ..................................................................................
- Thời gian hoàn thành: ................................................................................................
13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số: …………………. đồng, trong đó:
+ Chi phí y tế: …………… đồng;
+ Trả lương trong thời gian điều trị: …………đồng;
+ Bồi thường hoặc trợ cấp: …………. đồng;
+ Chi phí khác (ma chay, thăm hỏi): ……….. đồng.
- Thiệt hại tài sản/thiết bị: …………. đồng.
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có) ) | TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có) )
___________________
(1) Tên đơn vị thực hiện điều tra tai nạn lao động hàng hải.
(2) Tên ngành, mã ngành theo hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật thống kê.
(3) Ghi tên, mã số theo danh mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện hành trong báo cáo, thống kê.
(4) Ghi theo tên và mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật thống kê.
(5) Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.
PHỤ LỤC VIII
MẪU BIÊN BẢN CUỘC HỌP CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI (Ban hành kèm theo TTLT số 13/2017/TTLT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN CUỘC HỌP CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI
Vào lúc ………. giờ …… phút, ngày ….. tháng ……. năm …………
Tại ..............................................................................................................................
Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải tổ chức tiến hành cuộc họp công bố biên bản điều tra vụ tai nạn lao động hàng hải.
II. Thành phần Tham dự cuộc họp gồm có:
1. Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải:
(Ghi rõ tên họ, chức vụ, cơ quan của từng người)
2. Nơi để xảy ra tai nạn lao động:
(Ghi họ tên, chức vụ của:
+ Người sử dụng lao động hoặc người được ủy quyền;
+ Đại diện Công đoàn hoặc là người được tập thể người lao động chọn cử)
3. Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có):
...................................................................................................................................
4. Cơ sở (hoặc cá nhân) có liên quan:
(Ghi rõ họ tên của những nạn nhân, người biết sự việc, người có liên quan đến vụ tai nạn lao động hàng hải)
II. Nội dung cuộc họp
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Cuộc họp kết thúc vào lúc …. giờ …. phút cùng ngày, biên bản đã được đọc lại cho các thành phần dự họp cùng nghe và cùng ký tên dưới đây./.
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) | TRƯỞNG ĐOÀN (ký, ghi rõ họ tên)
THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐIỀU TRA (ký, ghi rõ họ tên)
CƠ SỞ (HOẶC CÁ NHÂN) CÓ LIÊN QUAN KHÁC THAM DỰ HỌP (ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI GHI BIÊN BẢN (ký, ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC IX
MẪU SỔ THỐNG KÊ TAI NẠN LAO ĐỘNG NĂM... (Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
SỔ THỐNG KÊ TAI NẠN LAO ĐỘNG NĂM……………..
- Tên cơ sở: ……………………………….
- Cơ quan quản lý cấp trên: ……………………………………………….
- Tổng số lao động bình quân trong năm: ……. người; trong đó nữ: ………..người
- Tổng quỹ lương: ……………………………………………
| TT | Họ và tên | Gi ớ i tính | Năm sinh | Nghề nghiệp 1 | Tuổi ngh ề (năm) | Mức lương (1.000 đ ) | Bậc th ợ | Loại hợp đồng lao động 2 | N ơ i làm việc (phòng, ban , boong, máy) | N ơ i xảy ra tai nạn lao động | Ngày, Gi ờ , Số gi ờ đã làm việc cho đến khi tai nạn x ả y ra | Loại tai nạn lao động 3 (yếu tố gây chấn thương) | Đ ã huấn luyện ATVSLĐ | Nguyên nhân gây tai nạn lao động 4 | Tình trạng thương tích | | | Thiệt hại | | | | | | | Ghi chú |
|||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | Chết | Bị thương | | Tổng số ngày ngh ỉ vì tai nạn lao động | Chi phí tính b ằ ng tiền (1.000 đ) | | | | | Thiệt hại tài s ả n (1.000 đ ) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | N ặ ng | Nhẹ | | T ổ ng s ố | Khoản chi cụ thể | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Y tế | Trả lương trong thời gian điều trị | Bồi th ường / Trợ cấp | Chi phí khác | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
| 1. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Tổng số | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
_________________
1 Ghi theo danh mục nghề nghiệp hiện hành do Thủ tướng Chính phủ ban hành, thống nhất ghi cấp 3.
2 Ghi Có hợp đồng lao động (ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng) hoặc không có hợp đồng.
3 Ghi theo danh mục các chấn thương để xác định loại tai nạn lao động nặng ban hành kèm theo phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.
4 Ghi theo kết luận tại biên bản điều tra tai nạn lao động.
PHỤ LỤC X
MẪU BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI (6 THÁNG HOẶC CẢ NĂM) (Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI
KỲ BÁO CÁO (6 tháng hoặc cả năm)………. NĂM………………. Ngày báo cáo:……………………….
Kính gửi:………………..5………………….
I. Thông tin tổng quan
| Loại hình cơ sở | Mã số | Cơ sở | | Lực lượng lao động | | | Tổng số TNLĐ | | | Tần suất TNLĐ 6 | | Ghi chú |
||||||||||||||
| | | Tổng số | S ố cơ sở tham gia báo cáo | T ổng số lao động | S ố lao động tham gia báo cáo | Số lao động nữ | Số người bị nạn | | | K TNLĐ | K ch ế t | |
| | | | | | | | T ổ ng số | S ố người bị chết | Số người bị thương nặng | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| Tổ ng số | | | | | | | | | | | | |
II. Phân loại tai nạn lao động
| Tên ch ỉ tiêu thống kê | M ã số | Theo mức độ thương tật | | | | | | | Thiệt hại do TNLĐ | | | | | |
||||||||||||||||
| | | S ố v ụ TNLD | | | Số người bị nạn TN L Đ | | | | Tổng số ngày ngh ỉ v ì tai nạn lao động | Chi ph í tính b ằ ng tiền (1 000 đ) | | | | Thi ệ t h ạ i t ài s ả n (1 . 000 đ) |
| | | Tổ ng số | S ố vụ có người chết | Số vụ có t ừ 2 người bị nạn trở lên | Tổng số | S ố lao động n ữ | Số người ch ế t | S ố người bị thương n ặ ng | | Tổng số | Khoản chi cụ thể của cơ sở | | | |
| | | | | | | | | | | | tế | Tr ả lương trong thời gian điều trị | Bồi thường /Trợ cấp | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| Tổng số | | | | | | | | | | | | | | |
| Phân theo nguyên nhân 7 | | | | | | | | | | | | | | |
| Phân theo yếu t ố gâ y chấn thương 8 | | | | | | | | | | | | | | |
| Phân theo nghề nghiệp 9 | | | | | | | | | | | | | | |
Ng ười lập báo cáo (Ký ghi rõ họ tê n) | Lãnh đạo cơ quan, đơn vị (K ý , ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
______________________
5 Cơ quan quản lý nơi nhận báo cáo
6 Tần suất TNLĐ được tính theo công thức: . Trong đó: N số người bị TNLĐ hoặc số người chết trong kỳ báo cáo P là tổng số lao động trong kỳ báo cáo.
7 Ghi theo kết luận tại Biên bản điều tra tai nạn lao động
8 Ghi tên và mã số theo danh mục yếu tố gây chấn thương
9 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp theo danh mục do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê