Điều 17. Trách nhiệm thi hành
Thủ trưởng các cơ quan, tổ chức, đơn vị liên quan có trách nhiệm tổ chức tuyên truyền, phổ biến, triển khai thực hiện Thông tư. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để nghiên cứu, giải quyết./.
Nơi nhận: - Văn phòng chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cổng TTĐT Chính Phủ); - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc chính phủ; - Bộ trưởng, các Thứ trưởng Bộ Y t ế ; - HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TƯ; - Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; - Lưu: VT, PC (02b), KCB (05b). | KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến
PHỤ LỤC SỐ I
(Ban hành kèm Thông tư số /2017/TT-BYT ngày tháng năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
| TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH | MÃ SỐ BỆNH ÁN ………….. |
|||
PHIẾU GHI CHÉP THÔNG TIN NẠN NHÂN BẠO LỰC GIA ĐÌNH
(Ghi chép thông tin các trường hợp người bệnh tiết lộ hoặc xác nhận là nạn nhân bạo lực gia đình)
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Họ và tên: ……………………….…Năm sinh…………Nam/Nữ………..Dân tộc...............
2. Địa chỉ cư trú:...........................................................................................................
3. Điện thoại:................................................................................................................
4. Khi cần báo tin cho ai (tên, địa chỉ, điện thoại):..........................................................
5. Nghề nghiệp.............................................................................................................
6. Trình độ học vấn
□ Từ Đại học trở lên □ TH, THCS, PTTH □ Không/chưa đi học
7. Tình trạng hôn nhân
□ Đã kết hôn □ Chung sống như vợ chồng
□ Chưa kết hôn □ Ly thân/ Ly hôn
Nếu đã kết hôn hoặc chung sống như vợ chồng, ghi số năm: …………..
Số con: …………………… □ Đang mang thai
II. ĐỐI TƯỢNG GÂY BẠO LỰC (chọn 1 hay nhiều đối tượng)
□ Chồng/vợ/ bạn tình □ Bố/mẹ □ Con đẻ/con nuôi
□ Anh/chị/em trong gia đình □ Khác (ghi cụ thể)
III. HÌNH THỨC BẠO LỰC (chọn 1 hay nhiều hình thức)
□ Bạo lực thể chất □ Bạo lực tinh thần
□ Bạo lực kinh tế □ Bạo lực tình dục
IV. KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ:
1. Mức độ tổn thương (chọn 1 trong các mức độ sau)
□ Tử vong □ Sảy thai
□ Bị thương tích □ Khác (ghi rõ)
2. Các biện pháp điều trị:
□ Ngoại trú
□ Nội trú
□ Chuyển tuyến
□ Tư vấn ban đầu về chăm sóc sức khỏe
3. Số ngày điều trị: Ngoại trú……….ngày Nội trú……….ngày
V. CHUYỂN ĐẾN CÁC DỊCH VỤ LIÊN QUAN:
□ Chuyển đến các cơ sở hỗ trợ (ghi rõ)
□ Khác (ghi rõ)
Ngày tháng năm Người thu thập thông tin (Kí, ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC SỐ II
(Ban hành kèm Thông tư số /2017/TT-BYT ngày tháng năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /GXN- …… | Ng à y tháng năm 2017
GIẤY XÁC NHẬN
Về việc khám và điều trị người bệnh
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Họ và tên: …………………………….…………. Sinh ngày: ……………… Nam/Nữ:.........
2. Số CMND, ngày cấp, nơi cấp: .................................................................................
3. Địa chỉ: ...................................................................................................................
4. Nghề nghiệp: ..........................................................................................................
5. Mã bệnh án …………………..
II. KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ:
1. Lý do vào viện/đến viện:
2. Thời gian khám và điều trị:
Từ: ………….. giờ …….…. ngày………….. đến ……….. giờ …………. ngày ………….
- Nội trú □
- Ngoại trú □
3. Lời khai của người bệnh/người nhà: Tiền sử bệnh tật, tình trạng bị bạo lực
...................................................................................................................................
4. Chẩn đoán:
...................................................................................................................................
5. Các biện pháp điều trị (điều trị ngoại trú/nội trú):
...................................................................................................................................
6. Tình trạng sức khỏe lúc ra viện (các tổn thương như thế nào? đã hồi phục chưa?)
...................................................................................................................................
III. CHUYỂN ĐẾN CÁC DỊCH VỤ CÓ LIÊN QUAN: (nếu có)
1. Chuyển viện:
...................................................................................................................................
2. Chuyển tới các địa chỉ hỗ trợ:
...................................................................................................................................
BÁC SỸ ĐIỀU TRỊ (K ý , ghi rõ họ tên) | THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KB, CB (K ý , ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Cơ sở KB/CB: ………………….
Xã/ phường: ……………………
Huyện/ Quận/ Thị Xã: …………
Tỉnh/ thành phố: ………………
PHỤ LỤC SỐ III
THỐNG KÊ, BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP NGƯỜI BỆNH LÀ NẠN NHÂN BẠO LỰC GIA ĐÌNH
Từ ngày tháng....năm đến ngày tháng....năm
(Ban hành kèm theo Thông tư số /2017/TT-BYT ngày tháng năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
| Tổng số người bệnh là nạn nhân của bạo lực gia đình là: …… | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Trong đó chia ra (ghi tổng số và số lượng theo từng cột) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Theo giới | | | Theo độ t uổi | | | | Theo trình độ học vấn | | | | Theo đối t ượ ng gây bạo lực | | | | | Theo hình thức gây bạo lực | | | | | | | Mức độ t ổ n hại sức khỏe | | | | | Cung cấp nơi tạm lánh | | Cơ sở y tế đầu tiên tiếp cận | | | | |
| Tổng số | Nam | Nữ | T ổ ng s ố | Dưới 16 | Từ 16 -60 | Trên 60 | T ổ ng s ố | ĐH trở lên | dưới ĐH | Không đi học | Tổng s ố | Chồng/vợ/bạn t ì nh | Bố/mẹ | Con đẻ/con nuôi | *Khác | T ổ ng s ố | Thể chất | Tinh thần | Kinh tế | Tình dục trẻ em dưới 16 | T ì nh dục đối tượng khác | Kết hợp nhiều hình | T ổ ng số | Tử vong | Thương tích | S ả y thai | Khác | Có | Không | Tổng số | Trạm y tế xã | Cơ sở Y tế tuyến huyện | BV tuy ế n t ỉ nh, TƯ | C ơ s ở y tế tư nhân |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
* Khác: ông/bà/anh/chị/em trong gia đình
Ghi chú: Ghi số lượng bằng chữ số ở rập, ô tổng số bằng tổng của các ô trong nhóm, ví dụ: Tổng số: 10, nam 2 nữ 8.
Người lập báo cáo (Ký và ghi rõ họ, tên, chức vụ) | Ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng d ấ u)