Quy định về khám, chữa bệnh đối với quân nhân chuyên nghiệp có đủ 15 năm trở lên công tác trong Bộ Quốc phòng đã về phục viên

• Số hiệu: 107/2016/TT-BQP
• Ngày ban hành: 30 tháng 6, 2016
• Số điều: 13

Điều Lời mở đầu

BỘ QUỐC PHÒNG | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: 107/2016/TT-BQP | Hà Nội, ngày 30 tháng 6 năm 2016

THÔNG TƯ

QUY ĐỊNH VỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ĐỐI VỚI QUÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP CÓ ĐỦ 15 NĂM TRỞ LÊN CÔNG TÁC TRONG BỘ QUỐC PHÒNG ĐÃ VỀ PHỤC VIÊN

Căn cứ Luật Quân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 35/2013/NĐ-CP ngày 22 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Quốc phòng;

Xét đề nghị của Chủ nhiệm Tổng cục Chính trị,

Bộ trưởng Bộ Quốc phòng ban hành Thông tư quy định về khám bệnh, chữa bệnh đối với quân nhân chuyên nghiệp có đủ 15 năm trở lên công tác trong Bộ Quốc phòng đã về phục viên.

Điều 1 Phạm vi Điều chỉnh

Điều 1. Phạm vi Điều chỉnh

1. Thông tư này quy định tuyến khám bệnh, chữa bệnh; đăng ký khám bệnh, chữa bệnh; quyền lợi, chế độ miễn, giảm tiền viện phí; phương thức thu, quản lý, sử dụng viện phí; sổ khám bệnh, quản lý và sử dụng sổ khám bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong Bộ Quốc phòng; trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị trong thực hiện khám bệnh, chữa bệnh đối với quân nhân có đủ 15 năm trở lên công tác trong Bộ Quốc phòng đã về phục viên.

2. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong Bộ Quốc phòng (sau đây gọi chung là bệnh viện quân y) đối với quân nhân chuyên nghiệp có đủ 15 năm trở lên công tác trong Bộ Quốc phòng đã về phục viên quy định tại Thông tư này là các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 1 và tuyến 2 quy định tại Điều 4, Điều 5 Thông tư số 46/2016/TT-BQP ngày 01 tháng 4 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định tuyến chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh; đăng ký và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng quản lý.

Điều 2 Đối tượng áp dụng

Điều 2. Đối tượng áp dụng

1. Quân nhân chuyên nghiệp có đủ 15 năm trở lên công tác trong Bộ Quốc phòng đã về phục viên (sau đây gọi chung là quân nhân phục viên) không có chế độ bảo hiểm y tế, khi bị mắc bệnh, tai nạn được khám bệnh, chữa bệnh, miễn hoặc giảm viện phí tại các bệnh viện quân y.

2. Quân nhân về địa phương tham gia làm việc trong các đơn vị, tổ chức thuộc diện phải đóng bảo hiểm y tế bắt buộc, có nguyện vọng thì được khám bệnh, chữa bệnh tại các bệnh viện quân y theo chế độ bảo hiểm y tế.

3. Bệnh viện quân y và các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân có liên quan.

Điều 3 Tuyến khám bệnh, chữa bệnh; đăng ký khám bệnh, chữa bệnh

Điều 3. Tuyến khám bệnh, chữa bệnh; đăng ký khám bệnh, chữa bệnh

1. Tuyến khám bệnh, chữa bệnh:

a) Tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với quân nhân phục viên là bệnh viện quân y gần nhất nơi quân nhân phục viên đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc nơi cư trú ổn định, thuộc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Khoản 2 Điều 1 Thông tư này.

b) Trường hợp cấp cứu, quân nhân phục viên được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện quân y nào gần nhất của Bộ Quốc phòng, không phân biệt tuyến khám bệnh, chữa bệnh và khu vực; sau cấp cứu, trường hợp bệnh ổn định cần Điều trị ở tuyến trên thì chuyển về bệnh viện quân y theo tuyến đã quy định. Các quyền lợi về khám bệnh, chữa bệnh và chế độ miễn, giảm viện phí thực hiện theo quy định tại Khoản 1 Điều 5 và Điều 6 Thông tư này.

2. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh:

a) Quân nhân phục viên về địa phương, đăng ký với Ban Chỉ huy quân sự huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (sau đây gọi là Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện). Ngay trong ngày tiếp nhận hồ sơ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh, Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện có trách nhiệm cấp giấy giới thiệu cho quân nhân phục viên đến bệnh viện quân y theo tuyến để làm thủ tục đăng ký tuyến khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;

b) Bệnh viện quân y thuộc tuyến, căn cứ vào giấy giới thiệu của Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện; quyết định phục viên; chứng minh nhân dân để cấp sổ khám bệnh cho quân nhân phục viên;

c) Trường hợp quân nhân phục viên thay đổi bệnh viện quân y khám bệnh, chữa bệnh do di chuyển nơi cư trú, thủ tục đăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện quân y mới được thực hiện theo giấy giới thiệu của Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện (nơi mới đến cư trú) và sổ khám bệnh của bệnh viện cũ;

d) Quân nhân phục viên thuộc đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 2 Thông tư này có nguyện vọng khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện quân y theo tuyến thì đăng ký với cơ quan bảo hiểm y tế địa phương, được hưởng các quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh và có trách nhiệm thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Điều 4 Hồ sơ khám bệnh, chữa bệnh của quân nhân phục viên tại các bệnh viện quân y

Điều 4. Hồ sơ khám bệnh, chữa bệnh của quân nhân phục viên tại các bệnh viện quân y

1. Sổ khám bệnh do bệnh viện nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh cấp.

2. Chứng minh nhân dân.

3. Trường hợp đề nghị xét miễn viện phí, có thêm các giấy tờ sau:

a) Giấy chứng nhận thuộc diện có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn hoặc cư trú thường xuyên tại các xã thuộc vùng sâu, vùng núi cao, biên giới, hải đảo do cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện và tương đương cấp hoặc giấy tờ chứng minh trong thời gian tại ngũ có từ 3 năm trở lên công tác ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên hoặc làm nghề, công việc theo quy định tại Điểm đ Khoản 1 Điều 6 Thông tư này;

b) Hồ sơ sức khỏe hoặc giấy ra viện cũ để xác định bệnh cũ trong thời gian tại ngũ tái phát.

Điều 5 Quyền lợi và trách nhiệm của quân nhân phục viên khi khám bệnh, chữa bệnh

Điều 5. Quyền lợi và trách nhiệm của quân nhân phục viên khi khám bệnh, chữa bệnh

1. Quyền lợi:

a) Được khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú;

b) Được bảo đảm khám bệnh, làm các xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán và Điều trị, thuốc, dịch truyền, máu, làm các thủ thuật và phẫu thuật, sử dụng giường bệnh như đối với quân nhân đang công tác có cùng bậc lương.

2. Trách nhiệm:

a) Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại các bệnh viện quân y theo tuyến;

b) Xuất trình hồ sơ khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 4 Thông tư này. Trường hợp cấp cứu thì được tiếp nhận ngay, sau 07 (bảy) ngày kể từ ngày tiếp nhận, quân nhân phục viên phải hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định với bệnh viện;

c) Nộp tiền viện phí, tiền sổ khám bệnh theo mức quy định;

d) Bảo quản và không cho người khác mượn sổ khám bệnh;

đ) Trả lại sổ khám bệnh cho Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện khi tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Nhà nước.

Điều 6 Chế độ miễn, giảm tiền viện phí

Điều 6. Chế độ miễn, giảm tiền viện phí

1. Quân nhân phục viên được miễn tiền viện phí khi thuộc một trong các trường hợp sau:

a) Có hộ khẩu và cư trú thường xuyên tại các xã vùng sâu, vùng núi cao, biên giới, hải đảo thuộc những địa danh theo quy định của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền;

b) Có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn, có chứng nhận của địa phương (cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện và tương đương);

c) Mắc một trong các bệnh: Sốt rét, lao, tâm thần, phong, bệnh dại phải tiêm phòng và Điều trị;

d) Bệnh cũ trong thời gian tại ngũ tái phát (theo hồ sơ sức khỏe hoặc giấy ra viện trong thời gian tại ngũ);

đ) Trong thời gian tại ngũ có từ 3 năm trở lên công tác ở những địa bàn đặc biệt khó khăn theo quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền; hoặc công tác ở nơi có phụ cấp khu vực từ 0,7 trở lên, hoặc làm nghề, công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh Mục nghề, công việc do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành. Thời gian công tác, làm nghề, công việc nêu trên nếu gián đoạn thì được cộng dồn.

2. Quân nhân phục viên không thuộc các trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều này được giảm 50% tiền viện phí.

3. Quân nhân phục viên thuộc một trong các trường hợp sau đây, không được miễn hoặc giảm tiền viện phí:

a) Bị thương tích do cố ý đánh nhau (trừ trường hợp bị người khác gây nên), tự gây thương tích cho mình;

b) Do say rượu, bia và những hậu quả do say rượu, bia;

c) Do dùng chất ma túy;

d) Bệnh lây qua đường tình dục, nhiễm HIV/AIDS do vi phạm đạo đức;

đ) Bị thương tích do vi phạm pháp luật.

Điều 7 Phương thức thu, quản lý, sử dụng viện phí

Điều 7. Phương thức thu, quản lý, sử dụng viện phí

1. Phương thức thu viện phí: Các bệnh viện quân y tổ chức thu viện phí được thực hiện như đối tượng phải nộp một phần viện phí y tế; người bệnh nộp tiền viện phí và thanh toán viện phí trực tiếp tại cơ quan tài chính của bệnh viện, cụ thể như sau:

a) Đối tượng thuộc diện được giảm tiền viện phí phải nộp tiền viện phí theo quy định (sau khi đã trừ phần được giảm);

b) Đối tượng không thuộc diện miễn hoặc giảm viện phí thì phải nộp toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.

2. Quản lý, sử dụng viện phí

a) Khoản viện phí thu của quân nhân phục viên khám bệnh, chữa bệnh nộp là nguồn thu bổ sung vào ngân sách chung của bệnh viện; được sử dụng để bổ sung kinh phí mua thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất xét nghiệm, phim X-quang, vật tư tiêu hao thiết yếu, in một số mẫu biểu phục vụ người bệnh;

b) Việc quản lý, sử dụng viện phí thu được của quân nhân phục viên được thực hiện theo quy định hiện hành của Bộ Quốc phòng. Cơ quan tài chính bệnh viện phải mở sổ đăng ký, thống kê theo dõi đầy đủ, chính xác, kịp thời.

Điều 8 Sổ khám bệnh; quản lý và sử dụng sổ khám bệnh

Điều 8. Sổ khám bệnh; quản lý và sử dụng sổ khám bệnh

1. Sổ khám bệnh: Sổ khám bệnh là cơ sở pháp lý để quân nhân phục viên khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện quân y thuộc tuyến. Sổ khám bệnh được in theo Mẫu số 01/2016/KB-QNCNPV ban hành kèm theo Thông tư này, cụ thể như sau:

a) Sổ in khổ A5, gồm 34 trang (cả bìa).

b) Quy định in các trang bìa:

- Trang bìa 1: In tên Sổ khám bệnh của quân nhân phục viên.

- Trang bìa 34: In quy định sử dụng sổ khám bệnh của quân nhân phục viên.

c) Quy định in các trang một (từ trang 3 đến trang 32):

- Trang 3: In phần sơ yếu lý lịch.

- Từ trang 4 đến trang 32 in số thứ tự trang kẻ cột để bệnh viện ghi khi quân nhân phục viên khám bệnh, chữa bệnh.

d) Sổ khám bệnh khi cấp cho quân nhân phục viên do Giám đốc bệnh viện ký và được đóng dấu của bệnh viện tại phần giáp lai giữa các trang.

2. Quản lý và sử dụng sổ khám bệnh:

a) Sổ khám bệnh do bệnh viện quân y thuộc tuyến in, cấp cho quân nhân phục viên, có thu tiền theo giá gốc tại thời Điểm in sổ;

b) Sổ khám bệnh sử dụng cho nhiều lần khám bệnh; khi sổ hết chỗ để ghi hoặc làm mất, hỏng, quân nhân phục viên được bệnh viện quân y nơi khám bệnh, chữa bệnh cấp sổ mới;

c) Quân nhân phục viên có trách nhiệm quản lý, tránh làm mất, hỏng hoặc cho người khác mượn sổ khám bệnh.

Điều 9 Kinh phí bảo đảm thực hiện

Điều 9. Kinh phí bảo đảm thực hiện

Ngân sách hằng năm đảm bảo việc miễn hoặc giảm viện phí khi khám bệnh, chữa bệnh đối với quân nhân phục viên quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 6 Thông tư này thuộc phần kinh phí của bệnh viện do Bộ Quốc phòng cấp.

Điều 10 Trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị

Điều 10. Trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị

1. Trách nhiệm của các bệnh viện quân y:

a) Đăng ký, cấp sổ, đổi sổ khám bệnh và tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho quân nhân phục viên;

b) Đảm bảo thuốc, hóa chất xét nghiệm, phim X-quang, vật tư tiêu hao thiết yếu theo danh Mục của Bộ Y tế và theo quy định hiện hành của Bộ Quốc phòng;

c) Đăng ký thống kê báo cáo tình hình thu dung, Điều trị hàng tháng, phải tách riêng đối tượng quân nhân phục viên theo mẫu báo cáo của Cục Quân y.

2. Trách nhiệm của các bệnh xá quân y: Không thu dung, Điều trị đối tượng quân nhân phục viên. Đối với trường hợp cấp cứu, sau khi tiến hành công tác sơ cứu, cấp cứu bước đầu theo phân cấp nhiệm vụ kỹ thuật phải chuyển ngay bệnh nhân về tuyến đã đăng ký khám bệnh, chữa bệnh.

3. Trách nhiệm của các đơn vị quản lý trực tiếp quân nhân đã phục viên: Căn cứ hồ sơ lưu tại đơn vị và đề nghị của quân nhân phục viên, Thủ trưởng cơ quan, đơn vị từ cấp Trung đoàn và tương đương trở lên có trách nhiệm xác nhận thời gian, địa bàn, nghề, công việc theo quy định tại Điểm đ Khoản 1 Điều 6 Thông tư này, kèm theo bản photocopy hồ sơ lưu trữ làm căn cứ xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cũ đã sáp nhập hoặc giải thể thì cơ quan, đơn vị thành lập sau sáp nhập hoặc cấp trên trực tiếp của cơ quan, đơn vị đã giải thể xác nhận.

4. Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện:

a) Phổ biến chính sách về chăm sóc sức khỏe của Bộ Quốc phòng đối với quân nhân phục viên, quyền lợi và trách nhiệm khi thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại các bệnh viện quân y;

b) Đăng ký, quản lý, theo dõi khi quân nhân phục viên về địa phương;

c) Hướng dẫn cho quân nhân phục viên các quy định về thủ tục cần thiết khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện quân y;

d) Cấp giấy giới thiệu để quân nhân phục viên đi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh lần đầu tại bệnh viện quân y theo tuyến quy định và chịu trách nhiệm pháp lý đối với việc giới thiệu đó.

5. Cơ quan chức năng Bộ Quốc phòng:

a) Cục Chính sách, Tổng cục Chính trị: Chỉ đạo các cơ quan chức năng theo ngành dọc thuộc cơ quan quân sự địa phương các cấp theo dõi việc quản lý, đăng ký, cấp giấy giới thiệu cho quân nhân phục viên đi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện quân y.

b) Cục Quân lực, Bộ Tổng Tham mưu: Chỉ đạo, hướng dẫn cơ quan, đơn vị bảo đảm đầy đủ thủ tục đối với quân nhân phục viên được khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.

c) Cục Quân y, Bộ Quốc phòng:

- Chỉ đạo các bệnh viện quân y, bệnh xá trong toàn quân thực hiện đúng các quy định của Bộ Quốc phòng tại Thông tư này về khám bệnh, chữa bệnh cho quân nhân phục viên;

- Chủ trì, phối hợp với Cục Quân lực nghiên cứu, đề xuất với Bộ Quốc phòng về số giường bệnh viện cần triển khai thêm để phục vụ cho quân nhân phục viên.

d) Cục Tài chính, Bộ Quốc phòng: Chủ trì phối hợp với các cơ quan hướng dẫn các bệnh viện lập dự toán, sử dụng và thanh quyết toán nguồn kinh phí thực hiện chế độ miễn hoặc giảm viện phí khám, chữa bệnh đối với quân nhân phục viên quy định tại Thông tư này.

Điều 11 Hiệu lực thi hành

Điều 11. Hiệu lực thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 15 tháng 8 năm 2016.

2. Các quy định về khám bệnh, chữa bệnh ban hành tại Thông tư này được áp dụng thực hiện từ ngày 01 tháng 7 năm 2016.

3. Quân nhân phục viên trước ngày 01 tháng 7 năm 2016 được thực hiện các quy định về khám bệnh, chữa bệnh tại Thông tư này.

Điều 12 Trách nhiệm thi hành

Điều 12. Trách nhiệm thi hành

1. Tổng Tham mưu trưởng, Chủ nhiệm Tổng cục Chính trị và Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị, bệnh viện Quân y và cá nhân liên quan có trách nhiệm thi hành Thông tư này.

2. Quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, báo cáo kịp thời về Bộ Quốc phòng (qua Cục Chính sách) để xem xét, giải quyết./.

Nơi nhận: - Thủ trưởng BQP, Chủ nhiệm TCCT; - Văn phòng Chính phủ; - Các cơ quan, đơn vị trực thuộc BQP; - Cục Kiểm tra VBQPPL/BTP; - Các Cục: Tài chính, Quân lực, Chính sách (03) , Cán bộ; - Bảo hiểm xã hội BQP; - Công báo Chính phủ; - Cổng TTĐT Chính phủ; - Cổng TTĐT BQP; - Cổng TTĐT ngành CSQĐ; - Lưu: VT, NCTH, PC; Q98. | KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Trung tướng Lê Chiêm

| 34 | | Mẫu số 01/2016/KB-QNCNPV | | |

||||||

| QUY ĐỊNH SỬ DỤNG SỔ KHÁM BỆNH CỦA QUÂN NHÂN PHỤC VIÊN 1. Sổ khám bệnh của quân nhân chuyên nghiệp có đủ 15 năm trở lên công tác trong Bộ Quốc phòng phục viên (quân nhân phục viên) chỉ có giá trị khám bệnh, chữa bệnh tại các bệnh viện quân y nơi đăng ký cấp sổ. 2. Sổ này do quân nhân phục viên giữ. Khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện quân y thuộc tuyến , quân nhân phục viên phải xuất trình sổ khám bệnh, chứng minh nhân dân và các giấy tờ khác theo quy định. 3. Khi thay đổi bệnh viện khám bệnh, chữa bệnh do chuyển nơi cư trú , quân nhân phục viên phải nộp sổ khám bệnh cũ và làm thủ tục đăng ký khám bệnh tại bệnh viện mới theo quy định. 4. Mỗi lần quân nhân phục viên khám bệnh, bệnh viện quân y phải ghi đầy đủ ngày, tháng, năm khám bệnh; chẩn đoán, Điều trị; được miễn hoặc giảm viện phí; ghi đầy đủ họ, tên người khám bệnh, đóng dấu phòng khám của bệnh viện. Hết sổ bệnh viện thu hồi sổ cũ, cấp sổ mới theo quy định. 5. Sổ khám bệnh, chữa bệnh này không có giá trị khi bị rách, cắt đứt và hết hạn sử dụng. | | BỆNH VIỆN …………. Quyển số …… Mã số……………… SỔ KHÁM BỆNH CỦA QUÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP PHỤC VIÊN Mẫu số: 01/2016/KB-QNCNPV- Ban hành kèm theo Thông tư số 107/2016/TT-BQP ngày 30/6/2016 của Bộ Quốc phòng quy định về khám bệnh, chữa bệnh đối với quân nhân chuyên nghiệp có đủ 15 năm trở lên công tác trong Quân đội đã về phục viên Họ và tên: …………………………………. Sổ số ......................... Địa chỉ:.................................................................................... Cấp sổ: Ngày……....tháng……..….năm..................................... - Bắt đầu từ ngày ……/……../…... - Hết sổ, nộp lưu trữ ngày ……/……../……. | BỆNH VIỆN …………. | Quyển số …… |

| BỆNH VIỆN …………. | Quyển số …… | | | |

| 32 | | | | 3 | | | | |

||||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ảnh (3x4) Số sổ ………… SƠ YẾU LÝ LỊCH Họ và tên: ……………..………… tuổi………, nam, nữ. Nhập ngũ ngày: ……/……../........................................................ Quyết định phục viên:................................................................. Cấp bậc khi phục viên:............................................................... Đơn vị khi phục viên:.................................................................. Chỗ ở hiện nay: Xã, phường....................................................... Quận, huyện :................................................... Tỉnh, thành phố:............................................... Số chứng minh nhân dân :........................................................... Cấp ngày…………../…………/..................................................... Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh:........................................... ................................................................................................. Người được cấp sổ (ký, ghi rõ họ tên) Ngày….tháng….năm 20 GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN (ký tên, đóng dấu) | Ảnh (3x4) | Số sổ ………… | Người được cấp sổ (ký, ghi rõ họ tên) | Ngày….tháng….năm 20 GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN (ký tên, đóng dấu) |

| Ảnh (3x4) | Số sổ ………… | | | | | | | |

| Người được cấp sổ (ký, ghi rõ họ tên) | Ngày….tháng….năm 20 GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN (ký tên, đóng dấu) | | | | | | | |

| | Chẩn | | | | | | | |

| 31 | | | | 4 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |

| 30 | | | | 5 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |

| 29 | | | | 6 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |

| 28 | | | | 7 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |

| 27 | | | | 8 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |

| 26 | | | | 9 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |

| 25 | | | | 10 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |

| 24 | | | | 11 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |

| 23 | | | | 12 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |

| 22 | | | | 13 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |

| 21 | | | | 14 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |

| 20 | | | | 15 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |

| 19 | | | | 16 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |

| 18 | | | | 17 | | |

||||||||

| Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị | | Ngày, tháng, năm | Chẩn đoán | Điều trị |

| | | | | | | |