Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố; Giám đốc Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện; Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ NN&PTNT; - Bộ Tài chính; - Sở Tài chính tỉnh/thành phố...; - Sở NN&PTNT tỉnh/thành phố...; - Kho bạc Nhà nước tỉnh/thành phố...; - ….. | CHỦ TỊCH (Ký tên và đóng dấu)
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC HỖ TRỢ BẢO HIỂM
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày tháng năm 20... của UBND tỉnh/thành phố...)
| STT | Địa bàn | Tổ chức/cá nhân sản xuất nông nghiệp | Diện hộ/ tổ chức sản xuất nông nghiệp | Loại cây trồng/ vật nuôi/ thủy sản | Diện tích cây trồng | Số lượng vật nuôi | Diện tích nuôi trồng thủy sản |
|||||||||
| A | Huyện... | | | | | | |
| I | Xã…. | | | | | | |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| ... | | | | | | | |
| II | Xã… | | | | | | |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| ... | | | | | | | |
| B | Huyện... | | | | | | |
| I | Xã… | | | | | | |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| ... | | | | | | | |
| II | Xã… | | | | | | |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| ... | | | | | | | |
Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG BÁO KHÔNG CÒN THUỘC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC HỖ TRỢ BẢO HIỂM/THAY ĐỔI DIỆN HỘ NGHÈO, CẬN NGHÈO
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã.
Căn cứ Nghị định số .../2018/NĐ-CP ngày tháng năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;
Căn cứ Quyết định số /QĐ-TTg ngày tháng năm 20... của Thủ tướng Chính phủ về....;
Trường hợp cá nhân sản xuất nông nghiệp:
- Tên cá nhân sản xuất nông nghiệp: [Tên đầy đủ]
- Ngày, tháng, năm sinh:
- CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân số: [...] do [Tên cơ quan cấp] ngày...tháng...năm...tại [Nơi cấp]
- Địa chỉ thường trú:
- Chúng tôi xin thông báo:
□ Không còn thuộc đối tượng được hỗ trợ
□ Thay đổi diện hộ nghèo, cận nghèo (Trước đây...; Hiện nay...)
Trường hợp tổ chức sản xuất nông nghiệp:
- Tên tổ chức sản xuất nông nghiệp: [Tên đầy đủ]
- Giấy phép đăng ký kinh doanh số: [...] do [Tên cơ quan cấp] ngày...tháng...năm...
- Địa chỉ:
- Chúng tôi xin thông báo: Chúng tôi không còn thuộc đối tượng được hỗ trợ.
Tôi cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.
Hồ sơ kèm theo: - Bản kê khai về cây trồng, vật nuôi, thủy sản…. (Liệt kê đầy đủ) | …., ngày.... tháng.... năm... Cá nhân/Người đại diện theo pháp luật của tổ chức (Ký tên, đóng dấu (nếu có))
Nơi nhận: - Như trên; - Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố …;
Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐỀ NGHỊ CHI TRẢ PHÍ BẢO HIỂM
Kính gửi: Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn
Căn cứ Nghị định số .../2018/NĐ-CP ngày tháng năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;
Căn cứ Quyết định số /QĐ-TTg ngày tháng năm 20... của Thủ tướng Chính phủ về....;
Căn cứ số lượng tham gia bảo hiểm tại địa bàn tỉnh, thành phố...
Chúng tôi là:
- [Tên đầy đủ và chính thức của doanh nghiệp bảo hiểm]
- Giấy phép thành lập và hoạt động số:……. do Bộ Tài chính cấp ngày.... tháng.... năm....
- Địa chỉ trụ sở chính:
Đề nghị Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tỉnh/thành phố... thực hiện các thủ tục cần thiết để chi trả cho công ty chúng tôi phí bảo hiểm được ngân sách nhà nước hỗ trợ theo quy định tại Nghị định số .../2018/NĐ-CP ngày...tháng....năm 2018.
Số tiền đề nghị chi trả: ……. đồng
Công ty cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.
Hồ sơ kèm theo: (Liệt kê đầy đủ) | …., ngày.... tháng.... năm... Đại diện trước pháp luật Chủ tịch/Tổng Giám đốc (Ký tên và đóng dấu)
Nơi nhận: - Như trên; - Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố …;
Mẫu số 06
BẢNG KÊ HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM TẠI ĐỊA BÀN TỈNH....
TÊN DOANH NGHIỆP BẢO HIỂM...
Báo cáo tháng... (từ ngày... tháng... đến ngày... tháng... năm 20...)
| STT | HĐBH | | | Đối tượng hỗ trợ | | | Số tiền bảo hiểm (đồng) | | | Số phí bảo hiểm (đồng) | | |
||||||||||||||
| | Tổ chức, cá nhân mua bảo hiểm | Số HĐBH | Ngày HĐBH | Nghèo, cận nghèo | Không thuộc nghèo, cận nghèo | Tổ chức | Cây trồng | Vật nuôi | Thủy sản | Tổng số | NSNN hỗ trợ | Tổ chức, cá nhân nộp |
| 1 | | | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | | | | | |
Chúng tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật./.
...., ngày.... tháng.... năm.... Đại diện trước pháp luật Chủ tịch/Tổng Giám đốc (Ký tên và đóng dấu)
Mẫu số 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..., ngày...tháng...năm… …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÊ CHUẨN
SẢN PHẨM BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP
Kính gửi: Bộ Tài chính.
Căn cứ Luật kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09 tháng 12 năm 2000, Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của Luật kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24 tháng 11 năm 2010 và các văn bản hướng dẫn thi hành;
Căn cứ Nghị định số 73/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật kinh doanh bảo hiểm và Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của Luật kinh doanh bảo hiểm;
Căn cứ Nghị định số /2018/NĐ-CP ngày tháng năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;
Chúng tôi là:
- Tên đầy đủ và tên viết tắt của doanh nghiệp bảo hiểm/chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài;
Giấy phép thành lập và hoạt động số... do Bộ Tài chính cấp ngày....
Chúng tôi đề nghị Bộ Tài chính chấp thuận sản phẩm bảo hiểm với những nội dung như sau:
1. Tên sản phẩm bảo hiểm đề nghị phê chuẩn/sửa đổi, bổ sung
| STT | Tên sản phẩm | Nghiệp vụ bảo hiểm | Tên thương mại (nếu có) |
|||||
| .. | … | … | … |
2. Nội dung chính của sản phẩm bảo hiểm đề nghị phê chuẩn/sửa đổi, bổ sung (tóm tắt các nội dung cơ bản)
- Bên mua bảo hiểm
- Người được bảo hiểm
- Thời hạn bảo hiểm, thời hạn đóng phí bảo hiểm
- Quyền lợi bảo hiểm
3. Đối với đề nghị sửa đổi, bổ sung sản phẩm bảo hiểm
- Nội dung đề nghị sửa đổi (liệt kê rõ các nội dung trước và sau sửa đổi);
- Giải trình lý do sửa đổi, bổ sung trong đó kèm theo các giải trình kỹ thuật liên quan.
Chúng tôi cam kết chịu trách nhiệm về sự chính xác và phù hợp với quy định pháp luật, các thông lệ quốc tế về định phí bảo hiểm đối với quy tắc, điều khoản, biểu phí của các sản phẩm bảo hiểm đề nghị phê chuẩn./.
CHUYÊN GIA TÍNH TOÁN/ CHUYÊN GIA TÍNH TOÁN DỰ PHÒNG VÀ KHẢ NĂNG THANH TOÁN (Ký và ghi rõ họ tên) | TỔNG GIÁM ĐỐC/ NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT (Ký tên và đóng dấu)
Hồ sơ kèm theo:
- Liệt kê rõ tài liệu kèm theo
Mẫu số 08
BÁO CÁO TÌNH HÌNH CHI TRẢ PHÍ BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP
Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố
Báo cáo quý, năm
Đơn vị: nghìn đồng
| STT | Địa bàn | Số lượng cá nhân/tổ chức tham gia bảo hiểm | Tổng giá trị bảo hiểm | | | Tổng phí bảo hiểm | | | Bao gồm | | | | | Lý do chưa thanh toán |
||||||||||||||||
| | | | | | | | | | Phần các cá nhân/ tổ chức đã nộp | Phần NSNN hỗ trợ (đã chi) | Bao gồm | | | |
| | | | Cây trồng | Vật nuôi | Nuôi trồng thủy sản | Cây trồng | Vật nuôi | Nuôi trồng thủy sản | | | Chi từ nguồn NSTW | Chi từ nguồn NSĐP | Chưa thanh toán theo đề nghị của DNBH | |
| 1 | Huyện... | | | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | | | |
| 2 | Huyện... | | | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | | | |
| | ... | | | | | | | | | | | | | |
| | Tổng số | | | | | | | | | | | | | |
Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thật.
….., ngày ….. tháng ….. năm ….. CHỦ TỊCH UBND TỈNH (Ký tên đóng dấu)
Mẫu số 09
BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC HIỆN BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP
Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố
Báo cáo quý, năm
| STT | Tên cây trồng, vật nuôi, nuôi trồng thủy sản | Đơn vị tính | Số lượng tham gia bảo hiểm | Tổng giá trị bảo hiểm (triệu đồng) | Số hộ tham gia (hộ) | Tổng phí bảo hiểm (triệu đồng) | Số lượng được hỗ trợ bảo hiểm | Số hộ được hỗ trợ (hộ) | Tổng phí bảo hiểm do ngân sách hỗ trợ (triệu đồng) | Rủi ro xảy ra | | | Đền bù thiệt hại | | |
|||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | Số hộ bị ảnh hưởng (hộ) | Khối lượng thiệt hại | Giá trị thiệt hại (triệu đồng) | Khối lượng | Giá trị bồi thường (triệu đồng) | Số hộ được bồi thường (hộ) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| I | Loại cây trồng | ha | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | Lúa | | | | | | | | | | | | | | |
| 2 | Cao su | | | | | | | | | | | | | | |
| 3 | Cây.... | | | | | | | | | | | | | | |
| II | Vật nuôi | Con | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | Trâu | | | | | | | | | | | | | | |
| 2 | Bò | | | | | | | | | | | | | | |
| 3 | Con …… | | | | | | | | | | | | | | |
| III | Thủy sản | | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | Tôm sú | ha | | | | | | | | | | | | | |
| 2 | Cá tra | ha | | | | | | | | | | | | | |
| 3 | Thủy sản …… | | | | | | | | | | | | | | |
| | Tổng số | | | | | | | | | | | | | | |
Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thật
….., ngày …. tháng ….. năm ….. CHỦ TỊCH UBND TỈNH (Ký tên đóng dấu)
Ghi chú: Số liệu ở cột 4, 8, 12, 14 được ghi theo đơn vị tính ở cột 3
Mẫu số 10
BẢNG TỔNG HỢP SỐ LƯỢNG HỘ, DIỆN TÍCH CÂY TRỒNG, SỐ LƯỢNG VẬT NUÔI, DIỆN TÍCH NUÔI THỦY SẢN THAM GIA BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP THEO NGHỊ ĐỊNH SỐ ..../2018/NĐ-CP
Tên doanh nghiệp bảo hiểm:
Báo cáo tháng, quý, năm
| STT | DNBH | Số lượt cá nhân/tổ chức tham gia | Số lượng cá nhân/tổ chức tham gia | Diện tích cây trồng tham gia BH (ha) | Số lượng vật nuôi tham gia BH (con) | Diện tích nuôi trồng thủy sản tham gia BH (ha) | Doanh thu phí bảo hiểm gốc (đồng) | Tổng doanh thu phí bảo hiểm giữ lại (đồng) | Giá trị được bảo hiểm (triệu đồng) | Bồi thường bảo hiểm gốc (đồng) | | Bồi thường thuộc trách nhiệm giữ lại (đồng) |
||||||||||||||
| | | | | | | | | | | Tổng số tiền đã bồi thường | Dự phòng bồi thường | |
| A | CÂY TRỒNG | | | | | | | | | | | |
| I | Tỉnh... | | | | | | | | | | | |
| 1 | Huyện... | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| | ... | | | | | | | | | | | |
| II | Tỉnh... | | | | | | | | | | | |
| 1 | Huyện... | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| | ... | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| B | VẬT NUÔI | | | | | | | | | | | |
| I | Tỉnh... | | | | | | | | | | | |
| 1 | Huyện... | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| | ... | | | | | | | | | | | |
| II | Tỉnh... | | | | | | | | | | | |
| 1 | Huyện... | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| | …. | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| C | THỦY SẢN | | | | | | | | | | | |
| I | Tỉnh... | | | | | | | | | | | |
| 1 | Huyện... | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| | … | | | | | | | | | | | |
| II | Tỉnh... | | | | | | | | | | | |
| 1 | Huyện... | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| | ... | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| TỔNG CỘNG | | | | | | | | | | | | |
Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thật.
Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên) | …, ngày.... tháng... năm Người đại diện trước pháp luật (Ký và đóng dấu)
Mẫu số 11
BẢNG TỔNG HỢP SỐ LƯỢNG HỘ, DIỆN TÍCH CÂY TRỒNG, SỐ LƯỢNG VẬT NUÔI, DIỆN TÍCH NUÔI THỦY SẢN ĐƯỢC HƯỞNG CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP THEO NGHỊ ĐỊNH SỐ ..../2018/NĐ-CP
Tên doanh nghiệp bảo hiểm:
Báo cáo tháng, quý, năm
| STT | DNBH | Số lượt cá nhân/tổ chức tham gia | Số lượng cá nhân/tổ chức tham gia | Diện tích cây trồng tham gia BH (ha) | Số lượng vật nuôi tham gia BH (con) | Diện tích nuôi trồng thủy sản tham gia BH (ha) | Doanh thu phí bảo hiểm gốc (đồng) | Tổng doanh thu phí bảo hiểm giữ lại (đồng) | Giá trị được bảo hiểm (triệu đồng) | Bồi thường bảo hiểm gốc (đồng) | | Bồi thường thuộc trách nhiệm giữ lại (đồng) |
||||||||||||||
| | | | | | | | | | | Tổng số tiền đã bồi thường | Dự phòng bồi thường | |
| A | CÂY TRỒNG | | | | | | | | | | | |
| I | Tỉnh... | | | | | | | | | | | |
| 1 | Huyện... | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| | … | | | | | | | | | | | |
| II | Tỉnh... | | | | | | | | | | | |
| 1 | Huyện... | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| | … | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| B | VẬT NUÔI | | | | | | | | | | | |
| I | Tỉnh... | | | | | | | | | | | |
| 1 | Huyện... | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| | … | | | | | | | | | | | |
| II | Tỉnh... | | | | | | | | | | | |
| 1 | Huyện... | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| | ... | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| C | THỦY SẢN | | | | | | | | | | | |
| I | Tỉnh... | | | | | | | | | | | |
| 1 | Huyện... | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| | ... | | | | | | | | | | | |
| II | Tỉnh... | | | | | | | | | | | |
| 1 | Huyện... | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | Xã... | | | | | | | | | | | |
| | … | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| TỔNG CỘNG | | | | | | | | | | | | |
Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thật.
Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên) | ...., ngày.... tháng... năm Người đại diện trước pháp luật (Ký và đóng dấu)
Mẫu số 12
BÁO CÁO KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG KINH DOANH
BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP THEO NGHỊ ĐỊNH SỐ ……./2018/NĐ-CP
Tên doanh nghiệp bảo hiểm:
Đơn vị tính: đồng
| Chỉ tiêu | Mã số | Tại thời điểm 31/12/.... | Tại thời điểm 31/12/20.... |
|||||
| 1. Doanh thu phí bảo hiểm (01 = 01.1 + 01.2 - 01.3) | 1 | | |
| - Phí bảo hiểm gốc | 01.1 | | |
| - Phí nhận tái bảo hiểm | 01.2 | | |
| - Dự phòng phí bảo hiểm gốc và nhận tái bảo hiểm | 01.3 | | |
| 2. Phí nhượng tái bảo hiểm (02 = 02.1 - 02.2) | 2 | | |
| - Tổng phí nhượng tái bảo hiểm | 02.1 | | |
| - Dự phòng phí nhượng tái bảo hiểm | 02.2 | | |
| 3. Doanh thu phí bảo hiểm thuần (03 = 01-02) | 3 | | |
| 4. Hoa hồng nhượng tái bảo hiểm | 4 | | |
| 5. Doanh thu thuần hoạt động kinh doanh bảo hiểm (10 = 03+04) | 5 | | |
| 6. Chi bồi thường (6 = 6.1 - 6.2) | 6 | | |
| - Tổng chi bồi thường | 6.1 | | |
| - Các khoản giảm trừ (Thu đòi người thứ 3 bồi hoàn, thu hàng đã xử lý bồi thường 100%) | 6.2 | | |
| 7. Thu bồi thường nhượng tái bảo hiểm | 7 | | |
| 8. Dự phòng bồi thường bảo hiểm gốc và nhận tái bảo hiểm | 8 | | |
| 9. Dự phòng bồi thường nhượng tái bảo hiểm | 9 | | |
| 10. Tổng chi bồi thường bảo hiểm (10 = 6 - 7 + 8 - 9) | 10 | | |
| 11. Dự phòng dao động lớn | 11 | | |
| 12. Chi phí khác hoạt động kinh doanh bảo hiểm (12 = 12.1 + 12.2) | 12 | | |
| - Chi hoa hồng bảo hiểm | 12.1 | | |
| - Chi phí khác hoạt động kinh doanh bảo hiểm (chi tiết từng mục chi lớn) | 12.2 | | |
| 13. Tổng chi phí hoạt động kinh doanh bảo hiểm (13 = 10 + 11 + 12) | 13 | | |
| 14. Lợi nhuận gộp hoạt động kinh doanh bảo hiểm (14 = 5 - 13) | 14 | | |
| 15. Chi phí quản lý doanh nghiệp phân bổ cho nghiệp vụ (chi tiết từng mục chi lớn) | 15 | | |
| 16. Lợi nhuận thuần từ hoạt động kinh doanh (16 = 14 -15) | 16 | | |
Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thực.
Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên) | ...., ngày.... tháng... năm Người đại diện trước pháp luật (Ký và đóng dấu)
Mẫu số 13
BÁO CÁO KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG KINH DOANH
CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP THEO NGHỊ ĐỊNH SỐ ……/2018/NĐ-CP
Tên doanh nghiệp bảo hiểm:
Đơn vị tính: đồng
| Chỉ tiêu | Mã số | Tại thời điểm 31/12/.... | Tại thời điểm 31/12/20.... |
|||||
| 1. Doanh thu phí bảo hiểm (01 = 01.1 + 01.2 - 01.3) | 1 | | |
| - Phí bảo hiểm gốc | 01.1 | | |
| - Phí nhận tái bảo hiểm | 01.2 | | |
| - Dự phòng phí bảo hiểm gốc và nhận tái bảo hiểm | 01.3 | | |
| 2. Phí nhượng tái bảo hiểm (02 = 02.1 - 02.2) | 2 | | |
| - Tổng phí nhượng tái bảo hiểm | 02.1 | | |
| - Dự phòng phí nhượng tái bảo hiểm | 02.2 | | |
| 3. Doanh thu phí bảo hiểm thuần (03 = 01-02) | 3 | | |
| 4. Hoa hồng nhượng tái bảo hiểm | 4 | | |
| 5. Doanh thu thuần hoạt động kinh doanh bảo hiểm (10 = 03+04) | 5 | | |
| 6. Chi bồi thường (6 = 6.1 - 6.2) | 6 | | |
| - Tổng chi bồi thường | 6.1 | | |
| - Các khoản giảm trừ (Thu đòi người thứ 3 bồi hoàn, thu hàng đã xử lý bồi thường 100%) | 6.2 | | |
| 7. Thu bồi thường nhượng tái bảo hiểm | 7 | | |
| 8. Dự phòng bồi thường bảo hiểm gốc và nhận tái bảo hiểm | 8 | | |
| 9. Dự phòng bồi thường nhượng tái bảo hiểm | 9 | | |
| 10. Tổng chi bồi thường bảo hiểm (10 = 6 - 7 + 8 - 9) | 10 | | |
| 11. Dự phòng dao động lớn | 11 | | |
| 12. Chi phí khác hoạt động kinh doanh bảo hiểm (12 = 12.1 + 12.2) | 12 | | |
| - Chi hoa hồng bảo hiểm | 12.1 | | |
| - Chi phí khác hoạt động kinh doanh bảo hiểm (chi tiết từng mục chi lớn) | 12.2 | | |
| 13. Tổng chi phí hoạt động kinh doanh bảo hiểm (13 = 10 + 11 + 12) | 13 | | |
| 14. Lợi nhuận gộp hoạt động kinh doanh bảo hiểm (14 = 5 - 13) | 14 | | |
| 15. Chi phí quản lý doanh nghiệp phân bổ cho nghiệp vụ (chi tiết từng mục chi lớn) | 15 | | |
| 16. Lợi nhuận thuần từ hoạt động kinh doanh (16 = 14 - 15) | 16 | | |
Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thực.
Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên) | ...., ngày.... tháng... năm Người đại diện trước pháp luật (Ký và đóng dấu)