Điều 49. Trách nhiệm thi hành
Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có cửa khẩu chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này./.
Nơi nhận: - Bộ trư ở ng Nguyễn Thị Kim Tiến (để báo cáo); - Văn phòng Chính phủ (Công báo, Cổng thông tin điện tử Chính phủ); - Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế; - Lưu: VT , PC , Cục YTDP. | XÁC THỰC VĂN BẢN HỢP NHẤT KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trường Sơn
PHỤ LỤC
CÁC MẪU GIẤY, BIỂU TƯỢNG, PHÙ HIỆU, BIỂN HIỆU, THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ, CỜ, TRANG PHỤC KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ, CON DẤU KIỂM DỊCH Y TẾ, SỔ LƯU MẪU DẤU DÙNG TRONG HỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI (Kèm theo Nghị định số 89/2018/NĐ-CP ngày 25 tháng 6 năm 2018 của Chính phủ)
1. Mẫu số 01: Tờ khai y tế đối với người;
2. Mẫu số 02: Giấy chứng nhận tiêm chủng quốc tế hoặc áp dụng biện pháp dự phòng;
3. Mẫu số 03: Tờ khai chung hàng không;
4. Mẫu số 04: Giấy khai báo y tế hàng hóa và phương tiện vận tải (đối với đường bộ, đường sắt);
5. Mẫu số 05: Giấy khai báo y tế hàng hải;
6. Mẫu số 06: Biên bản kiểm tra vệ sinh tàu bay;
7. Mẫu số 07: Biên bản kiểm tra vệ sinh tàu thuyền;
8. Mẫu số 08: Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền/ chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền;
9. Mẫu số 09: Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa, phương tiện vận tải đường bộ, đường sắt, đường hàng không;
10. Mẫu số 10: Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền;
11. Mẫu số 11: Giấy khai báo y tế thi thể, hài cốt, tro cốt;
12. Mẫu số 12: Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế thi thể, hài cốt, tro cốt;
13. Mẫu số 13: Giấy khai báo y tế mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người;
14. Mẫu số 14: Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người;
15. Mẫu 15: Đơn đề nghị;
16. Mẫu số 16: Con dấu kiểm dịch y tế;
17. Mẫu số 17: Sổ lưu mẫu con dấu;
18. Mẫu số 18: Biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới;
19. Mẫu số 19: Phù hiệu:
20. Mẫu số 20: Biển hiệu;
21. Mẫu số 21: Thẻ kiểm dịch viên y tế;
22. Mẫu số 22: Cờ truyền thống kiểm dịch y tế biên giới;
23. Mẫu số 23: Cờ báo hiệu kiểm dịch y tế cho tàu thuyền;
24. Mẫu số 24: Trang phục kiểm dịch viên y tế.
Mẫu số 15 (kích thước 297 x 210 mm)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness
ĐƠN ĐỀ NGHỊ/ APPLICATION FORM
Cấp Giấy chứng nhận/ kiểm tra, xử lý ……… For issuance of certificate/ inspection/ control, ….
Kính gửi/ To: ……………………….
Tôi là (họ tên bằng chữ hoa)/Name ………………………………Nam (Male) / Nữ (Female)
Chức vụ/ Title: ………………………………………………………………….. (nếu có/ if any)
Tên cơ quan/ Agency: …………………………………………………………. (nếu có/ if any)
Sinh ngày/ Date of birth:……/……../………. Quốc tịch/Nationality: ..................................
Số CMND (hoặc Hộ chiếu)/ Passport/ID No.) ……….. Ngày cấp/ Date of issue: ..............
Nơi cấp/ Place of issue: ...............................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/ Registed permanent residence: ...................................
Chỗ ở hiện tại/ Current residence: .................................................................................
Thực hiện Nghị định số 89/2018/NĐ-CP ngày 25 tháng 6 năm 2018 của Chính phủ quy định quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm về kiểm dịch y tế biên giới/ Implementation of the Decree No. 89/2018/NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated 25/6/2018 on implementing the Law on Prevention and Control of Infectious Diseases
Đề nghị/ To request………………………………………… cấp Giấy chứng nhận/ kiểm tra, xử lý (For issuance certificate/ inspection/control .....), ……………….. cho tôi hoặc Công ty/đơn vị (tên đơn vị) (to me/Agency) ……………………
………, ngày/ dd …… tháng/ mm ….. năm/yyyy …. Người đề nghị/ Applicant (Ký, ghi rõ họ tên)/ Name and signature
Hồ sơ gửi kèm theo/ File enclosed:
.................................................
.................................................
Mẫu số 16
Con dấu kiểm dịch y tế
1. Mẫu con dấu sử dụng tại trụ sở chính của tổ chức kiểm dịch y tế biên giới
*Ghi chú:
- Dấu có đường kính vòng tròn ngoài cùng 23 mm, dùng mực dấu màu đỏ;
- Tại khuôn hình chữ nhật ở giữa ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau gọi tắt là tên tỉnh) có hoạt động kiểm dịch y tế đối với con dấu sử dụng tại trụ sở chính của tổ chức kiểm dịch y tế.
2. Mẫu con dấu sử dụng tại cửa khẩu có hoạt động kiểm dịch y tế
*Ghi chú:
- Dấu có đường kính vòng tròn ngoài cùng 23 mm, dùng mực dấu màu đỏ.
- Tại khuôn hình chữ nhật ở giữa ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có hoạt động kiểm dịch y tế và mã cửa khẩu đối với con dấu sử dụng tại cửa khẩu có hoạt động kiểm dịch y tế, giữa tên tỉnh và mã cửa khẩu là dấu “chấm” (.).
- Mã số được gán cho cửa khẩu được ghi theo số thứ tự 01, 02...(bắt đầu từ 01) ví dụ con dấu sử dụng tại cửa khẩu của Tỉnh A được ghi trong khuôn hình chữ nhật là TỈNH A.01.
- Mã số được gán cho cửa khẩu do người đứng đầu tổ chức kiểm dịch y tế biên giới tỉnh, thành phố quy định và quy định trong quy chế sử dụng con dấu được lưu tại tổ chức kiểm dịch y tế.
Mẫu số 17
Sổ lưu mẫu con dấu
1. Bìa:
| TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC KIỂM DỊCH Y TẾ SỔ LƯU MẪU DẤU Lãnh đạo tổ chức kiểm dịch y tế (Ký và đóng dấu) Cuốn số ……. được lập ngày ….. tháng ….. năm ……… |
||
2. Nội dung:
| STT | Ngày lưu | Mẫu lưu | Ngày hủy | Mẫu hủy | Ghi chú |
|||||||
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| ….. | | | | | |
*Ghi chú: Con dấu trước khi sử dụng đóng 01 mẫu vào ô "Mẫu lưu" ghi rõ ngày, tháng, năm. Con dấu bị hỏng, làm lại con dấu, phải đóng 01 mẫu dấu vào ô "Mẫu hủy" ghi rõ ngày, tháng, năm.
Mẫu số 18
Biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới
*Ghi chú:
- Biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới là một khối liền gồm có mỏ neo thể hiện kiểm dịch đường thủy, chính giữa cán mỏ neo có hình tròn vô lăng thể hiện kiểm dịch đường bộ, đường sắt, trên cán của mỏ neo có hình con rắn quấn quanh một chiếc kim, hai bên cán mỏ neo là hai bông lúa thể hiện lĩnh vực y tế, phía ngoài có hình cánh tàu bay thể hiện kiểm dịch đường hàng không. Tất cả liên kết thành khối hình biểu tượng có nền màu vàng tươi.
- Biểu tượng được thể hiện trên cờ truyền thống, lô gô của tổ chức kiểm dịch y tế biên giới và các giấy tờ, vật lưu niệm khác dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới.
Mẫu số 19
Phù hiệu
1. Phù hiệu trên mũ Kêpi
Đường Kính: 35 mm Cao: 5 mm
Ghi chú: Phù hiệu trên mũ là một khối biểu tượng làm bằng kim loại mạ màu vàng tươi, để gắn phía trước mũ kê pi có kích thước 35 mm x 5 mm.
2. Phù hiệu trên mũ mềm
Đường Kính: 29 rnm Cao: 5 mm
* Ghi chú: Phù hiệu trên mũ là một khối biểu tượng làm bằng kim loại mạ màu vàng tươi để cài phía trước mũ mềm có kích thước 29 mm x 3mm.
3. Phù hiệu trên cúc áo
Cúc áo mùa Hè Đường kính: 13 mm | Cúc áo mùa Đông Đường kính: 18 mm
* Ghi chú: Phù hiệu cúc áo là khối hình tròn bằng kim loại mạ màu vàng tươi, mặt trước có biểu tượng hình con rắn quấn quanh một chiếc kim, hai bên là hai bông lúa, phía ngoài có hình viền tròn bao quanh, cúc áo mùa Hè có đường kính 13 mm, cúc áo mùa Đông có đường kính 18 mm.
4. Phù hiệu cài ve áo
* Ghi chú: Phù hiệu cài ve áo là khối biểu tượng dập bằng kim loại, mạ màu vàng tươi, kích thước 20 mm x 17 mm, dập nổi chiếc kim và hình con rắn, đặt chéo lên hình lá cờ có nổi sọc kẻ, mặt sau có khuy cài lên ve áo.
5. Phù hiệu gài cầu vai áo
*Ghi chú:
- Phù hiệu trên cầu vai áo làm bằng sợi tổng hợp màu xanh tím than, là khối hình đa giác 5 cạnh, chiều dài 120 mm, đầu trong rộng 40 mm và đầu ngoài rộng 50 mm, độ chếch đầu nhọn 18 mm, xung quanh thêu đường viền màu vàng rộng 1,5 mm. Đầu phía trong có cúc bằng kim loại dập nổi biểu tượng kiểm dịch y tế màu vàng tươi đường kính 10 mm. Mặt trên cầu vai có gắn khối biểu tượng kiểm dịch y tế chính hoặc ngôi sao nổi màu vàng tươi.
- Mẫu e1 sử dụng đối với kiểm dịch viên y tế
- Mẫu e2 sử dụng đối với phó trưởng khoa, phòng hoặc tương đương
- Mẫu e3 sử dụng đối với trưởng khoa, phòng hoặc tương đương
- Mẫu e4 sử dụng đối với phó giám đốc hoặc tương đương
- Mẫu e5 sử dụng đối với giám đốc hoặc tương đương.
Mẫu số 20
Biển hiệu
*Ghi chú:
- Biển hiệu được làm bằng mica hoặc giấy không thấm nước ép plastic, kích thước 85 mm x 20 mm, đường viền ngoài rộng 1,5 mm. Bên trái có biểu tượng kiểm dịch, bên phải phía trên rộng 15 mm, nền màu vàng tươi, có dòng chữ màu đỏ đậm "KIỂM DỊCH Y TẾ" ở trên, dòng chữ tiếng Anh "HEALTH QUARANTINE" ở dưới tiếp dưới là họ, tên đầy đủ của người được cấp biển hiệu và dòng cuối cùng có số biển hiệu.
- Biển hiệu được đeo trên nắp túi áo ngực bên trái khi thi hành nhiệm vụ.
Mẫu số 21
Thẻ kiểm dịch viên y tế
1. Mặt trước:
2. Mặt sau:
* Ghi chú:
- Thẻ kiểm dịch viên y tế làm bằng bìa cứng ép plastic, hình chữ nhật, kích thước 90 mm x 50 mm, đường viền ngoài rộng 1,5 mm, có các đường vân màu xanh coban, nền màu vàng nhạt, gồm hai mặt, chính giữa của mặt trước và mặt sau có biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới in chìm.
- Mặt trước: phía trên bên phải thể hiện Quốc hiệu, trên bên trái ghi cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp thẻ; chính giữa thẻ ghi dòng chữ tiếng Việt "KIỂM DỊCH Y TẾ" ở trên và dòng chữ tiếng Anh "HEALTH QUARANTINE" ở dưới; ngay dưới ghi số thẻ; các chữ còn lại trên thẻ màu xanh đen. Phía dưới bên trái có khung chữ nhật để dán ảnh người được cấp thẻ, cỡ 20 mm x 30 mm, ảnh chụp đội mũ kê pi, mặc đầy đủ trang phục, phù hiệu; có đóng dấu giáp lai của cơ quan cấp thẻ. Ngay dưới bên phải ghi họ, tên của người được cấp thẻ, chức vụ và tên tổ chức kiểm dịch y tế biên giới.
- Mặt sau: phía trên ghi số, ngày cấp và nơi cấp chứng minh nhân dân của người được cấp thẻ. Phía dưới lệch phải ghi nơi cấp, ngày tháng năm cấp thẻ, chức danh, chữ ký, đóng dấu và họ tên của thủ trưởng cơ quan cấp thẻ.
Mẫu số 22
Cờ truyền thống kiểm dịch y tế biên giới
*Ghi chú:
- Cờ truyền thống kiểm dịch y tế biên giới làm bằng khuôn vải hình chữ nhật, màu vàng, ở giữa có biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới in màu vàng đậm hơn, kích thước cờ phụ thuộc vào phương tiện sử dụng với tỷ lệ dài, rộng tương đương với tỷ lệ của quốc kỳ.
- Cờ truyền thống dùng cho phương tiện khi thực hiện nhiệm vụ kiểm dịch y tế.
Mẫu số 23
Cờ báo hiệu kiểm dịch y tế cho tàu thuyền
*Ghi chú:
- Cờ báo hiệu kiểm dịch: vải mềm, màu vàng tươi, đen chịu được nắng gió trên biển, kích thước 1200 mm x 800 mm, gồm có cờ loại "Q" và "L".
- Cờ báo hiệu kiểm dịch dùng cho tàu thuyền khi xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh.
Mẫu số 24
Trang phục kiểm dịch viên y tế
1. Mũ
* Ghi chú:
- Mũ kê pi: phần trên của mũ có màu trắng, lưỡi trai có màu đen, vành thân mũ màu xanh tím than, mặt trước có gắn phù hiệu, viền vành trên thân mũ là dây nỉ màu vàng, đường kính 1,5 mm; viền vành dưới thân mũ có hai dây nỉ màu vàng, đường kính 8 mm, hai bên có hai khuy, được đính bằng ngôi sao nổi màu vàng tươi.
- Mũ mềm: một màu xanh tím than; phù hiệu kiểm dịch y tế biên giới gắn phía trước chính giữa vành thân mũ.
2. Quần, áo dài tay nam, nữ:
3. Quần áo ngắn tay nam, nữ
4. Trang phục mùa đông nam, nữ
5. Trang phục măng tô nam, nữ
*Ghi chú:
- Áo sơ mi nữ dài tay: mầu trắng, cổ đức có chân, nẹp áo lật vào trong kiểu bu dông, có đỉa hai cầu vai, hai túi ngực có nắp, tay dài măng séc, vai có quai để cài phù hiệu, thân trước có hai ly chiết từ gấu lên ngực áo, thân sau cũng có hai ly chiết từ gấu lên.
- Áo sơ mi nữ ngắn tay: mầu trắng, cổ đức có chân, nẹp áo lật vào trong kiểu bu dông, có đỉa hai cầu vai, hai túi ngực có nắp, vai có quai để cài phù hiệu, thân trước có hai ly chiết từ gấu lên ngực áo, thân sau cũng có hai ly chiết từ gấu lên.
- Quần âu nữ: quần ôm hơi vẩy, mầu xanh tím than, có hai túi thẳng ở thân trước và một túi cơi đằng sau, hai ly chìm, túi thẳng.
- Áo sơ mi nam ngắn tay: mầu trắng, cổ đức có chân, kiểu bu dông, vai có hai quai cài phù hiệu, hai túi ngực có nắp. Nẹp lật vào trong, áo có măng séc, có hai cúc, có một túi bên trái, bị túi đáy hơi lượn tròn, miệng túi may một đường 3 cm.
- Áo sơ mi nam dài tay: mầu trắng, cổ đức có chân, kiểu bu dông, có đỉa hai cầu vai, hai túi ngực có nắp, tay dài măng séc, vai có hai quai để cài phù hiệu.
- Quần âu nam: quần âu 1 ly bong thân trước, mầu xanh tím than, có hai túi thẳng ở thân quần trước và một túi cơi đằng sau, kiểu hai ply lật, cửa quần có khóa kéo, đầu cạp có một móc và một cúc nằm trong, có 6 đỉa chia đều, gấu quần làm chếch có mặt nguyệt.
- Áo khoác ngoài nam: mầu xanh tím than, kiểu áo khoác 4 túi, 4 cúc, ve kiểu chữ V, vạt áo vuông, 4 túi ốp ngoài, nắp túi hơi lượn cong, bị túi đít lượn tròn, giữa bị túi có xúp chìm, vai áo có bật vai, tay áo làm bác tay rộng 9,5 cm, sống áo có xe sau, toàn bộ ve áo, cổ áo, nẹp áo, túi áo, bật vai và bác tay đều diễu hai đường may, ngực áo và thân áo có ép keo mùng, trên vai áo có chũi 2 lớp canh tóc, áo được lót toàn bộ thân trước, thân sau là lót đo, tay làm lót lửng, thân trước làm hai túi lót, vải lót đồng màu với vải chính, ken vai làm bằng mút.
- Áo khoác ngoài nữ: mầu xanh tím than, kiểu áo khoác 2 túi, 4 cúc, ve kiểu chữ V, vạt áo vuông, áo có hai túi dưới chìm, nắp túi hơi lượn cong, vai áo có bật vai, tay áo có làm bác tay rộng 9 cm, sống áo có xẻ sau, toàn bộ ve áo, cổ áo, nẹp áo, túi áo bật vai và bác tay đều diễu hai đường may, thân áo có ép keo mùng, áo được lót toàn bộ thân trước, thân sau làm lót đô, tay áo làm lót lửng, thân trước làm hai túi lót, vải lót đồng màu với vải chính, ken vai làm bằng mút.
- Áo khoác măng tô nữ, nam: mầu xanh tím than, cổ 2 ve, 3 cúc, hai túi cơi làm chéo, phía trong áo có túi lót, phía ngoài có dây lưng vải, thân trước có đề cúp ngực, thân sau có cầu vai, xẻ sau 350 cm, áo dài qua 2/3 đùi, có cá tay đầu nhọn đính 1 cúc, các đường diễu nổi có 8 ply, có bật vai, ngực áo, tay áo đính cúc 2,5 cm, có hai túi lót kiểu hai viền, toàn bộ thân áo được dựng canh tóc.
- Áo bông: kiểu áo măng tô, vài màu xanh tím than, trong lót bông.
- Giầy, dép, thắt lưng, ca vát, tất, áo đi mưa: Giầy da, màu đen, buộc dây, thấp cổ; dép da, màu đen, có quai hậu kiểu xăng đan; thắt lưng da, một màu; ca vát, tất một màu xanh tím than; áo đi mưa có tay dài, một màu tím than.
Mẫu số 257
TÊN ĐƠN VỊ NHẬP KHẨU | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: / V/v…………. | 1 ………., ngày … tháng … nă m 20 …..
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU MẪU BỆNH PHẨM
Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Y tế dự phòng).
Các nội dung nêu trong công văn bao gồm:
- Căn cứ để nhập khẩu mẫu bệnh phẩm.
- Các thông tin về mẫu bệnh phẩm nhập khẩu
+ Thông tin loại mẫu bệnh phẩm (mẫu bệnh phẩm có chứa hoặc có khả năng chứa tác nhân gây bệnh truyền nhiễm cho người).
- Loại mẫu;
- Nguồn gốc;
- Số lượng;
- Hình thức đóng gói;
- Nơi gửi;
- Nơi nhận;
- Đường vận chuyển.
+ Cam kết của đơn vị nhập khẩu về việc thực hiện đúng quy định về bảo quản, vận chuyển, sử dụng.... mẫu bệnh phẩm.
+ Các tài liệu kèm theo ……………
+ Họ tên, số điện thoại liên hệ của cán bộ theo dõi.
Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký t ên, đóng dấu)
__________________
1 Địa danh
| FILE ĐƯỢC ĐÍNH KÈM THEO VĂN BẢN |
||
[1] Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước Bộ Y tế có căn cứ ban hành như sau:
“Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 19 tháng 6 năm 2015:
Xét đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế;
Chính phủ ban hành Nghị định sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước Bộ Y tế.
[2] Điều này được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại Khoản 2 Điều 15 của Nghị định số 155/2018/NĐ-CP, có hiệu lực kể từ ngày 12 tháng 11 năm 2018
[3] Điều 20, Khoản 1 Điều 21 và Điều 22 của Nghị định số 135/2018/NĐ-CP, có hiệu lực kể từ ngày 12 tháng 11 năm 2018 quy định như sau:
"Điều 20. Hiệu lực thi hành
Nghị định này có hiệu lực từ ngày ký ban hành.