Điều 40. Trách nhiệm thi hành
1. Bộ trưởng Bộ Quốc phòng tổ chức thực hiện Nghị định này.
2. Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này./.
Nơi nhận: - Ban Bí thư Trung ương Đảng; - Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương - Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng; - Văn phòng Tổng Bí thư; - Văn phòng Chủ tịch nước; - Hội đồng Dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội; - Văn phòng Quốc hội; - Tòa án nhân dân tối cao; - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao; - Ủy ban Giám sát tài chính Quốc gia; - Kiểm toán Nhà nước; - Ngân hàng Chính sách Xã hội; - Ngân hàng Phát triển Việt Nam; - Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam; - Cơ quan Trung ương của các đoàn thể; - VPCP: BTCN, các PCN, Trợ lý TTg, TGĐ Cổng TTĐT, các Vụ, Cục, đơn vị trực thuộc, Công báo; - Lưu: VT, KGVX (3 b). | TM. CHÍNH PHỦ THỦ TƯỚNG Nguyễn Xuân Phúc
PHỤ LỤC I
MẪU CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ, GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG, GIẤY XÁC NHẬN THỜI GIAN THỰC HÀNH VÀ GIẤY CHỨNG NHẬN CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA LIÊN TỤC (Kèm theo Nghị định số 50/2019/NĐ-CP ngày 07 tháng 6 năm 2019 của Chính phủ)
| Mẫu số 01 | Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh |
|||
| Mẫu số 02 | Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
| Mẫu số 03 | Giấy xác nhận thời gian thực hành |
| Mẫu số 04 | Giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục |
Mẫu số 01
| BỘ QUỐC PHÒNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: ……../CCHN-BQP Hà Nội, ngày …. tháng ….. năm ………. Ảnh CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BỘ TRƯỞNG BỘ QUỐC PHÒNG Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; Căn cứ Nghị định số ………/2019/NĐ-CP ngày tháng năm 2019 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong Quân đội; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quân y, CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Họ và tên:[1] …………………………………………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………. Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số: ………………………………………….. Ngày cấp: ................................................... Nơi cấp: …………………………………………….. Chỗ ở hiện nay: [2] ……………………………………………………………………………………. Văn bằng chuyên môn: [3] …………………………………………………………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn: [4] ………………………………………………………………… BỘ TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) | BỘ QUỐC PHÒNG | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | Số: ……../CCHN-BQP | Hà Nội, ngày …. tháng ….. năm ………. | Ảnh | Ảnh | CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH | | BỘ TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) |
|||||||||||
| BỘ QUỐC PHÒNG | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | | | | | | | | |
| Số: ……../CCHN-BQP | Hà Nội, ngày …. tháng ….. năm ………. | | | | | | | | |
| Ảnh | Ảnh | CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH | | | | | | | |
| Ảnh | | | | | | | | | |
| | BỘ TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) | | | | | | | | |
____________________
[1] Ghi rõ họ và tên người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm.
[2] Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
[3] Ghi theo đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này.
[4] Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa.
Mẫu số 02
| BỘ QUỐC PHÒNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: ……../GPHĐ-BQP Hà Nội, ngày …. tháng ….. năm ………. GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BỘ TRƯỞNG BỘ QUỐC PHÒNG Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; Căn cứ Nghị định số ……./2019/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2019 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong Quân đội; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quân y, CẤP PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ……………………………….[1] ……………………………. Tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: ………………………………………………. Số chứng chỉ hành nghề: ……………………………… Ngày cấp:……………………………….. Hình thức tổ chức: …………………………………… [2] ………………………………………….. Địa điểm hành nghề: …………………………………… [3] ………………………………………… Phạm vi hoat động chuyên môn: Thực hiện kỹ thuật chuyên môn được Cục trưởng Cục Quân y phê duyệt ban hành kèm theo giấy phép hoạt động. Thời gian làm việc hằng ngày: ……………………………………………………………………… BỘ TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) | BỘ QUỐC PHÒNG | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | Số: ……../GPHĐ-BQP | Hà Nội, ngày …. tháng ….. năm ………. | | BỘ TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) |
||||||||
| BỘ QUỐC PHÒNG | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | | | | | |
| Số: ……../GPHĐ-BQP | Hà Nội, ngày …. tháng ….. năm ………. | | | | | |
| | BỘ TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) | | | | | |
____________________
[1] Ghi bằng chữ in hoa, cỡ chữ 14.
[2] Ghi theo đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động.
[3] Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Mẫu số 03
| …………[1]……………… ……………[2]………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: ……/GXNTH-(cơ quan ban hành) …[3]……, ngày …. tháng ….. năm ………. GIẤY XÁC NHẬN THỜI GIAN THỰC HÀNH …………………….. [4] ……………………….. xác nhận: Họ và tên: ……………………………………………………………………………………….. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………… Chỗ ở hiện nay:[5] ……………………………………………………………………………… Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số: ……………………………………. Ngày cấp: ……………………………………..Nơi cấp: ………………………………………. Văn bằng chuyên môn:[6] ……………………………………………………………………… Năm tốt nghiệp: …………………………………………………………………………………. đã thực hành tại …………………….[7] ……………………………và đạt kết quả như sau: 1. Thời gian thực hành: [8] …………………………………………………………………….. 2. Năng lực chuyên môn: [9] …………………………………………………………………… 3. Đạo đức nghề nghiệp:[10] …………………………………………………………………... ………………..[11] (Ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu) | …………[1]……………… ……………[2]………….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | Số: ……/GXNTH-(cơ quan ban hành) | …[3]……, ngày …. tháng ….. năm ………. | | ………………..[11] (Ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
||||||||
| …………[1]……………… ……………[2]………….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | | | | | |
| Số: ……/GXNTH-(cơ quan ban hành) | …[3]……, ngày …. tháng ….. năm ………. | | | | | |
| | ………………..[11] (Ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu) | | | | | |
____________________
[1] Tên cơ quan chủ quản của cơ quan, cơ sở quân y.
[2] Tên cơ quan, cơ sở quân y.
[3] Địa danh.
[4] Thủ trưởng cơ quan, cơ sở quân y.
[5] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
[6] Ghi theo đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này.
[7] Cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận người thực hành.
[8] Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày... tháng... năm ... .đến ngày...tháng ... năm....
[9] Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành.
[10] Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.
[11] Nội dung như [4].
Mẫu số 04
| …………[1]……………… ……………[2]………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: ……/GCN-(cơ quan ban hành) …[3]……, ngày …. tháng ….. năm ………. GIẤY CHỨNG NHẬN CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA LIÊN TỤC …………………………..[4] ………………………………..xác nhận: Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………. Chỗ ở hiện nay: [5] …………………………………………………………………………………… Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số: ………………………………………….. Ngày cấp: ……………………………………..Nơi cấp: …………………………………………….. Văn bằng chuyên môn:[6] ……………………………………………………………………………. Đã hoàn thành khóa học theo chương trình cập nhật kiến thức y khoa liên tục [7] …………… Tổng số: ……………….tiết học (bằng chữ …………………………………………………………) Từ ngày..... tháng….. năm 20 ……, đến ngày ….. tháng …. năm 20 ………. PHỤ TRÁCH KHÓA HỌC (Ký tên, ghi rõ họ tên) Nơi cấp, ngày …. tháng ….. năm 201…….. [8] (Ký tên đóng dấu, ghi rõ họ tên) | …………[1]……………… ……………[2]………….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | Số: ……/GCN-(cơ quan ban hành) | …[3]……, ngày …. tháng ….. năm ………. | PHỤ TRÁCH KHÓA HỌC (Ký tên, ghi rõ họ tên) | Nơi cấp, ngày …. tháng ….. năm 201…….. [8] (Ký tên đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
||||||||
| …………[1]……………… ……………[2]………….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | | | | | |
| Số: ……/GCN-(cơ quan ban hành) | …[3]……, ngày …. tháng ….. năm ………. | | | | | |
| PHỤ TRÁCH KHÓA HỌC (Ký tên, ghi rõ họ tên) | Nơi cấp, ngày …. tháng ….. năm 201…….. [8] (Ký tên đóng dấu, ghi rõ họ tên) | | | | | |
____________________
[1] Tên cơ quan chủ quản của cơ quan, cơ sở quân y.
[2] Tên cơ quan, cơ sở quân y.
[3] Địa danh.
[4] Thủ trưởng cơ quan, cơ sở quân y.
[5] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
[6] Ghi theo đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này.
[7] Ghi tên khóa học.
[8] Nội dung như [4].
PHỤ LỤC II
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ VỀ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ, GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG (Kèm theo Nghị định số 50/2019/NĐ-CP Ngày 07 tháng 6 năm 2019 của Chính phủ)
| Mẫu số 01 | Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh |
|||
| Mẫu số 02 | Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh |
| Mẫu số 03 | Đơn đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn; bổ sung kỹ thuật chuyên môn; thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn |
| Mẫu số 04 | Đơn đề nghị tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh |
| Mẫu số 05 | Đơn đề nghị tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh |
| Mẫu số 06 | Đơn đề nghị thay đổi thông tin cá nhân và văn bằng chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề |
| Mẫu số 07 | Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
| Mẫu số 08 | Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi địa điểm |
| Mẫu số 09 | Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi tên đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
| Mẫu số 10 | Đơn đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
| Mẫu số 11 | Đơn đề nghị thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
| Mẫu số 12 | Đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi |
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………….
Chỗ ở hiện nay: [2] …………………………………………………………………………………
Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số: ………………………………………..
Ngày cấp: ………………………………….Nơi cấp: ………………………………………………
Điện thoại: ……………………………. Email (nếu có):……………………………………………
Văn bằng chuyên môn:[3] …………………………………………………………………………..
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn 2. Sơ yếu lý lịch 3. Hai ảnh 04 cm x 06 cm | □ □ □
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
[3] Ghi theo đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này.
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………….
Chỗ ở hiện nay: [2] …………………………………………………………………………………
Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số: ………………………………………..
Ngày cấp: ………………………………….Nơi cấp: ………………………………………………
Điện thoại: ……………………………. Email (nếu có):……………………………………………
Văn bằng chuyên môn:[3] …………………………………………………………………………..
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp: ……………………………………………………………
Ngày cấp ……………………………………. Nơi cấp: …………………………………………….
Lý do xin cấp lại
1. Do bị mất 2. Do bị hư hỏng 3. Do bị thu hồi | □ □ □
Tôi xin gửi kèm theo đơn này gồm: …………………………………………………………........
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.
XÁC NHẬN CỦA CHỈ HUY ĐƠN VỊ [4] (Ký và ghi rõ họ, tên) | NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
[3] Ghi theo đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này.
[4] Thủ trưởng cơ quan, cơ sở quân y.
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn; bổ sung kỹ thuật chuyên môn; thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………..
Chỗ ở hiện nay [2]: …………………………………………………………………………………….
Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số: ……………………………………………
Ngày cấp: ………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………….
Điện thoại: …………………………………. Email (nếu có): …………………………………………
Số chứng chỉ hành nghề: ………………………………………………………………………………
Ngày cấp ……………………………………. Nơi cấp: ……………………………………………….
Phạm vi hoạt động chuyên môn (kỹ thuật chuyên môn) đã được cấp: ………………………….
Nội dung điều chỉnh:
- Phạm vi hoạt động chuyên môn bổ sung: ………………………………………………………..
- Kỹ thuật chuyên môn đề nghị bổ sung: ……………………………………………………………
- Thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn: ………………………………………………………..
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau [3]:
1. Bản chính chứng chỉ hành nghề đã được cấp (trường hợp đề nghị cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn) | □
2. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề đã được cấp (trường hợp đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn; bổ sung kỹ thuật chuyên môn) | □
3. Bản sao hợp lệ văn bằng, chứng chỉ, giấy chứng nhận chuyên môn đề nghị thay đổi, bổ sung | □
4. Giấy xác nhận thời gian thực hành (trường hợp đề nghị cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn) | □
5. Hai ảnh màu, nền trắng, 04 cm x 06 cm (trường hợp đề nghị cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn) | □
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.
XÁC NHẬN CỦA CHỈ HUY ĐƠN VỊ [4] (Ký và ghi rõ họ, tên) | NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
[3] Đánh dấu x vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ nộp trong hồ sơ.
[4] Thủ trưởng cơ quan, cơ sở quân y.
Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………..
Chỗ ở hiện nay [2]: …………………………………………………………………………………….
Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số: ……………………………………………
Ngày cấp: ………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………….
Điện thoại: …………………………………. Email (nếu có): …………………………………………
Số chứng chỉ hành nghề số: ……………………Nơi cấp: …………………………………………...
Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số: ………………………………….
Lý do bị đình chỉ: ………………………………………………………………………………………..
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đào tạo liên tục về chuyên môn 2. Bản sao hợp lệ quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật 3. Báo cáo khắc phục sai sót chuyên môn của người hành nghề 4. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề | □ □ □ □
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:. [2] …………………………………………………………….
Số giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh: …………………………………………………
Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ………………………………………………………..
Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: ………………………………………..
- Chứng chỉ hành nghề số: ……………..[3] ………………………… Nơi cấp: ………………….
- Điện thoại: ………………………………………….. Email (nếu có): …………………………….
Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số: …………………………………
Lý do bị đình chỉ: ………………………………………………………………………………………
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao hợp lệ giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh 2. Bản sao hợp lệ quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật 3. Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □ □ □
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét và cho phép ……… [4]……………, được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.
…………………… [5] (Ký và ghi rõ họ, tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[3] Số chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật.
[4] Ghi như [2].
[5] Thủ trưởng cơ quan, cơ sở quân y.
Mẫu số 06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Thay đổi thông tin cá nhân và văn bằng chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Họ và tên: ………………………………………………………………………………………………
Địa chỉ cư trú: ...........................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số:[2] ……………………………………….
Ngày cấp: …………………………………Nơi cấp: …………………………………………………
Điện thoại: ………………………….. Email (nếu có): ……………………………………………...
Số chứng chỉ hành nghề: …………………. Ngày cấp: ………………. Nơi cấp: ………………..
Nội dung trên chứng chỉ hành nghề đã được cấp: [3] …………………………………………….
Nội dung đề nghị thay đổi [4] …………………………………………………………………………
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây [5]:
1. Bản sao hợp lệ giấy tờ chứng minh thông tin cá nhân và/hoặc văn bằng chuyên môn của người hành nghề 2. Bản gốc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp 3. Hai ảnh màu, nền trắng, kích thước 04 cm x 06 cm | □ □ □
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Ghi một trong các thông tin về số chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước còn hạn sử dụng.
[3] Ghi rõ những nội dung cần thay đổi (thông tin cá nhân và/hoặc văn bằng chuyên môn của người hành nghề).
[4] Ghi rõ những nội dung đề nghị thay đổi (thông tin cá nhân và/hoặc văn bằng chuyên môn của người hành nghề).
[5] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
Mẫu số 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động: …………………………………………………….....
Địa điểm:[2] ………………………………………………………………………………………………
Điện thoại: ……………………. Số Fax: …………………… Email (nếu có): ………………………
Thời gian làm việc hằng ngày: …………………………………………………………………………
(Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây [3]:
1. Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc quyết định ban hành biểu tổ chức biên chế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □
2. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn | □
3. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □
4. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □
5. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh một trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 17, 18, 19, 20, 21 của Nghị định này | □
6. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến | □
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[3] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
Mẫu số 08
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sử khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi địa điểm
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………………………………………………
Địa điểm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước đây: ………………………………………….
Địa điểm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị chuyển đến: ………………………………
Điện thoại: …………………………………………….Email (nếu có): ……………………………..
Thời gian làm việc hằng ngày: ………………………………………………………………………
Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi địa điểm hoạt động.
(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây[2]:
1. Bản gốc giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp | □
2. Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc quyết định ban hành biểu tổ chức biên chế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □
3. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn | □
4. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □
5. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □
6. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn (quy định tại một trong các Điều 17, 18, 19, 20, 21 Nghị định này). | □
7. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn | □
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
Mẫu số 09
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi tên đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp trước đây: ……………………………………...
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thay đổi: ………………………………………………
Địa điểm:……………………………………… [2] …………………………………………………….
Điện thoại: …………………………………….Email (nếu có): ……………………………………..
Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Hồ sơ bao gồm [3]:
1. Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc quyết định ban hành biểu tổ chức biên chế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □
2. Quyết định đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan có thẩm quyền | □
3. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn | □
4. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □
5. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □
6. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn (quy định tại một trong các Điều 17, 18, 19, 20, 21 Nghị định này) | □
7. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn | □
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.
GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Địa chỉ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[3] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
Mẫu số 10
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………………………………………………..
Địa điểm: …………………………………….[2] ……………………………………………………….
Điện thoại: ………………………………………… Email (nếu có): …………………………………
Đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt động vì: [3]
Thay đổi quy mô giường bệnh Thay đổi cơ cấu tổ chức Thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn | □ □ □
Hồ sơ bao gồm: [4]
1. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự bổ sung của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □
2. Hồ sơ nhân sự bổ sung của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | □
3. Phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến | □
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Địa chỉ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[3] Đánh dấu X vào nội dung đề nghị phù hợp.
[4] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………………………………………………..
Địa điểm: ……………………………………………[2] ………………………………………………..
Điện thoại: ……………………………………… Email (nếu có): ……………………………………
Đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt động vì thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật (CMKT) của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Hồ sơ bao gồm: [3]
1. Quyết định bãi nhiệm (hoặc chuyển công tác hoặc nghỉ chuẩn bị hưu) người chịu trách nhiệm CMKT trước đây | □
2. Quyết định bổ nhiệm người chịu trách nhiệm CMKT mới của cấp có thẩm quyền | □
3. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm CMKT mới | □
4. Giấy xác nhận quá trình thực hành hoặc tài liệu chứng minh quá trình thực hành của người chịu trách nhiệm CMKT mới | □
5. Bản gốc giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp | □
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Địa chỉ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[3] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
Mẫu số 12
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ………………………………………………………………….
Địa điểm: …………………………………………….. [2] …………………………………………….
Điện thoại: ………………………………. Email (nếu có): ………………………………………….
Giấy phép hoạt động số: ………………… Ngày cấp: ………………… Nơi cấp…………………
Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động vì lý do: [3]
- Bị mất - Bị hư hỏng - Bị thu hồi theo điểm a khoản 1 Điều 48 Luật khám bệnh, chữa bệnh | □ □ □
Tôi xin gửi kèm theo Đơn này:
- Bản gốc Giấy phép bị hư hỏng (nếu có)
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Địa chỉ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[3] Đánh dấu X vào lý do đề nghị cấp lại.
PHỤ LỤC III
MẪU VĂN BẢN KÈM THEO HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG (Kèm theo Nghị định số 50/2019/NĐ-CP ngày 07 tháng 6 năm 2019 của Chính phủ)
| Mẫu số 01 | Danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh |
|||
| Mẫu số 02 | Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
DANH SÁCH
Đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ………………………………………………………………
2. Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………….
3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: [2] …………………………………..
| STT | Họ và tên người hành nghề | Phạm vi hoạt động chuyên môn | Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp | Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | Vị trí chuyên môn |
|||||||
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| ... | | | | | |
XÁC NHẬN CỦA CNQY CẤP ĐẦU MỚI TRỰC THUỘC BỘ QUỐC PHÒNG (Ký và ghi rõ họ tên) | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ [3] (Ký và ghi rõ họ, tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần.
[3] Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…[1]…., ngày … tháng … năm 20....
BẢN KÊ KHAI
Cơ sở vật chất, thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ……………………………………………………………………
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………
I. PHẦN KÊ KHAI VỀ CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Diện tích mặt bằng;
2. Kết cấu xây dựng nhà;
3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện;
4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;
5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;
6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Xử lý nước thải;
b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;
c) An toàn bức xạ.
7. Hệ thống phụ trợ:
a) Phòng cháy chữa cháy;
b) Khí y tế;
c) Máy phát điện;
d) Thông tin liên lạc.
8. Cơ sở vật chất khác (nếu có).
II. PHẦN KÊ KHAI VỀ THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
| STT | Tên thiết bị | Ký hiệu thiết bị (MODEL) | Công ty sản xuất | Nước sản xuất | Năm sản xuất | Số lượng | Tình trạng sử dụng | Giá thành | Ghi chú |
|||||||||||
| 1 | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ [2] (Ký và ghi rõ họ, tên)
____________________
[1] Địa danh.
[2] Người đứng đầu cơ sở khám, chữa bệnh.
PHỤ LỤC IV
MÃ KÝ HIỆU PHÔI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CÁC ĐẦU MỐI THUỘC BỘ QUỐC PHÒNG (Kèm theo Nghị định số 50/2019/NĐ-CP ngày 07 tháng 6 năm 2019 của Chính phủ)
| Số TT | Đơn vị trực thuộc Bộ | Ký hiệu | Số TT | Đơn vị trực thuộc Bộ | Ký hiệu |
|||||||
| 1 | Cục Quân y | QY01 | 34 | Bộ Tư lệnh Lăng | QY34 |
| 2 | Bệnh viện TƯQĐ 108 | QY02 | 35 | Binh đoàn 11 | QY35 |
| 3 | Bệnh viện 175 | QY03 | 36 | Binh đoàn 12 | QY36 |
| 4 | Học viện Quân y | QY04 | 37 | Binh đoàn 15 | QY37 |
| 5 | Viện Y học cổ truyền quân đội | QY05 | 38 | Binh đoàn 16 | QY38 |
| 6 | Quân khu 1 | QY06 | 39 | Binh đoàn 18 | QY39 |
| 7 | Quân khu 2 | QY07 | 40 | Học viện Quốc phòng | QY40 |
| 8 | Quân khu 3 | QY08 | 41 | Học viện Lục quân | QY41 |
| 9 | Quân khu 4 | QY09 | 42 | Học viện Chính trị - Quân sự | QY42 |
| 10 | Quân khu 5 | QY10 | 43 | Học viện Hậu cần | QY43 |
| 11 | Quân khu 7 | QY11 | 44 | Học viện Kỹ thuật quân sự | QY44 |
| 12 | Quân khu 9 | QY12 | 45 | Trường Sỹ quan Lục quân 1 | QY45 |
| 13 | Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội | QY13 | 46 | Trường Sỹ quan Lục quân 2 | QY46 |
| 14 | Quân đoàn 1 | QY14 | 47 | Trường Sỹ quan Chính trị | QY47 |
| 15 | Quân đoàn 2 | QY15 | 48 | Tổng công ty 36 | QY48 |
| 16 | Quân đoàn 3 | QY16 | 49 | Tổng công ty Thái Sơn | QY49 |
| 17 | Quân đoàn 4 | QY17 | 50 | Công ty XNKTH Vạn Xuân | QY50 |
| 18 | Quân chủng Phòng không - Không quân | QY18 | 51 | Viện Thiết kế/Bộ Quốc phòng | QY47 |
| 19 | Quân chủng Hải quân | QY19 | 52 | Viện Chiến lược Quân sự | QY48 |
| 20 | Bộ Tư lệnh Bộ đội Biên phòng | QY20 | 53 | Viện Lịch sử Quân sự | QY49 |
| 21 | Bộ Tổng Tham mưu | QY21 | 54 | Cục Khoa học Quân sự | QY50 |
| 22 | Tổng cục Chính trị | QY22 | 55 | Cục Tiêu chuẩn Đo lường chất lượng | QY55 |
| 23 | Tổng cục Hậu cần | QY23 | 56 | Cục Đối ngoại | QY56 |
| 24 | Tổng cục Kỹ thuật | QY24 | 57 | Trung tâm thông tin Khoa học quân sự | QY57 |
| 25 | Tổng cục Công nghiệp quốc phòng | QY25 | 58 | Cục Kinh tế | QY58 |
| 26 | Tổng cục II | QY26 | 59 | Cục Điều tra hình sự | QY59 |
| 27 | Binh chủng Pháo binh | QY27 | 60 | Cục Thi hành án | QY60 |
| 28 | Binh chủng Công binh | QY28 | 61 | Thanh tra Bộ Quốc phòng | QY61 |
| 29 | Binh chủng Thông tin | QY29 | 62 | Tổng công ty Xăng dầu Quân đội | QY62 |
| 30 | Binh chủng Đặc công | QY30 | 63 | Cục Tài chính | QY63 |
| 31 | Binh chủng Hoá học | QY31 | 64 | Cục Kế hoạch và Đầu tư | QY64 |
| 32 | Binh chủng Tăng Thiết giáp | QY32 | 65 | Lữ đoàn 144 | QY65 |
| 33 | Bộ Tư lệnh Cảnh sát biển | QY33 | 66 | Ban Cơ yếu Chính phủ | QY66 |
PHỤ LỤC V
MẪU QUYẾT ĐỊNH BỔ SUNG, ĐÌNH CHỈ, THU HỒI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ, GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG (Kèm theo Nghị định số 50/2019/NĐ-CP tháng 6 năm 2019 của Chính phủ)
| Mẫu số 01 | Quyết định về việc bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh |
|||
| Mẫu số 02 | Quyết định thu hồi chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh |
| Mẫu số 03 | Quyết định thu hồi giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh |
| Mẫu số 04 | Quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật |
| Mẫu số 05 | Quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
Mẫu số 01
BỘ QUỐC PHÒNG | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……../QĐ-BQP | ……[1]……, ngày …. tháng ….. năm 20….
QUYẾT ĐỊNH
Về việc bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
BỘ TRƯỞNG BỘ QUỐC PHÒNG
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số ……../2019/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2019 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong Quân đội;
Xét đề nghị của ………………………..[2] ………………………………..
QUYẾT ĐỊNH: