Điều 42. Trách nhiệm thi hành
Cục trưởng Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền, Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Các Vụ trưởng, Cục trưởng, Thủ trưởng các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các cơ sở kinh doanh dược và các cơ quan, tổ chức, cá nhân khác có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền, Bộ Y tế để xem xét giải quyết./.
Nơi nhận: - Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội (để báo cáo); - Văn phòng Chính phủ (Công báo; Cổng TTĐTCP); - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng BYT (để biết); - Các Bộ, Cơ quan ngang Bộ, Cơ quan thuộc CP; - Bộ Tư pháp (Cục kiểm tra VBQPPL); - HĐND, UBND tỉnh, TP trực thuộc Trung ương; - Sở Y tế tỉnh, TP trực thuộc Trung ương; - Y tế các Bộ, Ngành; - Tổng công ty Dược Việt Nam; - Hiệp hội các doanh nghiệp dược VN; - Hội Dược học Việt Nam; - Hiệp hội dược liệu; - Các DN SX, KD thuốc trong nước và nước ngoài; - Cổng thông tin điện tử BYT; - Lưu: VT, PC, YDCT(03). | KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến
PHỤ LỤC I
CÁC BIỂU MẪU ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2018/TT-BYT ngày 12 tháng 9 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
MẪU 01: TRANG BÌA
HỒ SƠ ĐĂNG KÝ THUỐC CỔ TRUYỀN/DƯỢC LIỆU
1. Tên và địa chỉ cơ sở đăng ký thuốc cổ truyền/dược liệu
a) Tên cơ sở:
b) Địa chỉ cơ sở:
2. Tên và địa chỉ cơ sở sản xuất thuốc cổ truyền/dược liệu
a) Tên cơ sở:
b) Địa chỉ cơ sở:
3. Tên thuốc cổ truyền/dược liệu:
4. Loại hình đăng ký: Ghi cụ thể một trong các loại sau: Cấp/Gia hạn/Thay đổi, bổ sung.
MẪU SỐ 02: PHIẾU TIẾP NHẬN
BỘ Y TẾ CỤC QUẢN LÝ Y, DƯỢC CỔ TRUYỀN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐĂNG KÝ THUỐC/DƯỢC LIỆU
Tên công ty đăng ký:
Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền đã tiếp nhận (các) hồ sơ đăng ký thuốc của Công ty như sau:
| STT | Tên thuốc/dược liệu | Mã Hồ sơ | Ghi chú |
|||||
| 1 | | | |
| 2 | | | |
Hồ sơ đã nộp bao gồm:
| | Nội dung | Ghi chú |
||||
| I. | 01 bộ hồ sơ gốc, bao gồm: | |
| 1. | Hồ sơ hành chính và thông tin sản phẩm | |
| 2 | Hồ sơ kỹ thuật | |
| 3 | Mẫu nhãn thực tế của thuốc cổ truyền/dược liệu lưu hành tại nước sở tại hoặc nước tham chiếu đối với thuốc cổ truyền/dược liệu nhập khẩu | |
| 4 | Hồ sơ đề nghị công nhận thuốc cổ truyền miễn thử lâm sàng hoặc miễn một số giai đoạn thử thuốc trên lâm sàng (nếu có) | |
Hà Nội, ngày tháng năm Người tiếp nhận hồ sơ
Ghi chú: Hồ sơ được coi là hợp lệ đưa ra thẩm định sau khi doanh nghiệp đã nộp phí và nhận biên lai thu phí tại Phòng Kế hoạch tài chính - Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền (Điện thoại: )
MẪU SỐ 03: ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ
MẪU SỐ 03A: ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ THUỐC CỔ TRUYỀN (KHÔNG BAO GỒM VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN)
I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất
1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1. Tên cơ sở đăng ký:
1.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
1.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):
Tên:
ĐT cố định: ĐT di động:
Địa chỉ liên lạc:
2. Cơ sở sản xuất1
2.1. Tên cơ sở sản xuất
2.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
2.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
2.4. Các cơ sở sản xuất khác:
| Tên và địa chỉ | Vai trò 2 |
|||
| | |
| | |
II. Chi tiết về sản phẩm
1. Tên sản phẩm, dạng bào chế:
1.1. Tên thương mại:
1.2. Dạng bào chế:
1.3. Đường dùng:
1.4. Giấy đăng ký số3: ngày cấp: ngày hết hạn:
2. Mô tả sản phẩm:
2.1. Mô tả dạng bào chế:
2.2. Mô tả quy cách đóng gói:
2.3. Tiêu chuẩn chất lượng:
2.4. Hạn dùng:
2.5. Điều kiện bảo quản:
3. Công thức (bao gồm hàm lượng dược liệu và tá dược) cho một đơn vị chia liều nhỏ nhất hoặc cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất
| TT | Thành phần | Hàm lượng | Xác định dược liệu/ tá dược | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ) | Tiêu chuẩn 1 |
|||||||
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
III. Các giấy tờ kèm theo bao gồm:
1. Hồ sơ hành chính
2. Hồ sơ kỹ thuật
3. Các tài liệu về sở hữu trí tuệ (nếu có)
IV. Đề nghị bảo mật dữ liệu đối với thuốc đăng ký
Cơ sở đăng ký thuốc đề nghị Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền xem xét thực hiện bảo mật đối với các dữ liệu sau đây được nộp kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc:
□ Dữ liệu thử nghiệm độc tính (Tài liệu số ....)
□ Dữ liệu thử thuốc trên lâm sàng (Tài liệu số ....)
Cơ sở đăng ký thuốc xin cam kết các dữ liệu nêu trên đáp ứng đầy đủ các điều kiện bảo mật dữ liệu theo quy định của pháp luật và cơ sở đăng ký thuốc sẽ thực hiện nghĩa vụ chứng minh khi được cơ quan có thẩm quyền yêu cầu.
V. Cam kết của cơ sở đăng ký
Cơ sở đăng ký thuốc xin cam kết:
1. Đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy từ nộp trong hồ sơ đăng ký thuốc này và xác nhận là đây là các giấy tờ hợp pháp, nội dung là đúng sự thật. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở đăng ký xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.
2. Bảo đảm thuốc được sản xuất thuốc theo đúng hồ sơ đã nộp xin đăng ký thuốc.
3. Thông báo, xin phép cơ quan có thẩm quyền theo quy định khi có bất cứ thay đổi nào đối với hồ sơ đăng ký thuốc khi thuốc đã được cấp số đăng ký lưu hành.
4. Chịu trách nhiệm hoàn toàn về sở hữu trí tuệ liên quan đến thuốc xin đăng ký.
Ngày... tháng... năm Giám đốc cơ sở đăng ký (Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
__________________________
1 Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.
2 Ghi rõ công đoạn bào chế, “hợp đồng tổ chức nghiên cứu”, nhượng quyền, ...
3 Chỉ điền trong trường hợp đề nghị cấp giấy đăng ký lưu hành theo quy định tại điểm c Khoản 2 Điều 55 Luật dược.
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ theo phiên bản nào
MẪU SỐ 03B: ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN
1. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất
1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1. Tên cơ sở đăng ký:
1.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
1.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):
Tên:
ĐT cố định: ĐT di động:
Địa chỉ liên lạc:
2. Cơ sở sản xuất1
2.1. Tên cơ sở sản xuất
2.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
2.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
2.4. Các cơ sở sản xuất khác:
| Tên và địa chỉ | Vai trò 2 |
|||
| | |
| | |
II. Chi tiết về sản phẩm
1. Tên sản phẩm, phương pháp chế biến:
1.1. Tên thương mại:
1.2. Phương pháp chế biến:
1.3. Giấy đăng ký số3: ngày cấp: ngày hết hạn:
2. Mô tả sản phẩm:
2.1. Mô tả quy cách đóng gói:
2.2. Tiêu chuẩn chất lượng:
2.3. Hạn dùng:
2.4. Điều kiện bảo quản:
3. Công thức (bao gồm hàm lượng dược liệu và phụ liệu) cho một đơn vị chia liều nhỏ nhất hoặc cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất
| TT | Thành phần | Hàm lượng | Xác định dược liệu/ phụ liệu | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ) | Tiêu chuẩn 1 |
|||||||
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
III. Các giấy tờ kèm theo bao gồm:
1. Hồ sơ hành chính
2. Hồ sơ kỹ thuật
3. Các tài liệu về sở hữu trí tuệ (nếu có)
IV. Cam kết của cơ sở đăng ký
Cơ sở đăng ký thuốc xin cam kết:
1. Đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy tờ nộp trong hồ sơ đăng ký vị thuốc cổ truyền này và xác nhận là đây là các giấy tờ hợp pháp, nội dung là đúng sự thật. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở đăng ký xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.
2. Bảo đảm vị thuốc cổ truyền được sản xuất theo đúng hồ sơ đã nộp xin đăng ký vị thuốc cổ truyền.
3. Thông báo, xin phép cơ quan có thẩm quyền theo quy định khi có bất cứ thay đổi nào đối với hồ sơ đăng ký vị thuốc cổ truyền khi vị thuốc cổ truyền đã được cấp số đăng ký lưu hành.
4. Chịu trách nhiệm hoàn toàn về sở hữu trí tuệ liên quan đến vị thuốc cổ truyền xin đăng ký.
Ngày... tháng... năm Giám đốc cơ sở đăng ký (Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
__________________________
1 Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.
2 Ghi rõ công đoạn bào chế, “hợp đồng tổ chức nghiên cứu”, nhượng quyền, ...
3 Chỉ điền trong trường hợp đề nghị cấp giấy đăng ký lưu hành theo quy định tại điểm c Khoản 2 Điều 55 Luật dược.
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ theo phiên bản nào
MẪU 03C: ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ DƯỢC LIỆU
I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất
1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1. Tên cơ sở đăng ký:
1.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
1.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):
Tên:
ĐT cố định: ĐT di động:
Địa chỉ liên lạc:
2. Cơ sở sản xuất1
2.1. Tên cơ sở sản xuất
2.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
2.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
2.4. Các cơ sở sản xuất khác:
| Tên và địa chỉ | Vai trò 2 |
|||
| | |
| | |
II. Chi tiết về sản phẩm
1. Tên sản phẩm:
2. Mô tả sản phẩm:
2.1. Mô tả quy cách đóng gói:
2.2. Tiêu chuẩn chất lượng:
2.3. Hạn dùng:
2.4. Điều kiện bảo quản:
2.5. Giấy đăng ký số3: ngày cấp: ngày hết hạn:
III. Các giấy tờ kèm theo bao gồm
1. Hồ sơ hành chính
2. Hồ sơ kỹ thuật
3. Các tài liệu về sở hữu trí tuệ (nếu có)
IV. Cam kết của cơ sở đăng ký
Cơ sở đăng ký thuốc xin cam kết:
1. Đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy tờ nộp trong hồ sơ đăng ký dược liệu này và xác nhận là đây là các giấy tờ hợp pháp, nội dung là đúng sự thật. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở đăng ký xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.
2. Bảo đảm dược liệu được sản xuất theo đúng hồ sơ đã nộp xin đăng ký dược liệu.
3. Thông báo, xin phép cơ quan có thẩm quyền theo quy định khi có bất cứ thay đổi nào đối với hồ sơ đăng ký dược liệu khi dược liệu đã được cấp số đăng ký lưu hành.
4. Chịu trách nhiệm hoàn toàn về sở hữu trí tuệ liên quan đến dược liệu xin đăng ký.
Ngày... tháng... năm Giám đốc cơ sở đăng ký (Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
__________________________
1 Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.
2 Ghi rõ công đoạn bào chế, “hợp đồng tổ chức nghiên cứu”, nhượng quyền, ...
3 Chỉ điền trong trường hợp đề nghị cấp giấy đăng ký lưu hành theo quy định tại điểm c Khoản 2 Điều 55 Luật dược.
MẪU SỐ 04: ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ THUỐC CỔ TRUYỀN
MẪU SỐ 04A: ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ THUỐC CỔ TRUYỀN (KHÔNG BAO GỒM VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN)
I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất
1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1. Tên cơ sở đăng ký
1.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
1.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):
Tên:
ĐT cố định: ĐT di động:
Địa chỉ liên lạc:
2. Cơ sở sản xuất1
2.1. Tên cơ sở sản xuất
2.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
2.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
2.4. Các cơ sở sản xuất khác:
| Tên và địa chỉ | Vai trò 2 |
|||
| | |
| | |
II. Chi tiết về sản phẩm
1. Tên sản phẩm, dạng bào chế:
1.1. Tên thương mại:
1.2. Dạng bào chế:
1.3. Đường dùng:
1.4. Giấy đăng ký số: ngày cấp: ngày hết hạn:
2. Mô tả sản phẩm:
2.1. Mô tả dạng bào chế:
2.2. Mô tả quy cách đóng gói:
2.3. Tiêu chuẩn chất lượng:
2.4. Hạn dùng:
2.5. Điều kiện bảo quản:
3. Công thức (bao gồm hàm lượng dược liệu và tá dược) cho một đơn vị chia liều nhỏ nhất hoặc cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất
| TT | Thành phần | Hàm lượng | Xác định dược liệu/ tá dược | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ) | Tiêu chuẩn 1 |
|||||||
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
III. Các giấy tờ kèm theo quy định của Thông tư này, bao gồm:...
IV. Cam kết của cơ sở đăng ký
Cơ sở đăng ký thuốc xin cam kết:
1. Thuốc thực tế có lưu hành trên thị trường.
2. Trong quá trình lưu hành, thuốc không vi phạm các quy định về đăng ký, lưu hành thuốc và các quy định khác của pháp luật.
3. Đã kiểm tra và xác nhận các nội dung trên là đúng sự thật. Tài liệu nộp kèm theo đúng với các tài liệu đã nộp tại Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở đăng ký xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.
4. Chịu trách nhiệm hoàn toàn về sở hữu trí tuệ liên quan đến thuốc xin đăng ký.
Ngày... tháng... năm Giám đốc cơ sở đăng ký (Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
__________________________
1 Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.
2 Ghi rõ công đoạn bào chế, “hợp đồng tổ chức nghiên cứu”, nhượng quyền, ...
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ theo phiên bản nào
MẪU SỐ 04B: ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN
I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất
1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1. Tên cơ sở đăng ký:
1.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
1.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):
Tên:
ĐT cố định: ĐT di động:
Địa chỉ liên lạc:
2. Cơ sở sản xuất1
2.1. Tên cơ sở sản xuất
2.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
2.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
2.4. Các cơ sở sản xuất khác:
| Tên và địa chỉ | Vai trò 2 |
|||
| | |
| | |
II. Chi tiết về sản phẩm
1. Tên sản phẩm, phương pháp chế biến:
1.1. Tên của vị thuốc cổ truyền:
1.2. Phương pháp chế biến:
1.3. Giấy đăng ký số: ngày cấp: ngày hết hạn:
2. Mô tả sản phẩm:
2.1. Mô tả phương pháp chế biến:
2.2. Mô tả quy cách đóng gói:
2.3. Tiêu chuẩn chất lượng:
2.4. Hạn dùng:
2.5. Điều kiện bảo quản:
3. Công thức (bao gồm hàm lượng dược liệu và phụ liệu) cho một đơn vị chia liều nhỏ nhất hoặc cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất
| TT | Thành phần | Hàm lượng | Xác định dược liệu/ phụ liệu | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ) | Tiêu chuẩn 1 |
|||||||
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
III. Các giấy tờ kèm theo quy định của Thông tư này, bao gồm:...
IV. Cam kết của cơ sở đăng ký
Cơ sở đăng ký vị thuốc cổ truyền xin cam kết:
1. Vị thuốc cổ truyền thực tế có lưu hành trên thị trường.
2. Trong quá trình lưu hành, vị thuốc cổ truyền không vi phạm các quy định về đăng ký, lưu hành thuốc và các quy định khác của pháp luật.
3. Đã kiểm tra và xác nhận các nội dung trên là đúng sự thật. Tài liệu nộp kèm theo đúng với các tài liệu đã nộp tại Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở đăng ký xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.
4. Chịu trách nhiệm hoàn toàn về sở hữu trí tuệ liên quan đến vị thuốc cổ truyền xin đăng ký.
Ngày... tháng... năm Giám đốc cơ sở đăng ký (Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
__________________________
1 Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.
2 Ghi rõ công đoạn bào chế, “hợp đồng tổ chức nghiên cứu”, nhượng quyền, ...
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ theo phiên bản nào
MẪU SỐ 04C: ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ DƯỢC LIỆU
I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất
1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1. Tên cơ sở đăng ký:
1.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
1.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):
Tên:
ĐT cố định: ĐT di động:
Địa chỉ liên lạc:
2. Cơ sở sản xuất1
2.1. Tên cơ sở sản xuất
2.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
2.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
2.4. Các cơ sở sản xuất khác:
| Tên và địa chỉ | Vai trò 2 |
|||
| | |
| | |
II. Chi tiết về sản phẩm
1. Tên sản phẩm:
2. Giấy đăng ký số: ngày cấp: ngày hết hạn:
3. Mô tả sản phẩm:
3.1. Mô tả quy cách đóng gói:
3.2. Tiêu chuẩn chất lượng:
3.3. Hạn dùng:
3.4. Điều kiện bảo quản:
4. Báo cáo số lô dược liệu đã nhập khẩu hoặc sản xuất
III. Các giấy tờ kèm theo quy định của Thông tư này, bao gồm:...
IV. Cam kết của cơ sở đăng ký
Cơ sở đăng ký vị thuốc cổ truyền xin cam kết:
1. Dược liệu thực tế có lưu hành trên thị trường.
2. Trong quá trình lưu hành, dược liệu không vi phạm các quy định về đăng ký, lưu hành thuốc và các quy định khác của pháp luật.
3. Đã kiểm tra và xác nhận các nội dung trên là đúng sự thật. Tài liệu nộp kèm theo đúng với các tài liệu đã nộp tại Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở đăng ký xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.
4. Chịu trách nhiệm hoàn toàn về sở hữu trí tuệ liên quan đến dược liệu xin đăng ký.
Ngày... tháng... năm Giám đốc cơ sở đăng ký (Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
__________________________
1 Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.
2 Ghi rõ công đoạn bào chế, “hợp đồng tổ chức nghiên cứu”, nhượng quyền, ...
MẪU SỐ 05: ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI, BỔ SUNG ĐỐI VỚI HỒ SƠ ĐĂNG KÝ THUỐC CỔ TRUYỀN
MẪU SỐ 05A: ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI, BỔ SUNG ĐỐI VỚI HỒ SƠ ĐĂNG KÝ THUỐC CỔ TRUYỀN (KHÔNG BAO GỒM VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN)
I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất
1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1. Tên cơ sở đăng ký
1.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
1.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):
Tên:
ĐT cố định: ĐT di động:
Địa chỉ liên lạc:
2. Cơ sở sản xuất1
2.1. Tên cơ sở sản xuất
2.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
2.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
2.4. Các cơ sở sản xuất khác:
| Tên và địa chỉ | Vai trò 2 |
|||
| | |
II. Chi tiết về sản phẩm
1. Tên sản phẩm, dạng bào chế:
1.1. Tên thương mại:
1.2. Dạng bào chế:
1.3. Đường dùng:
1.4. Số giấy đăng ký: ngày cấp: ngày hết hạn:
2. Mô tả sản phẩm:
2.1. Mô tả dạng bào chế:
2.2. Mô tả quy cách đóng gói:
2.3. Tiêu chuẩn chất lượng:
2.4. Hạn dùng:
2.5. Điều kiện bảo quản:
3. Công thức (bao gồm hàm lượng dược liệu và tá dược) cho một đơn vị chia liều nhỏ nhất hoặc cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất
| TT | Thành phần | Hàm lượng | Xác định dược liệu/ tá dược | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ) | Tiêu chuẩn 1 |
|||||||
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
III. Nội dung, lý do thay đổi
1. Nội dung thay đổi:
2. Lý do thay đổi:
IV. Tài liệu kỹ thuật kèm theo2:
1.
2.
V. Cam kết của cơ sở đăng ký
Cơ sở đăng ký xin cam kết đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy tờ nộp trong hồ sơ này và xác nhận là đây là các giấy tờ hợp pháp, nội dung là đúng sự thật. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở đăng ký xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.
Ngày... tháng... năm Giám đốc cơ sở đăng ký thuốc (Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
__________________________
1 Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.
2 Ghi rõ công đoạn bào chế, “hợp đồng tổ chức nghiên cứu”, nhượng quyền, ...
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ theo phiên bản nào
2 Tài liệu kỹ thuật tương ứng với từng nội dung thay đổi theo quy định tại Phụ lục Thông tư này.
MẪU SỐ 05B: ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI, BỔ SUNG ĐỐI VỚI HỒ SƠ ĐĂNG KÝ VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN
I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất
1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1. Tên cơ sở đăng ký:
1.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
1.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):
Tên:
ĐT cố định: ĐT di động:
Địa chỉ liên lạc:
2. Cơ sở sản xuất1
2.1. Tên cơ sở sản xuất
2.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
2.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
2.4. Các cơ sở sản xuất khác:
| Tên và địa chỉ | Vai trò 2 |
|||
| | |
| | |
II. Chi tiết về sản phẩm
1. Tên sản phẩm, phương pháp chế biến:
1.1. Tên của vị thuốc cổ truyền:
1.2. Phương pháp chế biến:
1.3. Giấy đăng ký số: ngày cấp: ngày hết hạn:
2. Mô tả sản phẩm:
2.1. Mô tả phương pháp chế biến:
2.2. Mô tả quy cách đóng gói:
2.3. Tiêu chuẩn chất lượng:
2.4. Hạn dùng:
2.5. Điều kiện bảo quản:
3. Công thức (bao gồm hàm lượng dược liệu và phụ liệu) cho một đơn vị chia liều nhỏ nhất hoặc cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất
| TT | Thành phần | Hàm lượng | Xác định dược liệu/ phụ liệu | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ) | Tiêu chuẩn 1 |
|||||||
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
III. Nội dung, lý do thay đổi
1. Nội dung thay đổi:
2. Lý do thay đổi:
IV. Tài liệu kỹ thuật kèm theo2:
1.
2.
V. Cam kết của cơ sở đăng ký
Cơ sở đăng ký xin cam kết đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy tờ nộp trong hồ sơ này và xác nhận là đây là các giấy tờ hợp pháp, nội dung là đúng sự thật. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở đăng ký xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật
Ngày... tháng... năm Giám đốc cơ sở đăng ký thuốc (Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
__________________________
1 Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.
2 Ghi rõ công đoạn bào chế, “hợp đồng tổ chức nghiên cứu”, nhượng quyền, ...
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ theo phiên bản nào
2 Tài liệu kỹ thuật tương ứng với từng nội dung thay đổi theo quy định tại Phụ lục Thông tư này.
MẪU SỐ 05C: ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI, BỔ SUNG ĐỐI VỚI HỒ SƠ ĐĂNG KÝ DƯỢC LIỆU
I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất
1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1. Tên cơ sở đăng ký:
1.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
1.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):
Tên:
ĐT cố định: ĐT di động:
Địa chỉ liên lạc:
2. Cơ sở sản xuất1
2.1. Tên cơ sở sản xuất
2.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
2.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
2.4. Các cơ sở sản xuất khác:
| Tên và địa chỉ | Vai trò 2 |
|||
| | |
| | |
II. Chi tiết về sản phẩm
1. Tên sản phẩm:
2. Giấy đăng ký số: ngày cấp: ngày hết hạn:
3. Mô tả sản phẩm:
3.1. Mô tả quy cách đóng gói:
3.2. Tiêu chuẩn chất lượng:
3.3. Hạn dùng:
3.4. Điều kiện bảo quản:
III. Nội dung, lý do thay đổi
1. Nội dung thay đổi:
2. Lý do thay đổi:
IV. Tài liệu kỹ thuật kèm theo1:
1.
2.
V. Cam kết của cơ sở đăng ký
Cơ sở đăng ký xin cam kết đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy tờ nộp trong hồ sơ này và xác nhận là đây là các giấy tờ hợp pháp, nội dung là đúng sự thật. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở đăng ký xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.
Ngày... tháng... năm Giám đốc cơ sở đăng ký thuốc (Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
__________________________
1 Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.
2 Ghi rõ công đoạn bào chế, “hợp đồng tổ chức nghiên cứu”, nhượng quyền, ...
3 Tài liệu kỹ thuật tương ứng với từng nội dung thay đổi theo quy định tại Phụ lục Thông tư này.
MẪU SỐ 06: TÓM TẮT VỀ SẢN PHẨM ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH
MẪU SỐ 06A: Tóm tắt sản phẩm đề nghị cấp giấy đăng ký lưu hành đối với thuốc cổ truyền
(không bao gồm vị thuốc cổ truyền)
TÓM TẮT VỀ SẢN PHẨM
| Tên thuốc: | |
|||
| Dạng bào chế: | |
| Tên công ty đăng ký: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: | Tên cơ sở sản xuất (tên cơ sở nhượng quyền và nhận nhượng quyền đối với thuốc sản xuất nhượng quyền). Địa chỉ: Điện thoại: Fax: |
| Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với thuốc nước ngoài) hoặc trụ sở công ty đăng ký thuốc trong nước (nếu khác địa chỉ công ty đăng ký) Địa chỉ: Điện thoại: Fax | Tên cơ sở đóng gói (nếu có): Địa chỉ: Điện thoại: Fax : |
| Điều kiện bảo quản: | Hạn dùng: |
| Đường dùng: | Tiêu chuẩn 1 |
Công thức bào chế (cho một đơn vị liều hoặc đơn vị đóng gói nhỏ nhất)
Thành phần:
| Tên dược liệu, bộ phận dùng | Khối lượng | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ chi tiết) | Tiêu chuẩn 21 |
|||||
| | | | |
| Tá dược | Hàm lượng | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ chi tiết) | Tiêu chuẩn 21 |
|||||
| | | | |
Qui cách đóng gói:
__________________________
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ phiên bản
MẪU SỐ 06B: Tóm tắt sản phẩm đề nghị cấp giấy đăng ký lưu hành đối với vị thuốc cổ truyền
TÓM TẮT VỀ SẢN PHẨM
| Tên vị thuốc cổ truyền: | |
|||
| Phương pháp chế biến: | |
| Tên công ty đăng ký: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: | Tên cơ sở sản xuất (tên cơ sở nhượng quyền và nhận nhượng quyền đối với thuốc sản xuất nhượng quyền): Địa chỉ: Điện thoại: Fax: |
| Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với thuốc nước ngoài) hoặc trụ sở công ty đăng ký thuốc trong nước (nếu khác địa chỉ công ty đăng ký) Địa chỉ: Điện thoại: Fax | Tên cơ sở đóng gói (nếu có): Địa chỉ: Điện thoại: Fax: |
| Điều kiện bảo quản: | Hạn dùng: |
| Tiêu chuẩn 1 : | |
Công thức chế biến (cho một đơn vị liều hoặc đơn vị đóng gói nhỏ nhất)
Thành phần:
| Tên dược liệu, bộ phận dùng | Khối lượng | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ chi tiết) | Tiêu chuẩn 22 |
|||||
| | | | |
| Phụ liệu | Hàm lượng | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ chi tiết) | Tiêu chuẩn 22 |
|||||
| | | | |
Qui cách đóng gói:
__________________________
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ phiên bản
MẪU SỐ 06C: Tóm tắt sản phẩm đề nghị cấp giấy đăng ký lưu hành đối với dược liệu
TÓM TẮT VỀ SẢN PHẨM
| Tên dược liệu: | Bộ phận dùng: |
|||
| Tên khoa học: | |
| Tên công ty đăng ký: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: | Tên cơ sở sản xuất (tên cơ sở nhượng quyền và nhận nhượng quyền đối với thuốc sản xuất nhượng quyền): Địa chỉ: Điện thoại: Fax: |
| Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với thuốc nước ngoài) hoặc trụ sở công ty đăng ký thuốc trong nước (nếu khác địa chỉ công ty đăng ký) Địa chỉ: Điện thoại: Fax | Tên cơ sở đóng gói (nếu có): Địa chỉ: Điện thoại: Fax: |
| Điều kiện bảo quản: | Hạn dùng: |
| Tiêu chuẩn 1 : | |
| Qui cách đóng gói: | |
__________________________
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ phiên bản
MẪU SỐ 07: TÓM TẮT VỀ SẢN PHẨM ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH
MẪU SỐ 07A: Tóm tắt sản phẩm đề nghị gia hạn giấy đăng ký lưu hành đối với thuốc cổ truyền (không bao gồm vị thuốc cổ truyền)
TÓM TẮT VỀ SẢN PHẨM
| Tên thuốc: | |
|||
| Dạng bào chế: | |
| Tên công ty đăng ký: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: | Tên cơ sở sản xuất (tên cơ sở nhượng quyền và nhận nhượng quyền đối với thuốc sản xuất nhượng quyền) . Địa chỉ: Điện thoại: Fax: |
| Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với thuốc nước ngoài) hoặc trụ sở công ty đăng ký thuốc trong nước (nếu khác địa chỉ công ty đăng ký) Địa chỉ: Điện thoại: Fax | Tên cơ sở đóng gói (nếu có): Địa chỉ: Điện thoại: Fax : |
| Điều kiện bảo quản: | Hạn dùng: |
| Đường dùng: | Tiêu chuẩn 1 |
| Giấy đăng ký lưu hành: Ngày cấp giấy đăng ký lưu hành: Gia hạn lần 1: Gia hạn lần 2: | Ngày hết hạn giấy đăng ký: Ngày hết hạn gia hạn lần 1: Ngày hết hạn gia hạn lần 2: |
Công thức bào chế (cho một đơn vị liều hoặc đơn vị đóng gói nhỏ nhất)
Thành phần:
| Tên dược liệu, bộ phận dùng | Khối lượng | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ chi tiết) | Tiêu chuẩn 1 |
|||||
| | | | |
| Tá dược | Hàm lượng | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ chi tiết) | Tiêu chuẩn 24 |
|||||
| | | | |
Qui cách đóng gói:
_________________________
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ phiên bản
MẪU SỐ 07B: Tóm tắt sản phẩm đề nghị gia hạn giấy đăng ký lưu hành đối với vị thuốc cổ truyền
TÓM TẮT VỀ SẢN PHẨM
| Tên vị thuốc cổ truyền: | |
|||
| Phương pháp chế biến: | |
| Tên công ty đăng ký: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: | Tên cơ sở sản xuất (tên cơ sở nhượng quyền và nhận nhượng quyền đối với thuốc sản xuất nhượng quyền) . Địa chỉ: Điện thoại: Fax: |
| Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với thuốc nước ngoài) hoặc trụ sở công ty đăng ký thuốc trong nước (nếu khác địa chỉ công ty đăng ký) Địa chỉ: Điện thoại: Fax | Tên cơ sở đóng gói (nếu có): Địa chỉ: Điện thoại: Fax: |
| Điều kiện bảo quản: | Hạn dùng: |
| Tiêu chuẩn 1 : | |
| Giấy đăng ký lưu hành: Ngày cấp giấy đăng ký lưu hành: Gia hạn lần 1: Gia hạn lần 2: | Ngày hết hạn giấy đăng ký: Ngày hết hạn gia hạn lần 1: Ngày hết hạn gia hạn lần 2: |
Công thức chế biến (cho một đơn vị liều hoặc đơn vị đóng gói nhỏ nhất)
Thành phần:
| Tên dược liệu, bộ phận dùng | Khối lượng | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ chi tiết) | Tiêu chuẩn 1 |
|||||
| | | | |
| Phụ liệu | Hàm lượng | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ chi tiết) | Tiêu chuẩn 1 |
|||||
| | | | |
Qui cách đóng gói:
_________________________
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ phiên bản
MẪU SỐ 07C: Tóm tắt sản phẩm đề nghị gia hạn giấy đăng ký lưu hành đối với dược liệu
TÓM TẮT VỀ SẢN PHẨM
| Tên dược liệu: | |
|||
| Tên công ty đăng ký: Địa chỉ: Điện thoại: Fax : | Tên cơ sở sản xuất (tên cơ sở nhượng quyền và nhận nhượng quyền đối với thuốc sản xuất nhượng quyền) . Địa chỉ: Điện thoại : Fax: |
| Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với thuốc nước ngoài) hoặc trụ sở công ty đăng ký thuốc trong nước (nếu khác địa chỉ công ty đăng ký) Địa chỉ: Điện thoại: Fax | Tên cơ sở đóng gói (nếu có): Địa chỉ: Điện thoại: Fax: |
| Điều kiện bảo quản: | Hạn dùng: |
| Tiêu chuẩn 1 : | |
| Giấy đăng ký lưu hành: Ngày cấp giấy đăng ký lưu hành: Gia hạn lần 1: Gia hạn lần 2: | Ngày hết hạn giấy đăng ký: Ngày hết hạn gia hạn lần 1: Ngày hết hạn gia hạn lần 2: |
Qui cách đóng gói:
_________________________
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ phiên bản
MẪU SỐ 08: BÁO CÁO AN TOÀN, HIỆU QUẢ CỦA THUỐC CỔ TRUYỀN/DƯỢC LIỆU ĐỘC
MẪU 08A: Báo cáo an toàn, hiệu quả của thuốc cổ truyền/dược liệu độc của cơ sở đăng ký
BÁO CÁO AN TOÀN, HIỆU QUẢ CỦA THUỐC CỔ TRUYỀN/DƯỢC LIỆU ĐỘC
Tên cơ sở đăng ký | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ………. | ………., ngày … tháng …. năm …….
Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền)
Thực hiện quy định về việc báo cáo an toàn, hiệu quả của thuốc cổ truyền/dược liệu độc trong quá trình lưu hành và khi đăng ký gia hạn đối với những thuốc cổ truyền có yêu cầu báo cáo an toàn, hiệu quả hoặc dược liệu độc, cơ sở.... báo cáo tình hình sử dụng thuốc cổ truyền/dược liệu độc như sau:
1. Tên cơ sở đăng ký (địa chỉ):
2. Tên cơ sở sản xuất (địa chỉ):
3. Tên thuốc/dược liệu:
4. Dạng bào chế1:
5. Công thức, thành phần1:
6. Chỉ định1:
7. Đường dùng1:
8. Giấy đăng ký số: Ngày cấp GĐK: Ngày hết hạn GĐK:
9. Bảng tổng kết các báo cáo phản ứng có hại của thuốc/dược liệu độc đã gửi về các Trung tâm ADR và thông tin thuốc quốc gia liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc sau khi đưa thuốc ra lưu hành trên thị trường Việt Nam (kèm theo bản sao các báo cáo theo Mẫu của Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc)
10. Bảng tổng kết tình hình sử dụng thuốc/dược liệu độc tại các cơ sở khám chữa bệnh trên phạm vi cả nước (kèm theo báo cáo có xác nhận của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu 08B) gồm:
- Thông tin về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có sử dụng thuốc/dược liệu độc (ghi cụ thể tên, địa chỉ của từng cơ sở):
- Tổng số lượng thuốc/dược liệu độc đã sử dụng:
- Tổng số bệnh nhân đã sử dụng thuốc/dược liệu độc:
- Thời gian sử dụng:
11. Bảng tổng kết các cập nhật thông tin về an toàn, hiệu quả của thuốc/dược liệu đã thực hiện trong quá trình lưu hành (các cập nhật đã được Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền phê duyệt; các cập nhật có tính thông báo; các cập nhật theo công văn hướng dẫn của Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền (nếu có).
12. Bảng tóm tắt kết quả các nghiên cứu lâm sàng tiến hành tại Việt Nam (nếu có). Cơ sở đăng ký cam kết: những nội dung báo cáo là đúng sự thật, nếu không đúng cơ sở xin hoàn toàn chịu trách nhiệm./.
Ngày... tháng... năm Giám đốc cơ sở đăng ký hoặc Trưởng đại diện tại Việt Nam (Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
__________________________
1 Nếu là dược liệu độc thì không phải báo cáo nội dung này.
MẪU 08B: Báo cáo tình hình sử dụng thuốc cổ truyền/dược liệu độc
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CỔ TRUYỀN/DƯỢC LIỆU ĐỘC
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:………… | ………., ngày … tháng … năm ……
Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền)
Thực hiện quy định về việc báo cáo an toàn, hiệu quả của thuốc/dược liệu độc khi đăng ký lại đối với những thuốc có yêu cầu báo cáo an toàn, hiệu quả hoặc dược liệu độc, cơ sở.... báo cáo tình hình sử dụng thuốc/dược liệu độc như sau:
1. Tên thuốc/tên dược liệu:
2. Giấy đăng ký số:
3. Dạng bào chế1:
4. Dược liệu, nồng độ/hàm lượng1:
5. Số lượng thuốc/dược liệu đã sử dụng:
6. Số bệnh nhân đã sử dụng thuốc/dược liệu:
7. Thời gian sử dụng:
8. Đánh giá an toàn, hiệu quả của thuốc/dược liệu đã sử dụng (có số liệu kèm theo).
9. Phản ứng có hại của thuốc/dược liệu (ADR): các biểu hiện ADR, số trường hợp, kết quả xử lý ADR (có số liệu kèm theo).
10. Kiến nghị, đề xuất (ghi rõ có tiếp tục sử dụng thuốc/dược liệu tại cơ sở điều trị hay không?).
(Cơ sở điều trị) cam kết và chịu trách nhiệm về các nội dung báo cáo nêu trên./.
Nơi nhận: - Như trên; - Công ty đăng ký; - Lưu:…. | Giám đốc/Phó giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký trực tiếp,ghi rõ họ tên, đóng dấu)
__________________________
1 Nếu là dược liệu độc thì không phải báo cáo nội dung này.
MẪU SỐ 09: THƯ ỦY QUYỀN
Mẫu 09A - Ủy quyền được đứng tên cơ sở đăng ký;
Mẫu 09B - Ủy quyền ký tên vào hồ sơ đăng ký thuốc/dược liệu;
Mẫu 09C - Ủy quyền sử dụng tên thuốc/dược liệu đã đăng ký nhãn hiệu hàng hóa.
Mẫu 09A
ỦY QUYỀN ĐỨNG TÊN CƠ SỞ ĐĂNG KÝ
Tiêu đề của công ty (tên, địa chỉ của cơ sở ủy quyền)
THƯ ỦY QUYỀN
Chúng tôi, …………………………………………………………………………………………
(Tên và địa chỉ chủ sở hữu sản phẩm)
Bằng văn bản này chỉ định……………………………………………………………………….
(Tên và địa chỉ cơ sở đăng ký)
Thay mặt chúng tôi đứng tên cơ sở đăng ký sản phẩm sau:
Tên sản phẩm:
Dạng bào chế/phương pháp chế biến, hàm lượng:
Số Giấy đăng ký đã cấp (đối với thuốc/dược liệu đăng ký gia hạn, đăng ký thay đổi, bổ sung):
tại Bộ Y tế (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền)
Công ty (______) -cơ sở được ủy quyền - sẽ là chủ sở hữu số đăng ký lưu hành và chịu trách nhiệm trước Bộ Y tế (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền) về tất cả những vấn đề có liên quan đến sản phẩm này tại Việt nam.
Giám đốc hoặc đại diện hợp pháp của cơ sở ủy quyền Ký tên (ký trực tiếp), đóng dấu: Ngày tháng năm | Giám đốc hoặc đại diện hợp pháp của cơ sở nhận ủy quyền Ký tên (ký trực tiếp), đóng dấu: Ngày tháng năm
Mẫu 09B
ỦY QUYỀN KÝ TÊN TRÊN HỒ SƠ ĐĂNG KÝ THUỐC/DƯỢC LIỆU
Tiêu đề của công ty (tên, địa chỉ của cơ sở ủy quyền)
THƯ ỦY QUYỀN
Chúng tôi, ……………………………………………………………………………………
(Tên và địa chỉ chủ sở hữu sản phẩm/cơ sở đăng ký thuốc)
Bằng văn bản này ủy quyền cho ông/bà …….
Trưởng đại diện Văn phòng đại diện của công ty tại …………, Việt Nam thay mặt chúng tôi ký tên và đóng dấu văn phòng đại diện trên hồ sơ sản phẩm:
Tên sản phẩm:
Dạng bào chế/phương pháp chế biến, hàm lượng:
Số Giấy đăng ký đã cấp (đối với thuốc/dược liệu đăng ký gia hạn, đăng ký thay đổi, bổ sung):
đăng ký tại Bộ Y tế (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền)
Thời hạn hiệu lực của thư ủy quyền:
Người được ủy quyền ký tên trên hồ sơ sẽ chịu trách nhiệm trước Bộ Y tế (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền) về tất cả những vấn đề có liên quan đến sản phẩm này tại Việt Nam.
Giám đốc hoặc đại diện hợp pháp pháp của cơ sở ủy quyền Ký tên (ký trực tiếp), đóng dấu: Ngày tháng năm | Trưởng văn phòng đại diện được ủy quyền Ký tên (ký trực tiếp), đóng dấu: Ngày tháng năm
Mẫu 09C
ỦY QUYỀN CHO PHÉP SỬ DỤNG TÊN THUỐC/DƯỢC LIỆU ĐÃ ĐĂNG KÝ NHÃN HIỆU HÀNG HÓA
(Khi chủ sở hữu nhãn hiệu hàng hóa không phải là cơ sở đăng ký thuốc/dược liệu)
Tiêu đề của công ty (tên, địa chỉ của hãng)
THƯ ỦY QUYỀN
Chúng tôi, …………………………………………………………………………………
(Tên và địa chỉ chủ sở hữu nhãn hiệu hàng hóa đã đăng ký - cơ sở ủy quyền)
Bằng văn bản này đồng ý cho: ………………………………………………………….
(Tên và địa chỉ cơ sở nhận ủy quyền)
Nội dung ủy quyền:
Thời hạn hiệu lực của ủy quyền: ủy quyền này có hiệu lực từ ....đến………
Chúng tôi cam kết rằng việc cho phép công ty (_________) sử dụng nhãn hiệu đã đăng ký trên không xâm phạm quyền hợp pháp về sở hữu trí tuệ của bất cứ bên thứ 3 nào và cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trong trường hợp có xảy ra tranh chấp.
Giám đốc hoặc đại diện hợp pháp của cơ sở ủy quyền Ký tên và đóng dấu_________ Ngày tháng năm | Giám đốc hoặc đại diện hợp pháp của cơ sở nhận ủy quyền Ký tên và đóng dấu_________ Ngày tháng năm
MẪU SỐ 10: BÁO CÁO QUÁ TRÌNH LƯU HÀNH THUỐC CỔ TRUYỀN/DƯỢC LIỆU
BÁO CÁO QUÁ TRÌNH LƯU HÀNH THUỐC CỔ TRUYỀN/DƯỢC LIỆU
(Từ khi được cấp Giấy đăng ký đến khi Gia hạn Giấy đăng ký)
1. Tên cơ sở đăng ký (địa chỉ):
2. Tên cơ sở sản xuất (địa chỉ):
3. Tên thuốc/dược liệu đã được cấp Giấy đăng ký:
4. Dạng bào chế/Phương pháp chế biến:
5. Công thức bào chế:
6. Giấy đăng ký: ngày cấp:
7. Lưu hành trên thị trường:
Có □ Không □
8. Vi phạm chất lượng:
Có □ Không □
Nếu có thì ghi rõ nội dung vi phạm:
- Số lần vi phạm: - Loại vi phạm:
9. Vi phạm quy chế, quy định liên quan đến đăng ký thuốc/dược liệu và lưu hành thuốc/dược liệu:
Có □ Không □
Nếu có vi phạm thì ghi rõ nội dung vi phạm:
- Số lần vi phạm: - Nội dung vi phạm:
10. Thay đổi trong thời gian Giấy đăng ký còn hiệu lực so với hồ sơ đã được cấp Giấy đăng ký:
Có □ Không □
Nếu có thay đổi thì gửi kèm theo bản sao công văn cho phép.
11. Thay đổi khi gia hạn Giấy đăng ký (Giấy đăng ký hết hiệu lực) so với hồ sơ được cấp Giấy đăng ký:
Có □ Không □
Nếu có thay đổi thì phải ghi rõ nội dung thay đổi so với hồ sơ đã được duyệt cấp Giấy đăng ký.
Công ty đăng ký cam kết: ngoài những nội dung xin thay đổi ở mục 8 của báo cáo lưu hành thuốc cổ truyền/dược liệu không có bất cứ sự thay đổi nào so với hồ sơ đã được duyệt cấp Giấy đăng ký.
Ngày... tháng... năm Giám đốc cơ sở đăng ký (Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
MẪU SỐ 11: ĐƠN ĐỀ NGHỊ THU HỒI GIẤY ĐĂNG KÝ
I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất
1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1. Tên cơ sở đăng ký:
1.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
1.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):
Tên:
ĐT cố định: ĐT di động:
Địa chỉ liên lạc:
2. Cơ sở sản xuất1
2.1. Tên cơ sở sản xuất
2.2. Địa chỉ: Website (nếu có)
2.3. Số điện thoại: Số fax:
e-mail:
2.4. Các cơ sở sản xuất khác:
| Tên và địa chỉ | Vai trò 2 |
|||
| | |
| | |
II. Chi tiết về sản phẩm
1. Tên sản phẩm:
2. Giấy đăng ký số: ngày cấp: ngày hết hạn:
3. Mô tả sản phẩm:
3.1. Mô tả quy cách đóng gói:
3.2. Tiêu chuẩn chất lượng:
3.3. Hạn dùng:
3.4. Điều kiện bảo quản:
4. Báo cáo số lô thuốc cổ truyền/dược liệu đã nhập khẩu hoặc sản xuất
III. Lý do thu hồi:
IV. Cam kết của cơ sở đăng ký
Cơ sở đăng ký xin cam kết:
1. Thuốc cổ truyền/dược liệu thực tế có lưu hành trên thị trường.
2. Sau khi bị thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc cổ truyền/dược liệu, công ty sẽ tiến hành thu hồi các sản phẩm khi lưu hành trên thị trường.
3. Đã kiểm tra và xác nhận các nội dung trên là đúng sự thật. Tài liệu nộp kèm theo đúng với các tài liệu đã nộp tại Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở đăng ký xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.
4. Chịu trách nhiệm hoàn toàn về sở hữu trí tuệ liên quan đến thuốc cổ truyền/dược liệu xin đăng ký.
Ngày... tháng... năm Giám đốc cơ sở đăng ký (Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
__________________
1 Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.
2 Ghi rõ công đoạn bào chế, “hợp đồng tổ chức nghiên cứu”, nhượng quyền, ...
PHỤ LỤC II.1
CÁC TRƯỜNG HỢP THAY ĐỔI, BỔ SUNG HỒ SƠ ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THỰC HIỆN NGAY SAU NGÀY CƠ QUAN TIẾP NHẬN CẤP PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ban hành kèm theo Thông tư số: 21/2018/TT-BYT ngày 12 tháng 09 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
| Stt | Nội dung thay đổi/bổ sung | Điều kiện | Yêu cầu hồ sơ |
|||||
| 1 | Bổ sung hoặc bỏ bớt nội dung trên mẫu nhãn bao gồm tờ hướng dẫn sử dụng | Các nội dung không liên quan đến khía cạnh chuyên môn của thuốc cổ truyền, dược liệu (logo, thêm công ty phân phối...) | 1. Công văn báo cáo thay đổi, bổ sung; 2. Nhãn cũ đã duyệt + nhãn mới (nêu rõ những phần thay đổi trên nhãn); |
| 2 | Thay đổi mô tả đặc tính của nguyên liệu | | 1. Công văn báo cáo thay đổi, bổ sung; 2. Phần thay đổi liên quan đến thay đổi mô tả đặc tính của nguyên liệu |
| 3 | Thay đổi chất chuẩn để kiểm nghiệm nguyên liệu | Áp dụng đối với trường hợp thay đổi, bổ sung giấy đăng ký lưu hành thuốc cổ truyền (không bao gồm vị thuốc cổ truyền, dược liệu); | 1. Công văn báo cáo thay đổi, bổ sung; 2. Phần thay đổi liên quan đến thay đổi tiêu chuẩn chất lượng và phương pháp kiểm nghiệm. |
| 4 | Thay đổi độ ổn định/hạn dùng của nguyên liệu | Không làm ảnh hưởng đến chất lượng của thuốc cổ truyền (không bao gồm vị thuốc cổ truyền, dược liệu); | 1. Công văn báo cáo thay đổi, bổ sung; 2. Phần thay đổi liên quan và theo hướng dẫn về nghiên cứu độ ổn định. |
| 5 | Thay đổi điều kiện bảo quản của nguyên liệu | Áp dụng đối với trường hợp thay đổi, bổ sung giấy đăng ký lưu hành thuốc cổ truyền (không bao gồm vị thuốc cổ truyền, dược liệu); | 1. Công văn báo cáo thay đổi, bổ sung; 2. Phần thay đổi liên quan và theo hướng dẫn về nghiên cứu độ ổn định. |
| 6 | Thay đổi quy trình sản xuất của nguyên liệu: Sơ đồ, các bước, lô, mẻ, thẩm định qui trình... (không bao gồm vị thuốc cổ truyền, dược liệu). | - Theo hướng cải tiến hơn qui trình cũ. - Không làm thay đổi chất lượng và độ ổn định của nguyên liệu. | 1. Công văn báo cáo thay đổi, bổ sung; 2. Phần thay đổi liên quan đến quy trình sản xuất. |
| 7 | Thay đổi nhà cung cấp bao bì (thay thế, thêm vào hoặc loại bỏ) | - Không làm thay đổi chất lượng và độ ổn định của thuốc | 1. Công văn báo cáo thay đổi, bổ sung. |
| 8 | Thay đổi tiêu chuẩn và/ hoặc phương pháp kiểm nghiệm của nguyên liệu (chỉ áp dụng đối với thay đổi, bổ sung giấy đăng ký lưu hành thuốc cổ truyền (không bao gồm vị thuốc cổ truyền, dược liệu); | - Không làm thay đổi và ảnh hưởng đến tiêu chuẩn, chất lượng của thuốc thành phẩm. - Hoặc làm tiêu chuẩn chất lượng của thành phẩm chặt chẽ hơn hoặc tốt hơn. | 1. Công văn báo cáo thay đổi, bổ sung. 2. Phần thay đổi liên quan đến tiêu chuẩn chất lượng và phương pháp kiểm nghiệm. |
| 9 | Thay thế dụng cụ đo lường thuốc (ví dụ từ muỗng sang cốc) | | 1. Công văn báo cáo thay đổi, bổ sung. |
| 10 | Các thay đổi khác theo đề nghị của cơ sở đăng ký thuốc cổ truyền, dược liệu thuộc trường hợp quy định tại Phụ lục II.2 | - Không làm thay đổi và ảnh hưởng đến chất lượng, hiệu quả của thuốc. | Các giấy tờ, tài liệu tương ứng với thay đổi |
PHỤ LỤC II.2.
CÁC TRƯỜNG HỢP THAY ĐỔI, BỔ SUNG HỒ SƠ ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH PHẢI CÓ VĂN BẢN CHẤP NHẬN CỦA CƠ QUAN TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ban hành kèm theo Thông tư số: 21/2018/TT-BYT ngày 12 tháng 09 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
| Stt | Nội dung thay đổi /bổ sung | Điều kiện | Yêu cầu về hồ sơ cần phải nộp |
|||||
| 1 | Đổi tên và /hoặc địa chỉ cơ sở đăng ký | Cơ sở đăng ký không thay đổi | Giấy xác nhận của cơ quan có thẩm quyền cho phép đổi tên và/hoặc địa chỉ của cơ sở đăng ký. |
| 2 | Thay đổi cơ sở đăng ký (từ cơ sở này sang cơ sở khác) | Các phần khác không thay đổi | Các giấy phép về pháp nhân của cơ sở đăng ký mới. |
| 3 | Đổi tên và/hoặc cách ghi địa chỉ của cơ sở sản xuất/cơ sở đóng gói | - Địa điểm sản xuất không thay đổi - Các phần khác không thay đổi - Hoặc cơ sở sản xuất đó đã thuộc quyền sở hữu của pháp nhân khác (theo đúng qui định của pháp luật). | - Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược phạm vi sản xuất thuốc cổ truyền - Các xác nhận của cơ quan có thẩm quyền cho phép thay đổi. |
| 4 | Đổi địa điểm sản xuất/cơ sở đóng gói | - Nhà sản xuất không thay đổi - Địa điểm sản xuất mới trong cùng một quốc gia với địa điểm cũ. | 1. Giấy phép (CPP hoặc giấy chứng nhận GMP). 2. Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất 3. Hồ sơ kỹ thuật: Quy trình sản xuất; tiêu chuẩn chất lượng và phương pháp kiểm nghiệm |
| 5 | Thay đổi hoặc bổ sung thành phần tá dược (bao gồm thay đổi tỷ lệ tá dược). | - Không làm thay đổi và ảnh hưởng đến tiêu chuẩn, chất lượng của thuốc thành phẩm. | Hồ sơ kỹ thuật: Quy trình sản xuất; tiêu chuẩn chất lượng và phương pháp kiểm nghiệm |
| 6 | Thay đổi cơ sở xuất xưởng lô | | Hồ sơ kỹ thuật: phần thay đổi tương ứng |
| 7 | Thay đổi tên thuốc | | - Giấy phép lưu hành thuốc (CPP) mang tên mới ở nước có cơ sở sản xuất thuốc (đối với thuốc nhập khẩu). |
| 8 | Thay đổi mô tả đặc tính của thành phẩm | | Hồ sơ kỹ thuật: phần thay đổi liên quan |
| 9 | Thay đổi chất chuẩn để kiểm nghiệm thành phẩm | | Hồ sơ kỹ thuật: phần thay đổi liên quan |
| 10 | Thay đổi hệ thống đóng kín của bao bì trực tiếp, gián tiếp | - Chất lượng tốt hơn - ổn định hơn | Hồ sơ kỹ thuật: Phần thay đổi liên quan |
| 11 | Thay đổi độ ổn định/hạn dùng của thuốc cổ truyền/dược liệu | | |
| 11.1 | Tăng hạn dùng | | Hồ sơ kỹ thuật: Phần thay đổi liên quan và theo hướng dẫn về nghiên cứu độ ổn định |
| 11.2 | Giảm hạn dùng | | 1. Hồ sơ kỹ thuật: Phần thay đổi liên quan và theo hướng dẫn về nghiên cứu độ ổn định 2. Báo cáo số lượng thuốc cổ truyền/dược liệu đang lưu hành trên thị trường 3. Cam kết thu hồi các thuốc cổ truyền/dược liệu có hạn dùng dài hơn hạn dùng mới. |
| 12 | Thay đổi điều kiện bảo quản của thuốc cổ truyền/dược liệu | | Hồ sơ kỹ thuật: Phần thay đổi liên quan và theo hướng dẫn về nghiên cứu độ ổn định |
| 13 | Thay đổi điều kiện bảo quản của nguyên liệu | | Hồ sơ kỹ thuật: Phần thay đổi liên quan và theo hướng dẫn về nghiên cứu độ ổn định |
| 14 | Thay đổi qui trình sản xuất của thuốc/dược liệu: Sơ đồ, các bước, lô, mẻ, thẩm định qui trình... | Theo hướng cải tiến hơn qui trình cũ | Hồ sơ kỹ thuật: Các tài liệu liên quan. |
| 15 | Thay đổi tiêu chuẩn và/hoặc phương pháp kiểm nghiệm của thành phẩm (bao gồm cả thẩm định phương pháp phân tích). | Theo hướng chặt chẽ hơn | Hồ sơ kỹ thuật: Các tài liệu liên quan. |
| 16 | Thay đổi/bổ sung quy cách đóng gói | | 1. Nhãn cũ đã duyệt + nhãn mới 2. Hồ sơ kỹ thuật: Gồm (1) Tiêu chuẩn bao bì (nếu có thay đổi bao bì, chất lượng bao bì) (2) Hồ sơ theo dõi độ ổn định của quy cách đóng gói mới (nếu có thay đổi bao bì sơ cấp). |
| 17 | Thay đổi hình thức/ thiết kế bao bì, nhãn | Theo hướng tốt hơn và nội dung nhãn không thay đổi | 1. Nhãn cũ đã duyệt + nhãn mới 2. Hồ sơ kỹ thuật: Các tài liệu liên quan.. |