Điều 3: Thủ trưởng Cơ quan An toàn, bảo hộ lao động/BTM/TCKT, các đồng chí có tên tại Điều 1, các đơn vị và cá nhân có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Nơi nhận: - Như điều 3; - Lưu. | CHỦ NHIỆM (Chữ ký và đóng dấu)
PHỤ LỤC V
MẪU BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI (Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017)
………..(1)…………. ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……..../…. | ……., ngày …. tháng …. năm …..
BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI
Hồi ……. giờ …….. ngày ……… tháng ……. năm ........................................................... ;
Tại …………………………….(2)........................................................................................ ;
Tôi: ……………………………………….; Chức vụ: ........................................................... ;
và đồng chí: ………………………..; Chức vụ:....................................................................
Tiến hành lấy lời khai của:
Đồng chí: ........................................................................................................................... ;
Tên gọi khác: .....................................................................................................................
Sinh ngày …… tháng …… năm …… tại: .......................................................................... ;
Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: .................................................................................. ;
Chỗ ở: ................................................................................................................................
Nghề nghiệp:...................................................................................................................... ;
Đơn vị................................................................................................................................. ;
Giấy chứng minh nhân dân (hoặc giấy chứng minh quân đội) số: …………………… cấp ngày….. tháng …… năm …….., Nơi cấp: ....................................................................................................................................... ;
Mối quan hệ với người bị tai nạn: ........................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Tư cách người khai: Người bị nạn/người làm chứng người có liên quan đến vụ tai nạn lao động: …………………………………………………………………………..
Đồng chí ………………………… đã được giải thích quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định của pháp luật và ký tên xác nhận dưới đây:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
HỎI VÀ ĐÁP
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Việc lấy lời khai kết thúc hồi….. giờ…. ngày ….. tháng ….. năm ……….
Biên bản này đã được đọc lại cho người khai nghe, công nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây.
NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên) | ĐẠI DIỆN NGƯỜI LẤY LỜI KHAI (Ký, ghi rõ cấp bậc, họ tên và chức vụ)
_______________
(1) Đơn vị ra quyết định thành lập đoàn điều tra.
(2) Đơn vị để xảy ra tai nạn lao động.
PHỤ LỤC VI
MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (NHẸ HOẶC NẶNG) (Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017)
……(Cơ quan, đơn vị cấp trên trực tiếp).... ....(Tên đơn vị ).... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: …../……. | …….., ngày …… tháng ….. năm ……
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
………(1)…….. (Nhẹ hoặc nặng) ………
1. Đơn vị để xảy ra tai nạn lao động:
- Tên, địa chỉ của đơn vị để xảy ra tai nạn lao động:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Số điện thoại, Fax: ...........................................................................................................
- Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ...................................................................
2. Thành phần đoàn điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Tham dự điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. Sơ lược Lý lịch những người bị nạn:
- Họ tên: ……………………………………; Giới tính.... (nam/nữ)........................................
- Ngày, tháng, năm sinh......................................................................................................
- Quê quán: ........................................................................................................................
- Nơi thường trú:..................................................................................................................
- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ....................................................
- Nơi làm việc: ....................................................................................................................
- Nghề nghiệp: ....................................................................................................................
- Thời gian công tác: ………(năm)......................................................................................
- Tuổi nghề: ………………………….. Bậc thợ: (nếu có) .....................................................
- Loại lao động: ...................................................................................................................
Có Hợp đồng lao động: ……………….(2)…………….. /Không có hợp đồng lao động.
- Đã được huấn luyện ATVSLĐ: ………………………(có/không)
5. Thông tin về vụ tai nạn:
- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi.... giờ.... phút, ngày …… tháng …… năm ……
- Nơi xảy ra tai nạn lao động: ..............................................................................................
- Thời gian bắt đầu làm việc: ...............................................................................................
- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:... giờ….. phút............................................
6. Diễn biến của vụ tai nạn:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
7. Nguyên nhân gây ra tai nạn:.... (Do lỗi của người sử dụng lao động hay người lao động hoặc do lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động)
8. Kết luận về vụ tai nạn: ……….. (Là tai nạn lao động hay trường hợp tai nạn được coi là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn lao động) ......................................................................................................................
9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:
- Nội dung công việc: .........................................................................................................
- Người có trách nhiệm thi hành: .......................................................................................
- Thời gian hoàn thành:......................................................................................................
11. Tình trạng thương tích:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: ..................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
- Chi phí do đơn vị để xảy ra tai nạn lao động chi trả (nếu có):
Tổng số: …………….. đồng, trong đó:
+ Chi phí y tế: ……………………….. đồng;
+ Trả lương trong thời gian điều trị: ………………. đồng;
+ Bồi thường hoặc trợ cấp: ……………………….. đồng;
- Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………………….. đồng.
CÁC THÀNH VIÊN CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên) | TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (Chỉ huy đơn vị hoặc người được ủy quyền bằng văn bản) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))
NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên)
_______________
(1) Ghi theo danh mục yếu tố gây chấn thương (thống nhất ghi cấp 2) theo Phụ lục 13.
(2) Ghi rõ: Không xác định thời hạn; xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.
PHỤ LỤC VII
MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (NẶNG HOẶC CHẾT NGƯỜI) (Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017)
ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG …………(1)………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……../……. | …….., ngày …… tháng …. năm …..
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
………(2)………. (Nặng hoặc chết người) …….
1. Đơn vị để xảy ra tai nạn lao động:
- Tên đơn vị: .......................................................................................................................
- Địa chỉ: .............................................................................................................................
- Số điện thoại, Fax, E-mail: ...............................................................................................
- Tên, địa chỉ Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ...............................................
2. Thành phần đoàn điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. Tham dự điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
- Họ tên: ………………………………….; Giới tính.... (nam/nữ) ............................................
- Ngày, tháng, năm sinh ........................................................................................................
- Quê quán:............................................................................................................................
- Nơi thường trú:....................................................................................................................
- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ......................................................
- Nơi làm việc: ......................................................................................................................
- Nghề nghiệp: .....................................................................................................................
- Thời gian công tác: …………(năm)....................................................................................
- Tuổi nghề: …………………………. Bậc thợ: (nếu có) .......................................................
- Loại lao động:.....................................................................................................................
Có Hợp đồng lao động: ………………..(3)………… /Không có Hợp đồng lao động.
- Đã được huấn luyện ATVSLĐ: ………………….. (có/không)
5. Thông tin về vụ tai nạn:
- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi.... giờ.... phút, ngày ….. tháng ….. năm …..
- Nơi xảy ra tai nạn lao động: .............................................................................................
- Thời gian bắt đầu làm việc: ..............................................................................................
- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:... giờ …… phút .......................................
6. Diễn biến của vụ tai nạn:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
7. Nguyên nhân gây ra tai nạn:.... (Do lỗi của người sử dụng lao động hay người lao động hoặc do lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động)
8. Kết luận về vụ tai nạn: ………. (Là tai nạn lao động hay trường hợp tai nạn được coi là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn lao động) ......................................................................................................................
9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:
- Nội dung công việc: ..........................................................................................................
- Người có trách nhiệm thi hành: ........................................................................................
- Thời gian hoàn thành: ......................................................................................................
11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh mục các chấn thương)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: .................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
- Chi phí do đơn vị để xảy ra tai nạn lao động chi trả (nếu có):
Tổng số: …………… đồng, trong đó:
+ Chi phí y tế: ………………………………….. đồng;
+ Trả lương trong thời gian điều trị: …………. đồng;
+ Bồi thường hoặc trợ cấp: ………………….. đồng;
+ Chi phí khác (ma chay, thăm hỏi): ……….. đồng;
- Thiệt hại tài sản/thiết bị: …………………….. đồng.
CHỈ HUY ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) | TRƯỞNG ĐOÀN (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
(1) Ghi: Bộ Quốc phòng hoặc tên đầu mối đơn vị trực thuộc Bộ Quốc phòng.
(2) Ghi theo danh mục yếu tố gây chấn thương (thống nhất ghi cấp 2) theo Phụ lục 13
(3) Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.
PHỤ LỤC VIII
MẪU BIÊN BẢN CUỘC HỌP CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày.... tháng.... năm ………
BIÊN BẢN CUỘC HỌP CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
Vào lúc …… giờ……. phút, ngày ……. tháng …… năm......................................................
Tại: .......................................................................................................................................
Đoàn điều tra tai nạn lao động tổ chức tiến hành cuộc họp công bố biên bản điều tra vụ tai nạn lao động.
I. Thành phần tham dự cuộc họp gồm có:
1. Đoàn điều tra tai nạn lao động:
(Ghi rõ cấp bậc, họ tên, chức vụ, đơn vị của từng người)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. Đơn vị để xảy ra tai nạn lao động:
(Ghi rõ cấp bậc, họ tên, chức vụ, đơn vị của từng người)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4. Đơn vị (hoặc cá nhân) có liên quan
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
II. Nội dung cuộc họp
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Cuộc họp kết thúc vào lúc giờ phút cùng ngày, biên bản đã được đọc lại cho các thành phần dự họp cùng nghe và cùng ký tên dưới đây./.
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)) | TRƯỞNG ĐOÀN (Ký, ghi rõ họ tên)
THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên)
ĐƠN VỊ HOẶC CÁ NHÂN CÓ LIÊN QUAN KHÁC THAM DỰ HỌP (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI GHI BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC IX
MẪU BIÊN BẢN GIAO, NHẬN TÀI LIỆU, ĐỒ VẬT, PHƯƠNG TIỆN LIÊN QUAN ĐẾN VỤ TAI NẠN LAO ĐỘNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…….., ngày.... tháng.... năm…….
BIÊN BẢN GIAO, NHẬN
Tài liệu, đồ vật, phương tiện liên quan đến vụ tai nạn lao động
Hồi ……… giờ …….. ngày …….. tháng …… năm ..............................................................
Tại.........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
- Căn cứ …………………………. số.....................................................................................
- Chúng tôi gồm:...................................................................................................................
Người giao: …………………………..Cấp bậc…………………….. Chức vụ.........................
Đơn vị:..................................................................................................................................
Người nhận: ………………………….Cấp bậc……………………. Chức vụ.........................
Đơn vị..................................................................................................................................
Tiến hành giao nhận:............................................................................................................
Tài liệu, đồ vật, phương tiện liên quan đến vụ tai nạn lao động xảy ra ngày ….. tháng.... năm.... tại …………………………………
Họ và tên những người bị nạn .............................................................................................
Sinh ngày …… tháng ….. năm ….. tại .................................................................................
Nơi ĐKNKTT ........................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân……. (hoặc hộ chiếu) số …………………….cấp …… ngày ….. tháng ….. năm ….. nơi cấp …………………………………………………….
Cơ quan, đơn vị, cơ sở quản lý người bị nạn: .....................................................................
Tài liệu gồm có…………….. tập, tổng số……………………………... trang.
(kèm theo bản thống kê tài liệu có trong hồ sơ vụ tai nạn lao động)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Tổng cộng.............................................................................................................................
Kèm theo các đồ vật, phương tiện: (ghi rõ tên, số lượng, khối lượng, đặc điểm, tình trạng)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tổng cộng …………………………………… khoản.
Việc giao nhận kết thúc hồi ……. giờ …….. cùng ngày, Biên bản này lập thành 03 bản (người giao 01 bản, người nhận 01 bản, đưa vào hồ sơ tai nạn lao động 01 bản).
BÊN GIAO (Ký, ghi rõ họ tên) | BÊN NHẬN (Ký, ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC X
MẪU SỐ THỐNG KÊ TAI NẠN LAO ĐỘNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017)
Tên đơn vị cơ sở
Cơ quan quản lý cấp trên
Tổng số lao động bình quân trong năm người; trong đó nữ người
| TT | Họ và tên | Giới tính | Năm sinh | Nghề nghiệp | Tuổi nghề (năm) | Mức lương (1.000đ) | Bậc thợ | Loại lao động | Ngày, tháng xảy ra TNLĐ | Nơi xảy ra tai nạn lao động | Ngày, giờ, số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra | Đã huấn luyện ATVSLĐ | Nguyên nhân gây TNLĐ | Tình trạng thương tích | | | Thiệt hại | | | | | | Ghi chú |
|||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động | Chi phí tính bằng tiền (1.000đ) | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | Chết | Bị thương | | | Tổng số | Khoản chi cụ thể | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Nặng | Nhẹ | | | Y tế | Trả lương | Bồi thường/Trợ cấp | Thiệt hại tài sản (1.000đ) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Tổng số | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
PHỤ LỤC XI
MẪU BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP ĐƠN VỊ CƠ SỞ (Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017)
……..(1)…… ……..(2)…… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……. | …………., ngày …. tháng ….. năm ……
BÁO CÁO TỔNG HỢP TAI NẠN LAO ĐỘNG
Tổng số lao động bình quân trong năm người; trong đó nữ người
| Tên chỉ tiêu thống kê | | Phân loại TNLĐ theo mức độ thương tật | | | | | | | | | | | Ghi chú |
|||||||||||||||
| | | Số vụ (vụ) | | | | | | Số ng ườ i bị nạn (ng ườ i) | | | | | |
| | | Tổng số | | Số vụ có người chết | | Số vụ có từ 2 người nạn trở lên | | Tổng số | Số LĐ Nữ | Số người chết | Số người bị thương nặng | Số người bị thương nhẹ | |
| 1 | | 2 | | 3 | | 4 | | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Tổng số | | | | | | | | | | | | | |
| Phân theo nguyên nhân xảy ra TNLĐ | | | | | | | | | | | | | |
| 1. Do người sử dụng lao động | | | | | | | | | | | | | |
| Không có thiết bị an toàn hoặc thiết bị không đảm bảo an toàn | | | | | | | | | | | | | |
| Không có phương tiện bảo vệ cá nhân hoặc phương tiện không tốt | | | | | | | | | | | | | |
| Tổ chức lao động chưa hợp lý | | | | | | | | | | | | | |
| Chưa huấn luyện hoặc huấn luyện chưa đầy đủ | | | | | | | | | | | | | |
| Không có quy trình AT hoặc biện pháp an toàn | | | | | | | | | | | | | |
| Điều kiện làm việc không tốt | | | | | | | | | | | | | |
| 2. Do người lao động | | | | | | | | | | | | | |
| Vi phạm nội quy, quy trình, quy chuẩn, biện pháp làm việc AT | | | | | | | | | | | | | |
| Không sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân | | | | | | | | | | | | | |
| 3. Khách quan khó tránh/Nguyên nhân khác chưa kể đến | | | | | | | | | | | | | |
| 4. Tai nạn được coi là tai nạn lao động | | | | | | | | | | | | | |
| Thiệt hại do tai nạn lao động | | | | | | | | | | | | | |
| Tổng số ngày nghỉ vì TNLĐ | Chi phí bằng tiền (1.000đ) | | | | | | | Thiệt hại tài sản | | | | | Ghi chú |
| | Tổng số | | Khoản chi phí của ĐV | | | | | | | | | | |
| | | | Y tế | | Trả lương | | Bồi thường | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
Người lập báo cáo (Ký, ghi rõ họ tên) | Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
(1) Đơn vị cấp trên trực tiếp
(2) Đơn vị báo cáo
PHỤ LỤC XII
MẪU BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP TRỰC THUỘC BỘ QUỐC PHÒNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017)
……..(1)…… ……..(2)…… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…………., ngày …. tháng ….. năm ……
Báo cáo tổng hợp tình hình tai nạn lao động
| STT | ĐƠN VỊ | Tình hình TNLĐ-SCCN | | | | | | | | Lĩnh vực để xảy ra TNLĐ-SCCN | | | | | | | | | | Nguyên nhân vụ | | | | | Ghi chú |
|||||||||||||||||||||||||||
| | | Tổng số vụ TN (vụ) | Số vụ có người chết | Số vụ có 2 người bị nạn trở lên | Tổng số người bị nạn | Số lao động nữ (người) | Số người bị chết | Số người bị thương nặng | Số người bị thương nhẹ | Điện | Cháy nổ vật liệu nổ | Máy móc thiết bị cuốn, cán | Ngộ độc hóa chất | Cháy nổ Xăng dầu | Sập lò, đất đá | Cây, vật đổ đè, rơi | Ngã cao | Chết đuối | Các loại khác | Điều kiện làm việc không AT | Không có TBBHLĐ hoặc không đảm bảo | Chưa huấn luyện kỹ thuật AT | Vi phạm quy trình, biện pháp làm việc AT | Các nguyên nhân khác | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Người lập báo cáo (Ký ghi rõ họ tên) | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
1. Đơn vị cấp trên trực tiếp
2. Đơn vị làm báo cáo