Điều 10. Trách nhiệm thi hành
1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh chịu trách nhiệm xây dựng tài liệu chuyên môn, tập huấn, hướng dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 2 Thông tư này triển khai các hoạt động ghi Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới; xây dựng hệ thống quản lý thông tin nguyên nhân tử vong tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Vụ Kế hoạch - Tài chính chịu trách nhiệm hướng dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 2 Thông tư này báo cáo thống kê số liệu Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong và Giấy báo tử theo quy định về chế độ báo cáo thống kê ngành y tế.
3. Thủ trưởng các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành và các đơn vị liên quan căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ được giao để chỉ đạo thực hiện các quy định tại Thông tư này.
Trong quá trình tổ chức thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Vụ Kế hoạch - Tài chính, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét, giải quyết./.
Nơi nhận: - UB Về các vấn đề xã hội Quốc hội (để giám sát); - Văn phòng Chính phủ (Công báo, Cổng TTĐTCP); - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ; - Bộ Tư pháp (Cục đăng ký HTCTQT, Cục Kiểm tra VBQPPL); - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để chỉ đạo); - UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Các Bệnh viện trực thuộc Bộ; Y tế các Bộ, ngành; - Các Vụ, Cục, Tổng cục, VPB, TTrB, Bộ Y tế; các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế; - BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Cổng TTĐT Bộ Y tế; - Lưu: VT, PC, KCB, KHTC. | KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trường Sơn
PHỤ LỤC I
(Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2020 ngày 28 tháng 12 năm 2020)
PHIẾU CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG
| Thông tin chung về hành chính Họ và tên:…………………………………………………………………………………………………... Mã số người bệnh:………………………………………………………………………………………… | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|||||||||||||||||||
| Giới tính | £ Nữ | | | | | | | | £ Nam | £ Không rõ | | | | | | | |
| Ngày/tháng/năm sinh | | | | | | | | | Ngày/tháng/năm tử vong | | | | | | | | |
| Phần A: Thông tin về Y tế: Mục 1 và 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Mục 1. | Chuỗi sự kiện | | | Chẩn đoán nguyên nhân tử vong | | | | | | Khoảng thời gian ước tính từ khi khởi phát sự kiện đến khi tử vong | | | | | | | |
| nguyên nhân tử vong trực tiếp* | | | a | | | | | | | | | | | | | | |
| Chuỗi sự kiện (bệnh dòng dưới dẫn đến nguyên nhân của bệnh dòng trên) Dòng cuối cùng của chuỗi là nguyên nhân chính gây tử vong | | | b | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | c | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | d | | | | | | | | | | | | | | |
| Mục 2. Bệnh/tình trạng quan trọng khác góp phần vào tử vong | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Lưu ý: Đây không phải là hình thức tử vong, ví dụ: suy tim, suy hô hấp mà là bệnh, chấn thương hoặc biến chứng gây ra tử vong.
| Phần B: Các thông tin y tế khác | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Phẫu thuật có được thực hiện trong vòng 4 tuần qua? | | | | | | | | | £ Có | | | £ Không | | | | | | | | | | £ Không biết | | | | | | | |
| 1.1 Nếu có xin vui lòng ghi rõ ngày phẫu thuật (ngày,tháng,năm) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1.2 Nếu có, vui lòng ghi rõ lý do phải phẫu thuật (bệnh hoặc tình trạng) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. Đã khám nghiệm tử thi? | | | | | | | | | £ C ó | | | £ Không | | | | | | | | | | | £ Không biết | | | | | | |
| Nếu có khám nghiệm tử thi, kết quả khám nghiệm tử thi có được sử dụng để ghi trong phiếu chẩn đoán NNTV? | | | | | | | | | £ Có | | | £ Không | | | | | | | | | | | £ Không biết | | | | | | |
| 3. Hình thức t ử vong | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| £ Bệnh | | | £ Bị tấn công | | | | | | | | | | | | £ Không thể xác định | | | | | | | | | | | | | | |
| £ Tai nạn | | | £ Liên quan đến pháp luật (Chấp hành bản án tử hình hoặc bị lực lượng chức năng bắn chết khi phạm tội hoặc do bị trúng đạn...) | | | | | | | | | | | | £ Chờ điều tra | | | | | | | | | | | | | | |
| £ Cố ý làm hại bản thân | | | £ Chiến tranh | | | | | | | | | | | | £ Không biết | | | | | | | | | | | | | | |
| Thông tin về nguyên nhân bên ngoài của chấn thương hoặc ngộ độc: | | | | | Ngày bị chấn thương | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Mô tả nguyên nhân bên ngoài dẫn đến chấn thương (Nếu ngộ độc, vui lòng ghi rõ chất gây ngộ độc) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4. Nơi xảy ra tử vong do nguyên nhân bên ngoài | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| £ Tại nhà | £ Khu dân cư | | | | | £ Trường học, khu hành chính khác, | | | | | | | | £ Khu thể thao | | | | | | | | | | | | | | | |
| £ Trên đường đi | £ Khu thương mại và dịch vụ | | | | | £ Khu công nghiệp | | | | | | | | £ Nông trại | | | | | | | | | | | | | | | |
| £ Địa điểm khác (vui lòng ghi rõ): | | | | | | | | | | | | | | £ Không biết | | | | | | | | | | | | | | | |
| Tử vong thai nhi hoặc trẻ sơ sinh | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Đa thai | | | | | | | | £ Có | | £ Không | | | | | | | | | | £ Không biết | | | | | | | | | |
| Sinh non | | | | | | | | £ Có | | £ Không | | | | | | | | | | £ Không biết | | | | | | | | | |
| Nếu chết trong vòng 24h, ghi rõ số giờ sống sót sau sinh | | | | | | | | Cân nặng khi sinh (gram) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| S ố tuần mang thai của thai kỳ | | | | | | | | Tu ổ i của mẹ (năm) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nếu là chết chu sinh, xin vui lòng cho biết tình trạng của người mẹ có ảnh hưởng đến thai nhi và trẻ sơ sinh | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Người chết có đang mang thai không? | | | | | | | | £ Có | | £ Không | | | | | | | | | | £ Không biết | | | | | | | | | |
| £ Tại thời điểm tử vong | | | | | | | | £ Trong vòng 42 ngày trước khi tử vong | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| £ Từ 43 ngày đến 1 năm trước khi chết | | | | | | | | □ Không biết | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Việc mang thai có góp phần gây ra tử vong không? | | | | | | | | £ Có | | £ Không | | | | | | | | | | £ Không biết | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Kết luận: Chẩn đoán nguyên nhân chính gây tử vong: …………………………………………
Mã TCD 10: ………………
| Ng ười lập phiếu (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) | …..ngày….. tháng….. năm 20….. Thủ trưởng cơ quan/tổ chức báo tử (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) |
|||
Lưu ý: Trường hợp bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vẫn làm Phiếu chuẩn đoán nguyên nhân tử vong, trường hợp không rõ nguyên nhân tử vong thì ghi không xác định.
HƯỚNG DẪN ĐIỀN PHIẾU CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG
Thông tin chung về hành chính:
- Họ và tên: Họ, chữ đệm, tên của người tử vong ghi bằng chữ in hoa, có dấu. Trường hợp trẻ sơ sinh tử vong chưa có tên thì ghi tên của cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng trẻ.
- Giới tính: tích (ü) vào ô tương ứng
- Ngày/tháng/năm sinh (năm dương lịch): ghi bằng số vào các ô tương ứng. Ví dụ: 15/01/1950
- Ngày/tháng/năm tử vong (năm dương lịch): ghi bằng số vào các ô tương ứng. Ví dụ: 02/11/2020
Phần A: Thông tin về y tế gồm 2 mục: Mục 1 để mô tả những bệnh có liên quan trong chuỗi các sự kiện trực tiếp dẫn đến tử vong với các cột bên phải về nguyên nhân tử vong, khoảng thời gian ước tính từ khi khởi phát sự kiện đến khi tử vong; Mục 2 là bệnh hoặc tình trạng quan trọng khác góp phần vào tử vong.
*Cách ghi cột chẩn đoán nguyên nhân gây tử vong:
Nguyên nhân chính gây tử vong là một bệnh, một tình trạng hay một hoàn cảnh tai nạn mà nếu không có nó thì bệnh nhân đã không tử vong. Khi một bệnh dẫn đến nhiều biến chứng liên tiếp để gây tử vong, thì nguyên nhân chính gây tử vong là bệnh ban đầu.
Thuật ngữ “chuỗi sự kiện” đề cập đến hai hoặc nhiều bệnh được ghi vào các dòng b, c hoặc d ở Mục 1.; Mỗi bệnh ghi ở dòng phía dưới là nguyên nhân có thể của bệnh ghi ở dòng phía trên (mối quan hệ nhân quả giữa 2 bệnh).
• Nếu chỉ có một nguyên nhân tử vong, chỉ cần điền nguyên nhân vào dòng thứ nhất (a), lấy nguyên nhân này là nguyên nhân chính.
Ví dụ: tử vong do tự tử hoặc do đánh nhau
• Nếu có nhiều nguyên nhân tử vong:
Nguyên nhân trực tiếp điền vào (a), nguyên nhân gây ra (a) được ghi vào dòng (b), và tương tự như vậy cho dòng tiếp sau. Như vậy nguyên nhân khởi đầu chuỗi sự kiện dẫn đến tử vong sẽ được điền vào dòng dưới cùng.
*Cách ghi cột khoảng thời gian ước tính từ khi khởi phát đến khi tử vong:
Khoảng thời gian là thời gian từ khi khởi phát của mỗi tình trạng/bệnh được ghi trên giấy chứng nhận và ngày tử vong.
Ví dụ về việc ghi thông tin Phần A của phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong:
| Phần A: Thông tin y tế: Mục 1 và Mục 2 | | | | | |
|||||||
| Mục 1 - Nguyên nhân/bệnh trực tiếp dẫn đến tử vong ghi vào dòng (a) - Tình trạng bệnh tật/nguyên nhân dẫn đến tình trạng bên trên (nguyên nhân trung gian) - Nguyên nhân chính gây tử vong được ghi ở dòng suối cùng của chuỗi sự kiện | | | Nguyên nhân | | Khoảng thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi tử vong |
| | | a | Xuất huyết não | | 4 tiếng |
| | | b | Ung thư di căn nào | | 4 tháng |
| | | c | Ung thư vú. | | 5 năm |
| | | d | ………………………………………….. | | |
| Mục 2 Các tình trạng, điều kiện sức khỏe khác góp phần dẫn đến tử vong (khoảng thời gian, xuất hiện tình trạng bệnh ghi trong dấu ngoặc đơn) | | | | Tăng huyết áp (3 năm), Tiểu đường (10 năm) | |
| | | | | | |
* Chẩn đoán nguyên nhân chính gây tử vong: Ung thư vú
Phần A - Mục 2 ghi thông tin về bất kỳ bệnh điển hình nào khác góp phần vào hậu quả tử vong nhưng không liên quan trực tiếp đến bệnh hoặc tình trạng bệnh gây ra tử vong.
Phần B- Các thông tin y tế khác của giấy chứng nhân tử vong để thu thập các thông tin liên quan đến phẫu thuật (nếu tử vong liên quan đến phẫu thuật), thông tin về hình thức tử vong, nơi xảy ra tử vong do nguyên nhân bên ngoài, tử vong đối với thai nhi và trẻ sơ sinh và thông tin liên quan đến tử vong mẹ. Tích chọn vào ô tương ứng
Phần Kết luận: Ghi rõ chẩn đoán nguyên nhân chính gây tử vong và mã ICD 10 tương ứng, Trường hợp người bệnh tử vong trên đường chuyển tuyến/ được chuyển từ nơi khác đến thì đơn vị được chuyển đến không xác định được nguyên nhân tử vong sẽ ghi là không xác định
Cuối cùng ghi rõ người lập biểu.
Thủ trưởng cơ quan khám chữa bệnh ký, đóng dấu./.
| BỘ Y TẾ SỐ THEO DÕI CẤP GIẤY BÁO TỬ (Ban hành kèm theo Thông tư số 24/….. ngày 28 tháng 12 năm 2020) BYT/BT-2020 | | Phụ lục số II |
||||
| | Tỉnh: …………………………………………………………… Huyện: ……………………………………………………………….. Xã/Phường/Thị trấn: …………………………………………. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ……………………………………… Quyển số: ……………………………………… Năm 20 ……………………………………………………… | |
| | | |
Cơ sở KCCB (1) | Mẫu BYT/BT-2020 Số: …………………………… Quyển số ………..…………. | Cơ sở KCCB (1) | Mẫu BYT/BT-2020 Số: …………………………… Quyển số ………..………….
GIẤY BÁO TỬ (Ban hành kèm theo Thông tư s ố …… /2020/TT-BYT ngày .... tháng .... năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y t ế ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh báo tử (1) : ……………………………… Địa chỉ (2) :…………………………………………………………………. Xin thông báo như sau: Họ và tên người tử vong (3) : ……………………………………………. Ngày, tháng, năm sinh (4) : …………../…………………/……………… Giới tính (5) :………….. Dân tộc (6) :…………… Quốc tịch (7) : ………… Nơi thường trú, tạm trú (8) ………………………………………………. Mã số định danh cá nhân (nếu có) (9) …………………………………. Giấy tờ tùy thân số (10) …………………………………………………………………………….. Ngày cấp: …../…../….. Nơi cấp: ……………………………………. Đã tử vong vào lúc:...giờ...phút, ngày....tháng.... năm... (11) Nguyên nhân tử vong (12) : ………………………………………………. ….., ngày ... tháng .... n ă m 20 ….. | GIẤY BÁO TỬ (Ban hành kèm theo Thông tư s ố …… /2020/TT-BYT ngày .... tháng .... năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y t ế ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh báo tử (1) : ……………………………… Địa chỉ (2) :…………………………………………………………………. Xin thông báo như sau: Họ và tên người tử vong (3) : ……………………………………………. Ngày, tháng, năm sinh (4) : …………../…………………/……………… Giới tính (5) :………….. Dân tộc (6) :…………… Quốc tịch (7) : ………… Nơi thường trú, tạm trú (8) ………………………………………………. Mã số định danh cá nhân (nếu có) (9) …………………………………. Giấy tờ tùy thân số (10) …………………………………………………………………………….. Ngày cấp: …../…../….. Nơi cấp: ……………………………………. Đã tử vong vào lúc:...giờ...phút, ngày....tháng.... năm... (11) Nguyên nhân tử vong (12) : ………………………………………………. ….., ngày ... tháng .... n ă m 20 …..
Người thân thích (Ký, ghi rõ họ tên) | Người ghi giấy (Ký, ghi rõ chức danh) | Thủ trưởng CS KBCB (13) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) | Người thân thích (Ký, ghi rõ họ tên) | Người ghi giấy (Ký, ghi rõ chức danh) | Thủ trưởng CS KBCB (13) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Lưu ý: Giấy báo tử cấp lần đầu: Số Quyển số (nếu cấp lại) Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu: Có £ Không £ | Lưu ý: Giấy báo tử cấp lần đầu: Số Quyển số (nếu cấp lại) Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu: Có £ Không £
HƯỚNG DẪN CÁCH GHI GIẤY BÁO TỬ
Hướng dẫn cách ghi Giấy báo tử
Mẫu giấy báo tử là một loại giấy tờ được cấp cho người thân thích của người tử vong để đi khai tử. Theo quy định bất kỳ trường hợp nào tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả trường hợp người tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu thì Thủ trưởng, người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được ủy quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là Thủ trưởng) có trách nhiệm cấp giấy báo tử.
Cách điền mẫu giấy báo tử như sau:
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan cấp Giấy báo tử.
(2) Địa chỉ cơ quan cấp giấy báo tử: Ghi xã/huyện/tỉnh
Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.
(3) Họ và tên người tử vong: ghi theo thứ tự họ - chữ đệm - tên, viết bằng chữ in hoa, có dấu.
(4) Ngày, tháng, năm sinh: Ghi ngày, tháng, năm sinh của người tử vong năm dương lịch
(5) Ghi Nam hoặc Nữ
(6) Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người chết như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.
(7) Quốc tịch: Ghi rõ quốc tịch của người chết
(8) Trường hợp người tử vong đang sống tạm trú tại địa bàn khác với nơi đăng ký hộ khẩu thường trú thì tại mục này phải ghi rõ là tạm trú. Ví dụ: Tạm trú tại Ấp A, xã B, huyện C, tỉnh Kiên Giang.
Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam.
(9) Ghi rõ mã số định danh cá nhân, nếu có
(10) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).
(11) Đã tử vong vào lúc: ghi rõ giờ, phút, ngày, tháng, năm tử vong (Dương lịch) bằng số và bằng chữ; trường hợp không rõ giờ, phút tử vong thì bỏ trống
(12) Nguyên nhân tử vong: Ghi nguyên nhân chính gây ra tử vong. Đối với trường hợp chưa xác định được NNTV( tử vong trên đường đi cấp cứu...) thì ghi không rõ.
(13) Ghi rõ họ tên, chức vụ Thủ trưởng và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Lưu ý: Trường hợp bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu:
- Nếu phát hiện bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Thủ trưởng cơ sở khám, chữa bệnh nơi bệnh nhân chuyển đến có trách nhiệm cấp giấy báo tử và tích chọn vào ô Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu.
- Nếu phát hiện bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đi từ một cơ sở khám, chữa bệnh này đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi bệnh nhân chuyển đi có trách nhiệm cấp giấy báo tử và tích chọn vào ô Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu.
PHỤ LỤC III
(Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2020 ngày 28 tháng 12 năm 2020)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ
Kính gửi:(1)………………………………………………..
Họ, chữ đệm, tên người đề nghị(2): ………………………………………………………………….
Nơi cư trú:(3) ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Giấy tờ tùy thân:(4) ……………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Quan hệ với người đã tử vong:
Đề nghị cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp lại Giấy báo tử cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ………………………………………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………………..
Giới tính:………………….. Dân tộc:…………………….. Quốc tịch: ………………………………..
Nơi cư trú:(3) ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Giấy tờ tùy thân: (4) ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Đã tử vong vào lúc:…….. giờ…….. phút, ngày………… tháng……….… năm………………….
Nguyên nhân tử vong: …………………………………………………………………………………..
Đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp Giấy báo tử
Số…… Quyển số….. ngày…… tháng……. năm…… (5)
Đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp lại Giấy báo tử vì:
1- Có nhầm lẫn về thông tin được ghi trong giấy báo tử(6) £
Ghi cụ thể sự nhầm lẫn:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Giấy tờ chứng minh sự nhầm lẫn:
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
2- Bị mất/ rách/ nát (5) £
Ghi cụ thể sự mất/rách/nát
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại:…………….ngày……tháng…..năm…… Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) …………………………
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan cấp lại Giấy báo tử.
(2) Ghi rõ họ tên người thân thích của người đã tử vong (người có quan hệ hôn nhân, nuôi dưỡng, người có cùng dòng máu về trực hệ và người có họ trong phạm vi ba đời)
(3) Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.
(4) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).
(5) Ghi theo Thông tin của Giấy báo tử được cấp lần đầu tiên mà bị nhầm lẫn hoặc mất/rách/nát
(6) Đề nghị đánh dấu X vào ô có nhầm lẫn hoặc mất/rách/nát.
