Điều 39. Trách nhiệm thi hành
Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này.
Nơi nhận: - Ban Bí thư Trung ương Đảng; - Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ; - Các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; - Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng; - Văn phòng Tổng Bí thư; - Văn phòng Chủ tịch nước; - Hội đồng Dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội; - Văn phòng Quốc hội; - Tòa án nhân dân tối cao; - Viện kiểm sát nhân dân tối cao; - Kiểm toán nhà nước; - Ủy ban Giám sát tài chính Quốc gia; - Ngân hàng Chính sách xã hội; - Ngân hàng Phát triển Việt Nam; - Ủy ban trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam; - Cơ quan trung ương của các đoàn thể; - VPCP: BTCN, các PCN, Trợ lý TTg, TGĐ cổng TTĐT, các Vụ, Cục, đơn vị trực thuộc, Công báo; - Lưu: VT, KGVX (2b). | TM. CHÍNH PHỦ THỦ TƯỚNG Nguyễn Xuân Phúc
Phụ lục
(Kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ)
| Mẫu số 1a | Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...) |
|||
| Mẫu số 1b | Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số ....) |
| Mẫu số 1c | Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....) |
| Mẫu số 1d | Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....) |
| Mẫu số 1đ | Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số.....) |
| Mẫu số 2a | Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật |
| Mẫu số 2b | Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng |
| Mẫu số 03 | Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng |
| Mẫu số 04 | Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 5, khoản 1 Điều 14 Nghị định số....) |
| Mẫu số 5a | Danh sách hộ gia đình và số người trong hộ gia đình thiếu đói, nhu yếu phẩm |
| Mẫu số 5b | Danh sách hộ gia đình và số người trong hộ gia đình thiếu đói, nhu yếu phẩm |
| Mẫu số 06 | Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 15 Nghị định số....) |
| Mẫu số 07 | Tờ khai đề nghị tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội |
| Mẫu số 08 | Hợp đồng cung cấp dịch vụ trợ giúp xã hội |
| Mẫu số 09 | Đơn đề nghị dừng trợ giúp xã hội |
| Mẫu số 10a | Số liệu kết quả thực hiện trợ giúp xã hội thường xuyên |
| Mẫu số 10b | Số liệu thực hiện trợ giúp xã hội đột xuất |
| Mẫu số 10c | Số liệu kết quả thực hiện chính sách đối với người cao tuổi |
| Mẫu số 10d | Số liệu kết quả thực hiện chính sách đối với người khuyết tật |
Mẫu số 1a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: .................................. Dân tộc: ...............
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................................. Cấp ngày .../ ... / ........
Nơi cấp: ………………
2. Hộ khẩu thường trú: ..............................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ..........................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do: ............................................................................................... )
□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................ )
□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................ )
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ………../………….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ……../ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………
6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp ...........................
- Dạng tật: ................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................
8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ……………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………….. đồng. Hưởng từ tháng ... /……………………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………… đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ ……………….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………….
9. Thông tin về cha của đối tượng .............................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: …………….. Mối quan hệ với đối tượng: ………………….. Địa chỉ: …………………………………………. | Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) | Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………….. Dân tộc: .......................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………………. Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ..............
2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )
□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )
□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……….. / ………….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng ……../ ……...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ …………..
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ..................................................................................
8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp : ……………… Nơi cấp .......................
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ...................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ……………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: ………………………………………… | Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) | Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1c
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ………………. Dân tộc: ................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….…….. Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ............
2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………………………………………
6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người.
7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)
8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)...
....................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: …………. Mối quan hệ với đối tượng: ………………. Địa chỉ: ………………………………………. | Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) | Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1d
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). .......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính: ………………….. Dân tộc: ..............................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………………… Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ..............
2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ..............đồng. Hưởng từ tháng …………/ .......
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………. đồng. Hưởng từ tháng …………../ ......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng……./ ……..
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……………
5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ….............. Nơi cấp: ......................
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ………………………………………………………………………………………………
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ……………………………………………………………………………………
9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ..................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………………………………. Nơi cấp: ……………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: ………………………………………… | Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) | Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1đ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I.... Giới tính: ……………………… Dân tộc: .........................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….. cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ................
2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )
□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )
□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng .../ ……….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ …...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp : …………….. Nơi cấp ......................
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................
8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì …………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng
b) Nếu không thì ghi lý do: ...........................................................................................
9. Tình trạng hôn nhân : ................................................................................................
10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………… người.
11. Khả năng tự phục vụ? .............................................................................................
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ......................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…. Ngày cấp: ……………………………………… Nơi cấp: ………………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………….. Địa chỉ: …………………………………………. | Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ................................................. là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) | Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 2a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT
1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ...........................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………………… Dân tộc: ................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………… cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ................
2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ......................................................................................
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................
3. Số người trong hộ: …………. người (Trong đó người khuyết tật ………. người).
Cụ thể:
- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……………. người)
- Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ ........................ người)
- Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ …………. người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có
5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): .......................................
Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):
....................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:….. Ngày cấp: ………………………………………. Nơi cấp: ………………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: …………………. Địa chỉ: …………………………………………. | Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) | Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 2b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Thông tin về hộ
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính: ……………… Dân tộc: ..................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………… Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ……………..
b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ................................................................................
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................
c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không
d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):
…………………………………………………………………………………………………….
đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ........................................................................
2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/… Giới tính: ………….. Dân tộc: ........................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….. Cấp ngày.../.../...Nơi cấp: ...............
Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): .........................
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ..............................
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................
d) Tình trạng hôn nhân: .................................................................................................
đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ............................................ )
e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ...
....................................................................................................................................
3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới tính: ………………. Dân tộc: ...................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................... cấp ngày .../ ... / ... Nơi cấp:.......
Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..........................
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ........................
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................
d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có
(Ghi bệnh...................................................................................................................... )
đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): .................
Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ................................. (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)
Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên) | Ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên )
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) | Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../.../…. Giới tính: ……………....... Dân tộc: .................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………….. Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: .............
2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )
□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )
□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... / ………….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng.../...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp: .... Nơi cấp
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................
8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng tháng …………… đồng
b) Nếu không thì ghi lý do: ...........................................................................................
9. Tình trạng hôn nhân: .................................................................................................
10. Khả năng tự phục vụ? .............................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…… Ngày cấp: ………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………………. Địa chỉ: …………………………………………… | Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) | Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 04
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 5, khoản 1 Điều 14 Nghị định số....)
I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có)
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). .......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: …../ ……/……. Giới tính: …………….. Dân tộc: ............................
2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................
3. Ngày ……… tháng ………….. năm ………….. chết
4. Nguyên nhân chết .....................................................................................................
5. Thời gian mai táng ....................................................................................................
6. Địa điểm mai táng ....................................................................................................
II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT
1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng
a) Tên cơ quan, tổ chức: ..............................................................................................
- Địa chỉ: ......................................................................................................................
b) Họ và tên người đại diện cơ quan: ............................................................................
- Chức vụ: ...................................................................................................................
2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng
a) Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện). .....................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: …………/ …………/ ……………
Giấy CMND số: …………..……… cấp ngày ………………….. Nơi cấp .............................
b) Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................
Nơi ở: .........................................................................................................................
c) Quan hệ với người chết: ...........................................................................................
....................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Ngày....... tháng.....năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Nếu cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .................... là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) | Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 5a
UBND XÃ : ................. THÔN: ………………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH VÀ SỐ NGƯỜI TRONG HỘ GIA ĐÌNH THIẾU ĐÓI, NHU YẾU PHẨM
| Số TT | Tên chủ hộ | Địa chỉ | Số người trong hộ (người) |
|||||
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | Tổng | | |
Ngày.....tháng....năm…. TRƯỞNG THÔN (Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu số 5b
UBND XÃ: ...... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH VÀ SỐ NGƯỜI TRONG HỘ GIA ĐÌNH THIẾU ĐÓI, NHU YẾU PHẨM
| Số TT | Thôn xóm | Số hộ (hộ) | Số người (người) | Ghi chú |
||||||
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | Tổng | | | |
Ngày …….. tháng....năm…. CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)
Mẫu số 06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 15 Nghị định số.....)
KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH
1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: …./ …../ …… Giới tính: …………….. Dân tộc: ..............................
Giấy CMND số: ………………….. Cấp ngày ………………… Nơi cấp ..............................
2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ......................................................................................
3. Số người trong hộ ...người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động ... người
4. Hoàn cảnh gia đình (Ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng);
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng):
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Ngày... tháng.... năm..... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ........ là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) | Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TIẾP NHẬN VÀO CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Kính gửi: | - Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ..... - Giám đốc cơ sở trợ giúp xã hội......
Họ và tên (tên đối tượng hoặc người giám hộ): .............................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ……/ ……/ ……. Giới tính: ...........................................................
Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân hoặc Giấy CMND số ................ cấp ngày ……………. Nơi cấp: ……………………
Trú quán tại thôn …………………… xã (phường, thị trấn) ……………...... huyện (quận, thị xã, thành phố) ………………….. tỉnh .........................................................................................
Hiện nay, tôi ................................................................................................................
Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận (Họ và tên đối tượng): ......................................................................
Trường hợp người giám hộ viết đơn thì phải khai bổ sung các thông tin sau:
Họ và tên đối tượng: …………………………………………….. Nam/nữ .............................
Sinh ngày …………. tháng …………… năm ……………
Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân hoặc Giấy CMND số …………… Cấp ngày .../.../... Nơi cấp: ……………….
Trú quán tại thôn ……. xã (phường, thị trấn) …….. huyện (quận, thị xã, thành phố) ………….. tỉnh ……………….) vào chăm sóc, nuôi dưỡng/sử dụng dịch vụ tại cơ sở trợ giúp xã hội theo quy định.
Tôi xin cam đoan thực hiện đúng nội quy, quy định của cơ sở trợ giúp xã hội.
……. , ngày .... tháng .... năm.... Đối tượng hoặc người giám hộ (Ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ……..là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) | Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 08
TÊN CƠ QUAN CẤP TRÊN TÊN CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ..../HĐ-.... | …., ngày... tháng... năm...
HỢP ĐỒNG CUNG CẤP DỊCH VỤ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Chăm sóc, trợ giúp đối tượng tại ………….. (tên cơ sở)
Căn cứ Nghị định số..../.../NĐ-CP ngày...tháng...năm... của Chính phủ quy định về thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể và quản lý các cơ sở trợ giúp xã hội;
Hôm nay, ngày ……… tháng ……… năm 20..., tại…………. chúng tôi gồm có:
A. Đại diện (Tên cơ sở), Bên A:
1. Ông/bà Giám đốc ..................................................................................... Giám đốc
2. Ông/bà ....................................................................................................................
3. Ông/bà ....................................................................................................................
Địa chỉ: ........................................................................................................................
B. Đại diện cho đối tượng, Bên B:
1. Ông/bà ………………………………………….. là ..........................................................
2. Ông/bà ………………………………………….. là ..........................................................
Địa chỉ: ........................................................................................................................
Hai bên đã cùng nhau trao đổi thảo luận về việc ký kết hợp đồng chăm sóc, trợ giúp đối tượng với những điều khoản sau: