Điều 15. Điều khoản thi hành
Trường hợp các văn bản viện dẫn trong Nghị quyết này được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung.
PHỤ LỤC
(Kèm theo Nghị quyết số
20/2023/NQ-HĐND
ngày 21 tháng 8 năm 2023
của Hội đồng nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế)
Mẫu số 01
Tờ khai đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng đối với hộ nghèo có thành viên là người công với cách mạng
Mẫu số 02
Giấy đề nghị hỗ trợ phương tiện nghe, nhìn
Mẫu số 03
Giấy đề nghị hỗ trợ lắp đặt hệ thống nước sạch trong sinh hoạt
Mẫu số 04
Tờ khai đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng đối với hộ nghèo không có khả năng lao động
Mẫu số 05
Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở
Mẫu số 06
Giấy đăng ký thoát nghèo bền vững
Mẫu số 07
Biên bản họp dân
Mẫu số 08
Quyết định hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng
Mẫu số 09
Quyết định phê duyệt danh sách hộ gia đình được hỗ trợ phương tiện nghe nhìn phục vụ tiếp cận thông tin
Mẫu số 10
Quyết định phê duyệt danh sách hộ gia đình được hỗ trợ lắp đặt hệ thống xử lý nước sạch trong sinh hoạt
Mẫu số 11
Quyết định phê duyệt danh sách hộ gia đình được hỗ trợ xây dựng, sửa chữa nhà ở
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP XÃ HỘI ĐỐI VỚI HỘ NGHÈO CÓ
THÀNH VIÊN LÀ NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG
1. Họ và tên (chữ in hoa):………………….
Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ……. Dân tộc: ………
Số CMND/CCCD:……………..
Số điện thoại:…………………..
Nơi ở hiện nay của hộ:…………………………………………………….
2. Số người trong hộ: …………. người, cụ thể:
a) Họ và tên: ……………………………………..Năm sinh:…………….
- Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Có mắc bệnh hiểm nghèo không? □ Không □ Có
- Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .....đồng. Hưởng từ tháng …/......
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng …../ .........
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng…/. ...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…. đồng. Hưởng từ tháng …./ ……
………………………………………………………………………………
b) Họ và tên: ……………………………………..Năm sinh:……………..
- Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Có mắc bệnh hiểm nghèo không? □ Không □ Có
- Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .....đồng. Hưởng từ tháng …/.......
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng …../ ..........
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng…/. ….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…. đồng. Hưởng từ tháng …./ ……….
……………………………………………………………………………….
3. Hộ có thuộc diện hộ nghèo không? □ Không □ Có
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.
Thông tin người khai thay
Số CMND/CCCD:………………………..
Ngày cấp: …………………………………
Nơi cấp: …………………………………..
Mối quan hệ với đối tượng: ………………
Địa chỉ: …………………………………...
……….., ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên.
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ
Hỗ trợ phương tiện nghe nhìn phục vụ tiếp cận thông tin
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)..…..
1. Họ và tên (chữ in hoa): .........................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: …… Dân tộc: ........................
Số CMND/CCCD ……………………
Số điện thoại: ………………………..
Nơi ở hiện nay của hộ: .............................................................................
2. Là hộ nghèo có thành viên là người có công với cách mạng theo Giấy chứng nhận hộ nghèo số ….…. do Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ……………….. cấp ngày………………..
3. Hiện đang thiếu hụt về phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin.
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền hỗ trợ phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin để có điều kiện được tiếp cận thông tin, nâng cao hiểu biết như sau:
Số TT
Loại phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin
1
Ti vi
2
Radio
3
Điện thoại
…
………….
(Khoanh tròn vào phương tiện cần hỗ trợ hoặc ghi rõ phương tiện cần hỗ trợ).
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.
Thông tin người khai thay
Số CMND/CCCD:…………………………
Ngày cấp: ………………………………….
Nơi cấp: ……………………………………
Mối quan hệ với đối tượng: ……………….
Địa chỉ: ………………………………….…
……….., ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ
Hỗ trợ lắp đặt hệ thống xử lý nước sạch trong sinh hoạt
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…….
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .........................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: …… Dân tộc: ......................
Số CMND/CCCD: ……………………
Số điện thoại: …………………………
Nơi ở hiện nay của hộ: ...................................................................................
2. Là hộ nghèo có thành viên là người có công với cách mạng theo Giấy chứng nhận hộ nghèo số …. do Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ………….. cấp ngày………………..
3. Hiện đang thiếu hụt về nguồn nước sạch trong sinh hoạt.
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền quan tâm, hỗ trợ lắp đặt hệ thống nước sạch để gia đình được sử dụng nguồn nước sạch trong sinh hoạt.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.
Thông tin người khai thay
Số CMND/CCCD:…………………………
Ngày cấp: ………………………………….
Nơi cấp: ……………………………………
Mối quan hệ với đối tượng: ……………….
Địa chỉ: ……………………………………
……….., ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP XÃ HỘI ĐỐI VỚI HỘ NGHÈO
KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
1. Họ và tên chủ hộ (chữ in hoa): .........................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: …… Dân tộc: ......................
Số CMND/CCCD ……………………
Số điện thoại: ………………………..
Nơi ở hiện nay của hộ:………………………………………………………
2. Số người trong hộ: …………. người, cụ thể:
a) Họ và tên: ……………………………………..Năm sinh:………………
- Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Có mắc bệnh hiểm nghèo không? □ Không □ Có
- Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .....đồng. Hưởng từ tháng …/......
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng …../ .........
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng…/. ...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…. đồng. Hưởng từ tháng …./ ……….
……………………………………………………………………………….
b) Họ và tên: …………………………… Năm sinh:…………………..
- Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Có mắc bệnh hiểm nghèo không? □ Không □ Có
- Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng …/ .......
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng …../ ......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng …/ ….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …… đồng. Hưởng từ tháng …/………
…………………………………………………………… …………………
3. Hộ có thuộc diện hộ nghèo không? □ Không □ Có
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.
Thông tin người khai thay
Số CMND/CCCD:…………………………
Ngày cấp: ………………………………….
Nơi cấp: ……………………………………
Mối quan hệ với đối tượng: ……………….
Địa chỉ: …………………………………….
……….., ngày ... tháng... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở
KÊ KHAI CỦA H
Ộ
GIA ĐÌNH
1. Họ và tên (chữ in hoa)
:
................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../ .../ … Giới tính: ………Dân tộc: ................
Số CMND/CCCD: …………………..
Số điện thoại: ………………………..
Nơi ở hiện nay: ........................................................................................
2. Số người trong hộ:…người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động:…. người
3. Hoàn cảnh gia đình (ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
4. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ (ghi cụ thể: tạm bợ, hư hỏng, dột nát, có nguy cơ sập đổ, không đảm bảo an toàn…)
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.
Thông tin người khai thay
Số CMND/CCCD:…………………………
Ngày cấp: ………………………………….
Nơi cấp: ……………………………………
Mối quan hệ với đối tượng: ……………….
Địa chỉ: …………………………………….
……….., ngày ... tháng ... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
Mẫu số 06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ĐĂNG KÝ HỘ THOÁT NGHÈO, HỘ THOÁT CẬN NGHÈO
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)………
Họ và tên:…………………………………….. Giới tính: Nam □, Nữ □
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../…; Dân tộc:…………
Số CCCD/CMND:………………….
Số điện thoại: ………………………
Nơi ở hiện nay:………………………………………………………………
Là hộ nghèo □, hộ cận nghèo □ từ năm……….. đến năm…………………
Thông tin các thành viên của hộ:
STT
Họ và tên
Giới tính
(
1
: Nam;
2: Nữ)
Ngày, tháng, năm
sinh
Quan hệ với chủ hộ
(
c
h
ủ
hộ/
v
ợ/
chồng
/
bố
/mẹ/con...)
Tình trạng
(
c
ó việc
làm
/
không có
việc làm
/ đ
ang đi học)
01
02
03
...
Lý do đăng ký hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo:……………………..
…………………………………………………………………………………….
…..,
ngày... tháng... năm ...
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(
Ký
, ghi rõ họ
và
tên)
Mẫu số 07
UBND CẤP XÃ……………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Thôn/Tổ/……..
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…………ngày……tháng……năm………
BIÊN BẢN HỌP DÂN
Hôm nay, ngày… tháng… năm 20…, tại thôn/tổ……, xã/phường/thị trấn……, huyện/thị xã/thành phố……, tỉnh Thừa Thiên Huế tổ chức họp để bình xét hộ gia đình được hỗ trợ xây dựng, sửa chữa nhà ở.
1. Thành phần tham gia:
- Chủ trì: Ông/bà ……; chức vụ:……………………………..………..…;
- Đại diện Ban Chỉ đạo rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo cấp xã:
Ông/bà:…………; chức vụ: ………………………………………………;
- Công chức được giao nhiệm vụ làm công tác giảm nghèo cấp xã:
Ông/bà:…………; chức vụ: ………………………………………………;
- Đại diện Ủy ban nhân dân cấp xã:
Ông/bà:…………; chức vụ: ………………………………………………;
- Đại diện Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã:
Ông/bà:…………; chức vụ: ………………………………………………;
- Bí thư Chi bộ thôn: Ông/bà:..……………………………………………;
- Đại diện đoàn thể:
Ông/bà:…………; chức vụ: ………………………………………………;
Ông/bà:…………; chức vụ: ………………………………………………;
- Thư ký: Ông/bà:…………; chức vụ: ……………………………………;
- Đại diện hộ đăng ký thoát nghèo, hộ nghèo thuộc diện bảo trợ xã hội không có khả năng lao động: Ông/bà:…………………………….……………;
2. Nội dung cuộc họp:
Phổ biến nội dung, tiêu chí về hỗ trợ nhà ở cho hộ nghèo đăng ký thoát nghèo bền vững, hộ nghèo thuộc diện bảo trợ xã hội không có khả năng lao động đang có nhu cầu cấp bách về xoá nhà tạm (xây mới hoặc sửa chữa, nâng cấp nhà ở).
Sau khi triển khai và thảo luận chúng tôi thống nhất những hộ gia đình có tên trong danh sách được xem xét, hỗ trợ xây dựng, sửa chữa nhà ở, cụ thể như sau:
Danh sách hộ gia đình:
STT
Họ và tên
Ngày tháng năm sinh
Dân tộc
Địa chỉ
Thuộc đối tượng (hộ đăng ký thoát nghèo bền vững, hộ nghèo thuộc diện bảo trợ xã hội không có khả năng lao động)
Số CMND/CCCD
Đăng ký hỗ trợ (xây mới, sửa chữa)
Đối ứng của hộ
Ký xác nhận hoặc điểm chỉ
Ghi chú
1
2
Cuộc họp kết thúc vào hồi… giờ… cùng ngày. Được thông qua và các thành phần đều nhất trí nội dung biên bản. Biên bản này được dùng làm căn cứ để đề xuất cơ quan có thẩm quyền hỗ trợ xây dựng, sửa chữa nhà ở cho hộ nghèo./.
Thư ký
Đại diện Ban Chỉ đạo rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo cấp xã
Đại diện UBND cấp xã
Chủ trì
(Trưởng thôn/tổ dân phố)
Đại diện hộ đăng ký thoát nghèo, hộ nghèo
Đại diện các đoàn thể
Công chức được giao làm nhiệm vụ giảm nghèo cấp xã
Bí thư Chi bộ thôn
Mẫu số 08
ỦY BAN NHÂN DÂN
HUYỆN/THỊ XÃ/THÀNH PHỐ
Số: /QĐ-UBND
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..........., ngày ..... tháng ..... năm 20....
QUYẾT ĐỊNH
Về việc trợ cấp xã hội hàng tháng
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN/THỊ XÃ/THÀNH PHỐ...
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;
Căn cứ Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;
Căn cứ
Nghị định
số 1
31
/20
21
/NĐ-CP ngày
30
tháng 12 năm 20
21
của
Chính phủ
quy định chi tiết
và biện pháp thi hành Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;
Căn cứ Nghị định số 20/202
1
/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ quy định
chính
sách trợ giúp xã hội đối với
đối
tượng bảo trợ xã hội;
Căn cứ Nghị quyết số
20/2023/NQ-HĐND
ngày 21 tháng 8 năm 2023 của Hội đồng nhân dân tỉnh ban hành
Quy định các chính sách hỗ trợ giảm nghèo bền vững tỉnh
Thừa Thiên Huế
giai đoạn 2023-2025;
Theo đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội và Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.
QUYẾT ĐỊNH: