Điều 5. Trách nhiệm thi hành
Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này./.
Nơi nhận: - Ban Bí thư Trung ương Đảng; - Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ; - Các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng; - Văn phòng Tổng Bí thư; - Văn phòng Chủ tịch nước; - Hội đồng Dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội; - Văn phòng Quốc hội; - Tòa án nhân dân tối cao; - Viện kiểm sát nhân dân tối cao; - Kiểm toán nhà nước; - Ủy ban Giám sát tài chính Quốc gia; - Ngân hàng Chính sách xã hội; - Ngân hàng Phát triển Việt Nam; - Ủy ban trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam; - Cơ quan trung ương của các đoàn thể; - VPCP: BTCN, các PCN, Trợ lý TTg, TGĐ Cổng TTĐT, các Vụ, Cục, đơn vị trực thuộc, Công báo; - Lưu: VT, KGVX (2b).vt. | TM. CHÍNH PHỦ KT. THỦ TƯỚNG PHÓ THỦ TƯỚNG Trần Hồng Hà
PHỤ LỤC I
SỬA CÁC MẪU CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ 54/2017/NĐ-CP NGÀY 08 THÁNG 5 NĂM 2017 (Kèm theo Nghị định số 88 /2023/NĐ-CP ngày 11 tháng 12 năm 2023 của Chính phủ)
| Mẫu số 05 Phụ lục VII | Đề nghị thay đổi/bổ sung thông tin đối với thuốc đã kê khai, kê khai lại giá |
|||
| Mẫu số 06 Phụ lục VII | Phiếu tiếp nhận hồ sơ kê khai/kê khai lại giá thuốc/thay đổi, bổ sung thông tin |
| Mẫu số 07 Phụ lục VII | Phiếu tiếp nhận hồ sơ kê khai lại giá thuốc |
| Mẫu số 08 Phụ lục VII | Báo cáo tình hình kê khai lại giá thuốc sản xuất trong nước |
| Mẫu số 09 Phụ lục VII | Bảng thuyết minh về cơ cấu giá (đối với thuốc nhập khẩu) |
| Mẫu số 10 Phụ lục VII | Bảng thuyết minh về cơ cấu giá (đối với thuốc sản xuất trong nước) |
Mẫu số 05 Phụ lục VII
TÊN CƠ SỞ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: …… V/v đề nghị thay đổi/bổ sung thông tin đối với thuốc đã kê khai, kê khai lại giá | ….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI/BỔ SUNG THÔNG TIN ĐỐI VỚI THUỐC ĐÃ KÊ KHAI, KÊ KHAI LẠI GIÁ
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Tên cơ sở) đề nghị Bộ Y tế xem xét thay đổi/bổ sung thông tin kê khai, kê khai lại đối với mặt hàng thuốc đã được công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế như sau:
| Nội dung thông tin | Tên thuốc | Hoạt chất | Nồng độ/ Hàm lượng | Dạng bào chế | Quy cách đóng gói | Đơn vị tính | Số Giấy đăng ký lưu hành/ Giấy phép nhập khẩu | Giá bán buôn kê khai (VNĐ) | Tên cơ sở sản xuất, nước sản xuất | Tên cơ sở kê khai | Ngày kê khai |
|||||||||||||
| Thông tin đã công bố | | | | | | | | | | | |
| Thông tin thay đổi, bổ sung | | | | | | | | | | | |
Tài liệu kèm theo:
1. Văn bản của cơ quan quản lý nhà nước phê duyệt về việc thay đổi, bổ sung thông tin đối với thuốc đã được cấp Giấy đăng ký
lưu hành hoặc Giấy phép nhập khẩu.
2. Giấy phép đăng ký lưu hành sản phẩm (MA), Quyết định cấp Giấy đăng ký lưu hành.
3. Các tài liệu khác: ………..
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai; lưu trữ hồ sơ, tài liệu liên quan
để phục vụ công tác hậu kiểm.
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ NHẬP KHẨU (Trong trường hợp thuốc nhập khẩu) (Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu) | GIÁM ĐỐC CƠ SỞ SẢN XUẤT THUỐC HOẶC CƠ SỞ ĐẶT GIA CÔNG THUỐC (Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Mẫu số 06 Phụ lục VII
BỘ Y TẾ (ĐƠN VỊ TIẾP NHẬN) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
[Số văn bản đến] Ngày…/…./…… | ….., ngày ……. tháng ……. năm …….
PHIẾU TIẾP NHẬN
HỒ SƠ KÊ KHAI/KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC/THAY ĐỔI, BỔ SUNG THÔNG TIN
1. Cơ sở kê khai: .……….………………………………………………………
Địa chỉ: .…………….………………….………………………………………….
Điện thoại: .…………….………………….………….……………………...……
| 2. Loại kê khai giá: | Lần đầu | Kê khai lại |
||||
| Thuốc nước ngoài khi nhập khẩu | □ | □ |
| Thuốc sản xuất trong nước | □ | |
| Thuốc đề nghị thay đổi/bổ sung thông tin | □ | |
3. Số văn bản kê khai/kê khai lại/thay đổi, bổ sung: .…………….……………
4. Thông tin thuốc kê khai, kê khai lại:
| Tên thuốc | Số Giấy đăng ký lưu hành/ Giấy phép nhập khẩu | Nồng độ, hàm lượng | Quy cách đóng gói | Cơ sở sản xuất, nước sản xuất |
||||||
| | | | | |
5. Danh mục hồ sơ:
| Bảng kê khai/kê khai lại giá thuốc/Văn bản đề nghị thay đổi, bổ sung thông tin | □ |
|||
| Tài liệu khác (Ghi rõ): .…………….……………………….…………….……………………… .…………….……………………….…………….……………………… | □ |
Ghi chú:
- Phiếu tiếp nhận này chỉ có giá trị xác nhận cơ sở đã tiến hành thủ tục kê khai giá thuốc theo quy định tại Nghị định số ………………….
- Giá thuốc kê khai, kê khai lại sẽ được công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế theo quy định.
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên)
Mẫu số 07 Phụ lục VII
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ…… ………………. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
[Số văn bản đến] Ngày…/…./…… | ….., ngày ……. tháng ……. năm …….
PHIẾU TIẾP NHẬN
HỒ SƠ KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC
1. Cơ sở kê khai: .……………….…………….…………………………………..
Địa chỉ: .…………….…………………………….………………………………..
Điện thoại: .…………….…………………………….…………………………….
2. Số văn bản kê khai lại: .…………….……………………….…….…………..
3. Thông tin thuốc kê khai lại:
| Tên thuốc | Số Giấy đăng ký lưu hành | Nồng độ/ hàm lượng | Quy cách đóng gói |
|||||
| | | | |
4. Danh mục hồ sơ:
| Bảng kê khai lại giá thuốc | □ |
|||
| Tài liệu khác (Ghi rõ): .…………….……………………….………………………….……….. .…………….……………………….…………….…………………….. .…………….……………………….…………….…………………….. .…………….……………………….…………….…………………….. | □ □ □ □ |
Ghi chú:
- Phiếu tiếp nhận này chỉ có giá trị xác nhận cơ sở đã tiến hành thủ tục kê khai giá thuốc theo quy định tại Nghị định số ……
- Giá thuốc kê khai, kê khai lại sẽ được công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế theo quy định.
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên)
Mẫu số 08 Phụ lục VII
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ…… ………………. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
V/v báo cáo tình hình kê khai lại giá thuốc sản xuất trong nước | ….., ngày ……. tháng ……. năm …….
BÁO CÁO
Tình hình kê khai lại giá thuốc sản xuất trong nước
Kính gửi: Bộ Y tế.
Thực hiện quy định tại Nghị định số …………/2017/NĐ-CP ngày …/…/……, …………tỉnh, thành phố ……… báo cáo tình hình kê khai lại giá thuốc của các cơ sở sản xuất thuốc trên địa bàn tỉnh/thành phố trong thời gian từ ngày …/…/…. đến ngày …/…/…. như sau:
| STT | Tên thuốc, dạng bào chế | Hoạt chất | Nồng độ/ hàm lượng | Quy cách đóng gói | Cơ sở sản xuất | Số Giấy đăng ký lưu hành | Đơn vị tính | Giá bán buôn dự kiến/ Giá bán lẻ dự kiến (nếu có) | | | | | |
|||||||||||||||
| | | | | | | | | Đã KK/KKL liền kề (Ngày …/…/…) | | Kê khai lại | | Tỉ lệ biến động (%) | |
| | | | | | | | | Buôn | Lẻ | Buôn | Lẻ | Buôn | Lẻ |
| 1 | | | | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | | | | |
GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu)
Ghi chú:
- Cột hoạt chất: Chỉ ghi tên hoạt chất của thuốc.
- Đơn vị tính: Tính theo quy cách đóng gói nhỏ nhất (viên, ống, lọ, tuýp ...).
- Giá bán buôn dự kiến/giá bán lẻ dự kiến (nếu có) được tính trên một đơn vị đóng gói nhỏ nhất theo đồng tiền Việt Nam đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và không bao gồm hoa hồng, chiết khấu, giảm giá.
Mẫu số 09 Phụ lục VII
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU THUỐC | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
….., ngày ….. tháng ….. năm ……..
BẢNG THUYẾT MINH VỀ CƠ CẤU GIÁ
(Đối với thuốc nhập khẩu)
Tên thuốc, số Giấy đăng ký lưu hành/Giấy phép nhập khẩu: ….………………….
Hoạt chất, nồng độ hoặc hàm lượng: .…………………………………………….
Dạng bào chế, quy cách đóng gói: ………………………………………………..
Tên cơ sở sản xuất, nước sản xuất: .………………………………………………
I. BẢNG TỔNG HỢP TÍNH GIÁ VỐN, GIÁ BÁN THUỐC NHẬP KHẨU CHO MỘT ĐƠN VỊ ĐÓNG GÓI NHỎ NHẤT
| STT | Khoản mục chi phí | Đơn vị tính | Thành tiền (VNĐ) | Ghi chú |
||||||
| A | Sản lượng nhập khẩu | | | |
| B | Giá vốn nhập khẩu | | | |
| 1 | Giá mua tại cửa khẩu Việt Nam (giá CIF) | | | |
| 2 | Thuế nhập khẩu | | | |
| 3 | Thuế tiêu thụ đặc biệt (nếu có) | | | |
| 4 | Các khoản thuế, phí khác (nếu có) | | | |
| 5 | Các khoản chi bằng tiền khác theo quy định (nếu có) | | | |
| C | Chi phí chung | | | |
| 1 | Chi phí tài chính (nếu có) | | | |
| 2 | Chi phí bán hàng | | | |
| 3 | Chi phí quản lý | | | |
| D | Tổng chi phí | | | |
| Đ | Giá thành toàn bộ 01 (một) đơn vị đóng gói nhỏ nhất | | | |
| E | Lợi nhuận dự kiến | | | |
| G | Thuế giá trị gia tăng, thuế khác (nếu có) theo quy định | | | |
| H | Giá bán buôn dự kiến/giá bán lẻ dự kiến (nếu có) | | | |
II. GIẢI TRÌNH CHI TIẾT CÁC KHOẢN MỤC CHI PHÍ CHO MỘT ĐƠN VỊ ĐÓNG GÓI NHỎ NHẤT
1. Giá mua tại cửa khẩu Việt Nam (giá CIF)
2. Thuế nhập khẩu
3. Thuế tiêu thụ đặc biệt (nếu có)
4. Các khoản thuế, phí khác (nếu có)
5. Các khoản chi bằng tiền khác theo quy định (nếu có)
6. Chi phí tài chính (nếu có)
7. Chi phí bán hàng
8. Chi phí quản lý
9. Giá thành toàn bộ 01 (một) đơn vị sản phẩm
10. Lợi nhuận dự kiến
11. Thuế giá trị gia tăng, thuế khác (nếu có) theo quy định
12. Giá bán buôn dự kiến/giá bán lẻ dự kiến (nếu có)
13. Điều kiện giao hàng/bán hàng
III. MẶT BẰNG GIÁ THỊ TRƯỜNG CỦA CÁC MẶT HÀNG THUỐC TƯƠNG TỰ (NẾU CÓ)
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ NHẬP KHẨU (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Mẫu số 10 Phụ lục VII
TÊN CƠ SỞ SẢN XUẤT HOẶC ĐẶT GIA CÔNG THUỐC | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
BẢNG THUYẾT MINH VỀ CƠ CẤU GIÁ
(Đối với thuốc sản xuất trong nước)
Tên thuốc, số Giấy đăng ký lưu hành: .……….…………………………………...
Hoạt chất, nồng độ hoặc hàm lượng: .…………………………………………….
Dạng bào chế, quy cách đóng gói:.….…….………………………………………
Tên cơ sở sản xuất: .……….………………………………………………………
I. BẢNG TỔNG HỢP TÍNH GIÁ VỐN, GIÁ BÁN THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC CHO MỘT ĐƠN VỊ ĐÓNG GÓI NHỎ NHẤT
| STT | Nội dung chi phí | Đơn vị tính | Số lượng | Đơn giá (VNĐ) | Thành tiền (VNĐ) |
|||||||
| A | Sản lượng tính giá | | | | |
| B | Chi phí sản xuất, kinh doanh | | | | |
| I | Chi phí trực tiếp: | | | | |
| 1 | Chi phí nguyên liệu, vật liệu, công cụ, dụng cụ, nhiên liệu, năng lượng trực tiếp | | | | |
| 2 | Chi phí nhân công trực tiếp | | | | |
| 3 | Chi phí khấu hao máy móc thiết bị trực tiếp (trường hợp được trích khấu hao) | | | | |
| 4 | Chi phí sản xuất, kinh doanh (chưa tính ở trên) theo đặc thù của từng ngành, lĩnh vực | | | | |
| II | Chi phí chung | | | | |
| 1 | Chi phí sản xuất chung (đối với doanh nghiệp) | | | | |
| 2 | Chi phí tài chính (nếu có) | | | | |
| 3 | Chi phí bán hàng | | | | |
| 4 | Chi phí quản lý | | | | |
| | Tổng chi phí sản xuất, kinh doanh | | | | |
| C | Chi phí phân bổ cho sản phẩm phụ (nếu có) | | | | |
| D | Giá thành toàn bộ | | | | |
| Đ | Giá thành toàn bộ 01 (một) đơn vị sản phẩm | | | | |
| E | Lợi nhuận dự kiến | | | | |
| G | Thuế giá trị gia tăng, thuế khác (nếu có) theo quy định | | | | |
| H | Giá bán buôn dự kiến/giá bán lẻ dự kiến (nếu có) | | | | |
II. GIẢI TRÌNH CHI TIẾT CÁC KHOẢN MỤC CHI PHÍ CHO MỘT ĐƠN VỊ ĐÓNG GÓI NHỎ NHẤT
1. Chi phí nguyên liệu, vật liệu, công cụ, dụng cụ, nhiên liệu, năng lượng trực tiếp
2. Chi phí nhân công trực tiếp
3. Chi phí khấu hao máy móc thiết bị trực tiếp (trường hợp được trích khấu hao)
4. Chi phí sản xuất, kinh doanh (chưa tính ở trên)
5. Chi phí sản xuất chung (đối với doanh nghiệp)
6. Chi phí tài chính (nếu có)
7. Chi phí bán hàng
8. Chi phí quản lý
9. Tổng chi phí sản xuất, kinh doanh
10. Chi phí phân bổ cho sản phẩm phụ (nếu có)
11. Giá thành toàn bộ 01 (một) đơn vị sản phẩm
12. Lợi nhuận dự kiến
13. Thuế giá trị gia tăng, thuế khác (nếu có) theo quy định
14. Giá bán buôn dự kiến/giá bán lẻ dự kiến (nếu có)
15. Điều kiện giao hàng/bán hàng
III. MẶT BẰNG GIÁ THỊ TRƯỜNG CỦA CÁC MẶT HÀNG THUỐC TƯƠNG TỰ (NẾU CÓ)
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ SẢN XUẤT THUỐC HOẶC CƠ SỞ ĐẶT GIA CÔNG THUỐC (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
PHỤ LỤC II
SỬA CÁC MẪU CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ 155/2018/NĐ-CP NGÀY 12 THÁNG 11 NĂM 2018 (Kèm theo Nghị định số 88 /2023/NĐ-CP ngày 11 tháng 12 năm 2023 của Chính phủ)
| Mẫu số 46 Phụ lục III | Danh mục nguyên liệu làm thuốc là dược chất, tá dược, vỏ nang, bán thành phẩm thuốc, bán thành phẩm dược liệu để sản xuất thuốc theo hồ sơ đăng ký thuốc đã có Giấy đăng ký lưu hành tại Việt Nam được nhập khẩu không phải thực hiện cấp phép nhập khẩu/Nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt để sản xuất thuốc theo hồ sơ đăng ký thuốc đã có Giấy đăng ký lưu hành tại Việt Nam phải thực hiện cấp phép nhập khẩu |
|||
| Mẫu số 01 Phụ lục VII | Bảng kê khai giá thuốc nước ngoài nhập khẩu vào Việt Nam |
| Mẫu số 02 Phụ lục VII | Bảng kê khai giá thuốc sản xuất trong nước |
| Mẫu số 03 Phụ lục VII | Bảng kê khai lại giá thuốc nước ngoài nhập khẩu vào Việt Nam |
| Mẫu số 04 Phụ lục VII | Bảng kê khai lại giá thuốc sản xuất trong nước |
Mẫu số 46 Phụ lục III
DANH MỤC (1)
Nguyên liệu làm thuốc là dược chất, tá dược, vỏ nang, bán thành phẩm thuốc, bán thành phẩm dược liệu để sản xuất thuốc theo hồ sơ đăng ký thuốc đã có Giấy đăng ký lưu hành tại Việt Nam được nhập khẩu không phải thực hiện cấp phép nhập khẩu (2)/Nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt để sản xuất thuốc theo hồ sơ đăng ký thuốc đã có Giấy đăng ký lưu hành tại Việt Nam phải thực hiện cấp phép nhập khẩu (3)
| STT | Số Giấy đăng ký lưu hành thuốc | Hiệu lực Giấy đăng ký lưu hành thuốc (4) | Tên nguyên liệu làm thuốc được công bố (5) | Tiêu chuẩn chất lượng của nguyên liệu (6) | Tên cơ sở sản xuất nguyên liệu | Địa chỉ cơ sở sản xuất nguyên liệu (7) | Tên nước sản xuất nguyên liệu |
|||||||||
| 1. | | | | | | | |
| 2. | | | | | | | |
Ghi chú:
(1): Cơ sở nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc, cơ sở sản xuất thuốc được nhập khẩu nguyên liệu theo thông tin tại Danh mục để sử dụng đúng mục đích theo quy định hiện hành.
(2): Áp dụng đối với Danh mục nguyên liệu làm thuốc được nhập khẩu không phải thực hiện việc cấp phép nhập khẩu.
(3): Áp dụng đối với Danh mục nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt phải thực hiện việc cấp phép nhập khẩu.
(4): Trường hợp thuốc dùng để công bố nguyên liệu có văn bản gia hạn, duy trì hiệu lực số Giấy đăng ký lưu hành mà hiệu lực mới này chưa được cập nhật tại Danh mục được Bộ Y tế công bố thì hiệu lực tại cột (4) được phép tự động áp dụng theo hiệu lực mới.
(5): Tên nguyên liệu làm thuốc có thể là tên chung quốc tế (INN) hoặc theo tên theo danh pháp Việt Nam và có thể kèm theo tên thương mại.
(6): Đối với nguyên liệu làm thuốc áp dụng tiêu chuẩn dược điển, cơ sở nhập khẩu được phép nhập khẩu nguyên liệu có tiêu chuẩn chất lượng cập nhật hơn (năm ban hành mới hơn hoặc số phiên bản dược điển cao hơn). Ví dụ: Tiêu chuẩn chất lượng công bố là USP 30/BP 2012, cơ sở được phép nhập khẩu nguyên liệu có tiêu chuẩn chất lượng USP 30, 31, 32..../BP 2012, 2013, 2014...
(7): Chỉ áp dụng đối với nguyên liệu là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc.
Mẫu số 01 Phụ lục VII
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……. V/v bảng kê khai giá thuốc nước ngoài nhập khẩu vào Việt Nam | ………, ngày ……. tháng ……. năm ……
BẢNG KÊ KHAI GIÁ THUỐC NƯỚC NGOÀI NHẬP KHẨU VÀO VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
| Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Nồng độ/ hàm lượng | Nước sản xuất | Số Giấy đăng ký lưu hành/ Giấy phép nhập khẩu | Đơn vị tính | Giá nhập khẩu thực tế (CIF/FOB...)(*) | Giá bán buôn dự kiến | Giá bán lẻ dự kiến (nếu có) |
||||||||||
| | | | | | | | | |
Tài liệu kèm theo:
- Bảng thuyết minh cơ cấu giá (Theo Mẫu số 09 Phụ lục VII kèm theo Nghị định này).
- Các tài liệu khác kèm theo (nếu có): …………………….…………….……………………….…………………………………
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai; lưu trữ hồ sơ, tài liệu chứng minh các khoản mục chi phí cấu thành giá kê khai tại cơ sở để phục vụ công tác hậu kiểm.
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ NHẬP KHẨU (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
Ghi chú:
- Tỷ giá ngoại tệ: ... tại Ngân hàng thương mại … ngày …/…/…
- Giá bán buôn dự kiến/giá bán lẻ dự kiến (nếu có) được tính trên một đơn vị đóng gói nhỏ nhất theo đồng tiền Việt Nam đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và không bao gồm hoa hồng, chiết khấu, giảm giá.
- Đơn vị tính: Tính theo quy cách đóng gói nhỏ nhất (viên, ống, lọ, tuýp...).
- (*) Đề nghị ghi rõ loại giá nhập khẩu: CIF hoặc FOB hoặc CIP...
Mẫu số 02 Phụ lục VII
TÊN CƠ SỞ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ………/…….. V/v kê khai giá thuốc | ……, ngày ……. tháng ……. năm ……
BẢNG KÊ KHAI GIÁ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC
Kính gửi: Bộ Y tế.
| Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Nồng độ/ Hàm lượng | Số Giấy đăng ký lưu hành | Đơn vị tính | Giá thành | Giá bán buôn dự kiến | Giá bán lẻ dự kiến (nếu có) |
|||||||||
| | | | | | | | |
Tài liệu kèm theo:
- Bảng thuyết minh cơ cấu giá (Theo Mẫu số 10 Phụ lục VII kèm theo Nghị định này)
- Các tài liệu khác kèm theo (nếu có): ……………….…………….……………………….…………….………………………….
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai; lưu trữ hồ sơ, tài liệu chứng minh các khoản mục chi phí cấu thành giá kê khai tại cơ sở để phục vụ công tác hậu kiểm.
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ SẢN XUẤT THUỐC HOẶC CƠ SỞ ĐẶT GIA CÔNG THUỐC (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú:
- Đơn vị tính: Tính theo quy cách đóng gói nhỏ nhất (viên, ống, lọ, tuýp...).
- Giá bán buôn dự kiến/giá bán lẻ dự kiến (nếu có) được tính trên một đơn vị đóng gói nhỏ nhất theo đồng tiền Việt Nam đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và không bao gồm hoa hồng, chiết khấu, giảm giá.
Mẫu số 03 Phụ lục VII
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ………... V/v kê khai lại giá thuốc | ……, ngày ……. tháng ……. năm ……
BẢNG KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC NƯỚC NGOÀI NHẬP KHẨU VÀO VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
| Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Nồng độ/ Hàm lượng | Số Giấy đăng ký lưu hành/ Giấy phép nhập khẩu | Đơn vị tính | Nước sản xuất | Giá nhập khẩu thực tế (CIF/FOB...)(*) | | | Giá bán buôn dự kiến/ giá bán lẻ dự kiến (nếu có) | | | | | |
||||||||||||||||
| | | | | | | Đã KK/KKL liền kề (Ngày.../.../...) | Kê khai lại | Tỷ lệ biến động (%) | Đã KK/KKL liền kề (Ngày.../.../...) | | Kê khai lại | | Tỷ lệ biến động (%) | |
| | | | | | | | | | Buôn | Lẻ | Buôn | Lẻ | Buôn | Lẻ |
| | | | | | | | | | | | | | | |
Tài liệu kèm theo:
- Bảng so sánh nội dung thay đổi cơ cấu giá so với cơ cấu giá tại Hồ sơ kê khai liền kề.
- Công văn phân tích nguyên nhân, nêu rõ biến động của các yếu tố hình thành giá tác động làm tăng hoặc giảm giá bán buôn dự kiến/giá bán lẻ dự kiến (nếu có) kê khai.
- Các tài liệu khác kèm theo: …………………….…………….……………………….…………….………………………
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai; lưu trữ hồ sơ, tài liệu chứng minh các khoản mục chi phí cấu thành giá kê khai tại cơ sở để phục vụ công tác hậu kiểm.
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ NHẬP KHẨU (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
Ghi chú:
- Tỷ giá ngoại tệ: ... tại Ngân hàng thương mại … ngày …/…/…
- Giá bán buôn dự kiến/giá bán lẻ dự kiến (nếu có) được tính trên một đơn vị đóng gói nhỏ nhất theo đồng tiền Việt Nam đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và không bao gồm hoa hồng, chiết khấu, giảm giá.
- Đơn vị tính: Tính theo quy cách đóng gói nhỏ nhất (viên, ống, lọ, tuýp...). (*) Đề nghị ghi rõ loại giá nhập khẩu: CIF hoặc FOB hoặc CIP…
Mẫu số 04 Phụ lục VII
TÊN CƠ SỞ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ………/…….. V/v bảng kê khai lại giá thuốc sản xuất trong nước | ….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
BẢNG KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC
Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ....
| Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Nồng độ/ Hàm lượng | Số Giấy đăng ký lưu hành | Đơn vị tính | Giá thành | | | Giá bán buôn dự kiến/ giá bán lẻ dự kiến (nếu có) | | | | | |
|||||||||||||||
| | | | | | Đã KK/KKL liền kề (Ngày.../.../...) | Kê khai lại | Tỷ lệ biến động (%) | Đã KK/KKL liền kề (Ngày.../.../...) | | Kê khai lại | | Tỷ lệ biến động (%) | |
| | | | | | | | | Buôn | Lẻ | Buôn | Lẻ | Buôn | Lẻ |
| | | | | | | | | | | | | | |
Tài liệu kèm theo:
- Bảng thuyết minh cơ cấu giá (Theo Mẫu số 10 Phụ lục VII kèm theo Nghị định này).
- Bảng so sánh nội dung thay đổi cơ cấu giá so với cơ cấu giá tại Hồ sơ kê khai liền kề.
- Công văn phân tích nguyên nhân, nêu rõ biến động của các yếu tố hình thành giá tác động làm tăng hoặc giảm giá bán buôn, bán lẻ dự kiến (nếu có) kê khai.
- Các tài liệu khác kèm theo (nếu có): ……………….…………….……………………….…………….………………………….
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai; lưu trữ hồ sơ, tài liệu chứng minh các khoản mục chi phí cấu thành giá kê khai tại cơ sở để phục vụ công tác hậu kiểm.
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ SẢN XUẤT THUỐC HOẶC CƠ SỞ ĐẶT GIA CÔNG THUỐC (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú:
- Đơn vị tính: Tính theo quy cách đóng gói nhỏ nhất (viên, ống, lọ, tuýp...).
- Giá bán buôn dự kiến/giá bán lẻ dự kiến (nếu có) được tính trên một đơn vị đóng gói nhỏ nhất theo đồng tiền Việt Nam đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và không bao gồm hoa hồng, chiết khấu, giảm giá.