Điều 6. Trách nhiệm thi hành
Tổng Tham mưu trưởng, Chủ nhiệm Tổng cục Chính trị, chỉ huy các cơ quan, đơn vị trong Bộ Quốc phòng và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này./.
BỘ TRƯỞNG
(Đã ký)
Đại tướng Phan Văn Giang
PHỤ LỤC I
DANH MỤC MẪU BIỂU
(Kèm theo Thông tư số
13/2024/TT-BQP
ngày 18 tháng 3 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Mẫu số 01/2024/KB-SQPV
Sổ khám bệnh, chữa bệnh của sĩ quan phục viên 15 năm
Mẫu số 01/2024/KB-SQPV
QUY ĐỊNH SỬ DỤNG
SỔ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CỦA SQPV
1.
Sổ khám bệnh, chữa bệnh của sĩ quan phục viên 15 năm trở lên phục viên chỉ có giá trị khám bệnh, chữa bệnh tại các bệnh viện quân đội nơi đăng ký cấp sổ.
2.
Sổ này do sĩ quan phục viên giữ. Khi đi khám bệnh tại bệnh viện quân đội thuộc tuyến, sĩ quan phục viên phải xuất trình sổ khám bệnh, chữa bệnh, chứng minh thư và các giấy tờ khác theo quy định.
3.
Khai thay đổi bệnh viện khám bệnh, chữa bệnh do chuyển nơi cư trú, sĩ quan phục viên phải nộp Sổ khám bệnh cũ và làm các thủ tục đăng ký khám bệnh tại bệnh viện mới theo quy định.
4.
Mỗi lần sĩ quan phục viên khám bệnh, bệnh viện quân đội phải ghi đầy đủ ngày, tháng, năm khám bệnh; chuẩn đoán, xử trí; được miễn hoặc giảm phí; ghi đầy đủ họ, tên người khám, đóng dấu phòng khám của bệnh viện. Hết sổ bệnh viện thu hồi sổ cũ, cấp sổ mới theo giá quy định ...
5.
Sổ khám bệnh, chữa bệnh này không có giá trị khi bị rách, cắt đứt và hết hạn sử dụng.
BỆNH VIỆN
..........
1
Quyển số ............
Mã số ............................
SỔ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
CỦA SĨ QUAN PHỤC VIÊN 15 NĂM
(Mẫu số 01/2024/KB-SQPV - Ban hành kèm theo Thông tư số /2024/TT-BQP ngày / /2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Họ và tên: ............... Số sổ .............................
Địa chỉ: ............................................................
Ngày tháng năm cấp sổ: .................................
.........................................................................
- Bắt đầu từ ngày / /
- Hết sổ, nộp lưu trữ ngày / /
Ngày tháng năm
Triệu chứng, chuẩn đoán
Hướng dẫn điều trị
Ảnh
Số sổ
......................
SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên:......................, tuổi......., nam, nữ......
Nhập ngũ ngày:........... /.......... /........................
Quyết định phục viên số:....................................
Cấp bậc khi phục viên:.......................................
Đơn vị khi phục viên:..........................................
Nơi thường trú: Xã, phường...............................
Quận, huyện:......................................................
Tỉnh, thành phố:.................................................
Số định danh cá nhân:.....................................
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh:
..........................................................................
Người được cấp sổ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ngày... tháng... năm 20
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
(Ký tên, đóng dấu)
Ngày tháng năm
Triệu chứng, chuẩn đoán
Hướng dẫn điều trị
Ngày tháng năm
Triệu chứng, chuẩn đoán
Hướng dẫn điều trị
Ngày tháng năm
Triệu chứng, chuẩn đoán
Hướng dẫn điều trị
Ngày tháng năm
Triệu chứng, chuẩn đoán
Hướng dẫn điều trị
PHỤ LỤC II
DANH MỤC MẪU BIỂU
(Kèm theo Thông tư số
13/2024/TT-BQP
ngày 18 tháng 3 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Mẫu số 01/2024/BHN
Đơn đề nghị hưởng chế độ trợ cấp bệnh hiểm nghèo
Mẫu số 01/2024/BHN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Hưởng chế độ trợ cấp bệnh hiểm nghèo
(Ban hành kèm theo Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
I. PHẦN KHAI VỀ NHÂN THÂN NGƯỜI LÀM ĐƠN
Họ và tên:…………… ……………..; năm sinh: …………….; nam, nữ: …………….
Số định danh cá nhân: …………….…………….…………….…………….……………
Nơi thường trú: ………….…………….…………….…………….……………
Điện thoại liên hệ: ………….…………….…………….…………….……………
Quan hệ với đối tượng tại Mục II dưới đây là: ………….…………….…………
II. PHẦN KHAI VỀ TRÍCH YẾU CÁN BỘ QUÂN ĐỘI NGHỈ HƯU VÀ TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT
Họ và tên: ………….…………….……năm sinh: ………….…………….………
Số định danh cá nhân: ………….…………….…………….…………….……………
Cấp bậc, mức lương khi nghỉ hưu: ………….…………….…………….…………….
Chức vụ khi nghỉ hưu: ………….…………….…………….…………….…………
Đơn vị khi nghỉ hưu: ………….…………….…………….…………….……………
Nhập ngũ: ………….…………….xuất ngũ: ………..…….tái ngũ: ….……………
Hưởng chế độ hưu trí từ ngày….……………tháng….……………năm….……………
Nơi cư trú khi nghỉ hưu: ….……………….……………….……………….……………
Hiện đang hưởng chế độ chính sách người có công với CM
(ghi rõ thương binh, AHLLVT....)
Giấy tờ kèm theo, gồm:
- Giấy ra viện, bản sao bệnh án điều trị của bệnh viện dân y tuyến quận, huyện hoặc bệnh viện quân khu, quân đoàn, quân chủng nơi cán bộ hưu đã điều trị.
- Bản sao phiếu đăng ký cán bộ quân đội nghỉ hưu hoặc Quyết định nghỉ hưu.
Tình trạng bệnh tật hiện nay: ….……………….……………….……………….……………
….……………….……………….……………….……………….……………….……………
….……………….……………….……………….……………….……………….……………
Đề nghị Ban chỉ huy quân sự xã, phường tiếp nhận hồ sơ, đề nghị cấp có thẩm quyền giám định, quyết định cho….……………được hưởng chế độ trợ cấp cán bộ quân đội nghỉ hưu mắc bệnh hiểm nghèo theo quy định của Bộ Quốc phòng.
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
….…,
ngày … tháng … năm …
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ, tên)
PHỤ LỤC III
DANH MỤC CÁC LOẠI MẪU BIỂU
(Kèm theo Thông tư số
13/2024/TT-BQP
ngày 18 tháng 3 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Mẫu BB1/2024
Biên bản đề nghị xác nhận bệnh binh
Mẫu BB2/2024
Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận bệnh tật và giải quyết chế độ bệnh binh
Mẫu BB3/2024
Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận bệnh tật và giải quyết chế độ bệnh binh đối với quân nhân đã xuất ngũ bị bệnh cũ tái phát dẫn đến tâm thần (Dùng cho đại diện thân nhân của người bị bệnh tâm thần)
Mẫu BB1/2024
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
….., ngày ... tháng ... năm ...
BIÊN BẢN
Đề nghị xác nhận bệnh binh
(Ban hành kèm theo Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., đại diện Đảng ủy, Ủy ban nhân dân, các tổ chức đoàn thể và nhân dân xã, phường:………………………………
Bao gồm
(ghi rõ họ tên và chức danh):
1. ……………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Đã họp để xem xét đề nghị hưởng chế độ bệnh binh do bệnh cũ tái phát dẫn đến tâm thần đối với ông (bà): ……………………………..……………………………..………
Sinh ngày ... tháng ... năm….. Nam/Nữ: ……………………..
Số định danh cá nhân: ……………………..……………………..……………………..
Nguyên là quân nhân: ……………………..……………………..……………………..
Tình trạng bệnh tật hiện nay
(ghi theo bệnh án hoặc giấy ra viện)
……………………..
……………………..……………………..……………………..……………………..
Lý do mắc bệnh: ……………………..……………………..……………………..…………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét xác nhận và giải quyết chế độ bệnh binh đối với ông (bà): ……………………..……………………..……………………..……………………..
ĐẠI DIỆN
MẶT TRẬN TỔ QUỐC
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
T/M. ĐẢNG ỦY
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
T/M. UBND....
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
Mẫu BB2/2024
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy chứng nhận bệnh tật và giải quyết chế độ bệnh binh
(Ban hành kèm theo Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Kính gửi: …………………………(1) ………………………
Họ và tên: ………………………………………………………………………
Sinh ngày …. tháng …. năm………………Nam/Nữ: ………………………
CMND/CCCD số: ……………………… Ngày cấp: ………………………
Nơi cấp: ………………………………………………………………………
Quê quán: ………………………………………………………………………
Nơi thường trú: ………………………………………………………………………
Nhập ngũ, tham gia công tác ngày ... tháng ... năm………………………
Cơ quan, đơn vị khi bị bệnh: ………………………………………………
Bị bệnh ngày ... tháng ... năm………………………………………………
Nơi bị bệnh: ………………………………………………………………………
Các bệnh chính
(ghi theo bệnh án hoặc giấy ra viện)
………………………
………………………………………………………………………………………………
Sau khi bị bệnh được điều trị tại: ………………………………………………
Ra viện ngày ... tháng ... năm………………………
Kèm theo các giấy tờ : ……………………… (2) ………………………
Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận bệnh tật và lập hồ sơ giải quyết chế độ./.
…, ngày ... tháng ... năm ...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Ghi chú:
(1) Cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý;
(2) Giấy tờ làm căn cứ cấp giấy chứng nhận bệnh tật.
Mẫu BB3/2024
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy chứng nhận bệnh tật và giải quyết chế độ bệnh binh đối với quân nhân đã xuất ngũ bị bệnh cũ tái phát dẫn đến tâm thần
(Dùng cho đại diện thân nhân của người bị bệnh tâm thần)
______________
Kính gửi: ………………………………………………
1. Phần khai về người bị bệnh tâm thần
Họ và tên: ………………………………………………………………………
Sinh ngày … tháng ... năm………………………Nam/Nữ: ………………………
CMND/CCCD số: ……………………… Ngày cấp: ………………………
Nơi cấp: ………………………………………………………………………
Quê quán: ………………………………………………………………………
Nơi thường trú: ………………………………………………………………………
Nhập ngũ, tham gia công tác ngày ... tháng ... năm ...
Cơ quan, đơn vị khi bị bệnh: ……………………………………………………………
Bị bệnh ngày ... tháng ... năm………………………
Nơi bị bệnh: ………………………………………………………………………
Các bệnh chính
(ghi theo bệnh án hoặc giấy ra viện):
………………………
………………………………………………………………………………………………
Kèm theo các giấy tờ : ……………………… (2) ………………………
2. Phần khai đối với đại diện thân nhân người bị bệnh tâm thần
Họ và tên: ………………………………………………
Sinh ngày ... tháng ... năm………………………Nam/Nữ: ………………………
CMND/CCCD số: ………………………Ngày cấp: ………………………
Nơi cấp: ………………………………………………………………………
Quê quán: ………………………………………………………………………
Nơi thường trú: ………………………………………………………………………
Mối quan hệ với người bị bệnh tâm thần: ………………………………………………
Tôi đề nghị cấp giấy chứng nhận bệnh tật và giải quyết chế độ bệnh binh cho ông (bà) ………………/.
…, ngày ... tháng ...năm ...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ và tên)
PHỤ LỤC IV
DANH MỤC CÁC LOẠI MẪU BIỂU
(Kèm theo Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Mẫu số 01
Bản khai đề nghị trợ cấp khó khăn đột xuất
Mẫu số 02
Bản khai đề nghị hưởng chế độ miễn học phí
Mẫu số 03
Giấy chứng nhận đối tượng được hưởng chế độ miễn học phí
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
BẢN KHAI
Đề nghị trợ cấp khó khăn đột xuất
(Ban hành kèm theo Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Kính gửi: ……………………………………………… (1)
Họ và tên của hạ sĩ quan, binh sĩ: ………………………………………………
Số định danh cá nhân: ………………………………………………………………
Nhập ngũ: tháng………………năm………………………………………………
Cấp bậc: ………………………Chức vụ: ………………………
Đơn vị: ………………………………………………………………………
Nơi thường trú của gia đình: ………………………………………………
Lý do đề nghị trợ cấp khó khăn: ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………… (2)
Đề nghị Thủ trưởng các cấp xem xét, giải quyết chế độ trợ cấp khó khăn đột xuất cho gia đình tôi theo quy định hiện hành./.
XÁC NHẬN CỦA
ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ (PHƯỜNG)
(Ký, ghi rõ họ tên)
……, ngày … tháng … năm…
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
G
hi
chú:
(1) Thủ trưởng cấp trung đoàn và tương đương.
(2) Ghi rõ lý do: Nhà ở bị sập, trôi nhà, cháy nhà hoặc gia đình phải di dời chỗ ở; có bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc bố, mẹ chồng; vợ hoặc chồng; con ốm đau dài ngày từ một tháng trở lên hoặc điều trị một lần tại bệnh viện từ 07 ngày trở lên hoặc thân nhân hy sinh, từ trần, mất tích.
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI
Đề nghị hưởng chế độ miễn học phí
(Ban hành kèm theo Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Họ và tên của hạ sĩ quan, binh sĩ:……………………………………….….
Số định danh cá nhân: …………………….…………………….
Nhập ngũ: tháng…………………….năm…………………….…………………….
Cấp bậc: …………………….Chức vụ: …………………….…………………….
Đơn vị: …………………….…………………….…………………….
Họ và tên con của hạ sĩ quan, binh sĩ (chữ in hoa): …………………….…………………….
Sinh ngày: ………tháng…………năm………………Nam, Nữ…………………….
Học sinh lớp: …………………….Trường: …………………….
Xã (phường) …………………….huyện (quận) …………………….tỉnh (TP) ………………
Đề nghị Thủ trưởng đơn vị xác nhận để thực hiện chế độ miễn học phí cho con tôi theo quy định hiện hành./.
….., ngày … tháng … năm….
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu số 03
……………….(1)
……………….(2)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
….., ngày … tháng …. năm …..
GIẤY CHỨNG NHẬN
Đối tượng được hưởng chế độ miễn học phí
(Ban hành kèm theo Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Kính gửi: Ban Giám hiệu Trường………………………………………
Xã (phường) …………………………… huyện (quận) ……………………………
Tỉnh (thành phố) …………………………………………………………
…………………………… (2) chứng nhận và giới thiệu:
Họ và tên con của hạ sĩ quan, binh sĩ (chữ in hoa): ……………………………
Sinh ngày …… tháng …. năm ……. Nam, Nữ……………………………
Học sinh lớp: ……………………………Trường: ……………………………
Xã (phường) …………………huyện (quận) …………………tỉnh (TP) …………………
Là con của đồng chí: …………………………………………………………
Nhập ngũ: tháng……………………………năm……………………………
Cấp bậc: ……………………………Chức vụ: ……………………………
Đơn vị: ………………………………………………………………………………………
Đề nghị Ban Giám hiệu Trường thực hiện chế độ miễn học phí cho cháu từ tháng …… năm … đến tháng …. năm ….. theo quy định hiện hành./.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
(1) Đơn vị cấp trên của đơn vị có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận đối tượng được hưởng chế độ miễn học phí.
(2) Đơn vị có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận đối tượng được hưởng chế độ miễn học phí (cấp trung đoàn và tương đương).
