Quy định về cấp, thu hồi Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự theo Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu năm 1992 và Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu năm 2001

• Số hiệu: 22/2025/TT-BXD
• Ngày ban hành: 31 tháng 7, 2025
• Số điều: 17

Điều Lời mở đầu

BỘ XÂY DỰNG | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: 22/2025/TT-BXD | Hà Nội, ngày 31 tháng 07 năm 2025

THÔNG TƯ

QUY ĐỊNH VỀ CẤP, THU HỒI GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ THEO CÔNG ƯỚC QUỐC TẾ VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU NĂM 1992 VÀ CÔNG ƯỚC QUỐC TẾ VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU NHIÊN LIỆU NĂM 2001

Căn cứ Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu năm 1992;

Căn cứ Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu năm 2001;

Căn cứ Bộ luật Hàng hải Việt Nam ngày 25 tháng 11 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 33/2025/NĐ-CP ngày 25 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Xây dựng;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Vận tải và An toàn giao thông và Cục trưởng Cục Hàng hải và Đường thủy Việt Nam,

Bộ trưởng Bộ Xây dựng ban hành Thông tư quy định về cấp, thu hồi Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự theo Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu năm 1992 và Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu năm 2001.

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1 Phạm vi điều chỉnh

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này quy định về cấp, thu hồi Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự theo quy định của Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu năm 1992 (sau đây gọi tắt là Công ước CLC 1992) và Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu năm 2001 (sau đây gọi tắt là Công ước Bunker 2001).

Điều 2 Đối tượng áp dụng

Điều 2. Đối tượng áp dụng

Thông tư này áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân Việt Nam và tổ chức, cá nhân nước ngoài liên quan đến việc cấp, thu hồi Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự theo quy định của Công ước CLC 1992 và Công ước Bunker 2001.

Chương II

CẤP, THU HỒI GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU THEO QUY ĐỊNH CỦA CÔNG ƯỚC CLC 1992

Điều 3 Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu theo quy định của Công ước CLC 1992

Điều 3. Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu theo quy định của Công ước CLC 1992

1. Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu (sau đây gọi tắt là Giấy chứng nhận CLC 1992) do Cơ quan đăng ký tàu biển (Cục Hàng hải và Đường thủy Việt Nam hoặc Chi cục Hàng hải và Đường thủy, Cảng vụ hàng hải được Cục Hàng hải và Đường thủy Việt Nam ủy quyền thực hiện công tác đăng ký tàu biển) cấp để xác nhận Giấy chứng nhận bảo hiểm đối với tàu biển có hiệu lực, đáp ứng yêu cầu tại Điều VII của Công ước CLC 1992.

2. Thời hạn sử dụng của Giấy chứng nhận CLC 1992 tương ứng với thời hạn ghi trong Giấy chứng nhận bảo hiểm được cấp của tàu biển đáp ứng yêu cầu tại Điều VII của Công ước CLC 1992.

3. Giấy chứng nhận CLC 1992 được cấp 01 bản chính cho chủ tàu và 01 bản sao lưu tại Cơ quan đăng ký tàu biển.

Điều 4 Đối tượng được cấp Giấy chứng nhận CLC 1992

Điều 4. Đối tượng được cấp Giấy chứng nhận CLC 1992

Tàu biển Việt Nam và tàu biển mang cờ quốc tịch nước ngoài chở rời trên 2000 tấn dầu dưới dạng hàng hóa.

Điều 5 Điều kiện cấp Giấy chứng nhận CLC 1992

Điều 5. Điều kiện cấp Giấy chứng nhận CLC 1992

Tàu biển quy định tại Điều 4 của Thông tư này có Giấy chứng nhận bảo hiểm đáp ứng yêu cầu tại Điều VII của Công ước CLC 1992.

Điều 6 Thủ tục cấp Giấy chứng nhận CLC 1992

Điều 6. Thủ tục cấp Giấy chứng nhận CLC 1992

1. Chủ tàu gửi 01 hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận CLC 1992 trực tiếp hoặc qua hệ thống bưu chính hoặc qua hệ thống dịch vụ công trực tuyến đến Cơ quan đăng ký tàu biển.

2. Hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận CLC 1992 bao gồm:

a) Bản chính hoặc biểu mẫu điện tử Đơn đề nghị của chủ tàu theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Bản chính hoặc bản sao điện tử được cấp từ sổ gốc Giấy chứng nhận bảo hiểm đáp ứng yêu cầu tại Điều VII của Công ước CLC 1992;

Trường hợp việc bảo hiểm có tái bảo hiểm thì chủ tàu phải nộp cả bản chính Giấy chứng nhận của tổ chức nhận tái bảo hiểm liên quan;

Trường hợp Giấy chứng nhận của tổ chức nhận tái bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm đáp ứng yêu cầu tại Điều VII của Công ước CLC 1992 của chủ tàu được cấp dưới dạng dữ liệu điện tử, chủ tàu phải cung cấp địa chỉ chính thức, hợp pháp trang thông tin điện tử của tổ chức đã cấp để kiểm tra;

c) Bản sao hoặc bản sao điện tử Giấy chứng nhận đăng ký tàu biển đối với tàu đăng ký mang cờ quốc tịch nước ngoài.

3. Cơ quan đăng ký tàu biển tiếp nhận hồ sơ và thực hiện kiểm tra hồ sơ tuân thủ theo các quy định Công ước CLC 1992. Trường hợp hồ sơ không hợp lệ thì chậm nhất 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, Cơ quan đăng ký tàu biển có văn bản yêu cầu hoàn thiện hồ sơ theo quy định. Trường hợp hồ sơ hợp lệ thì chậm nhất 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, Cơ quan đăng ký tàu biển cấp Giấy chứng nhận CLC 1992 theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này và gửi trực tiếp hoặc qua hệ thống bưu chính hoặc qua hệ thống dịch vụ công trực tuyến cho chủ tàu; trường hợp không chấp thuận, Cơ quan đăng ký tàu biển có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

Điều 7 Thu hồi Giấy chứng nhận CLC 1992

Điều 7. Thu hồi Giấy chứng nhận CLC 1992

1. Giấy chứng nhận CLC 1992 đã cấp bị thu hồi khi vi phạm một trong các trường hợp sau:

a) Giả mạo hoặc sửa chữa, tẩy xóa, làm sai lệch nội dung Giấy chứng nhận CLC 1992;

b) Mua bán, cho thuê, cho mượn Giấy chứng nhận CLC 1992;

c) Cố tình khai báo sai lệch thông tin hoặc sử dụng giấy tờ sửa chữa, giả mạo trong hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận CLC 1992.

2. Cơ quan đăng ký tàu biển có thẩm quyền thu hồi Giấy chứng nhận CLC 1992.

Điều 8 Lệ phí cấp Giấy chứng nhận CLC 1992

Điều 8. Lệ phí cấp Giấy chứng nhận CLC 1992

Lệ phí cấp Giấy chứng nhận CLC 1992 thực hiện theo quy định của Bộ Tài chính và nộp tại Cơ quan đăng ký tàu biển hoặc thanh toán qua hệ thống dịch vụ công trực tuyến trước khi nhận Giấy chứng nhận CLC 1992.

Chương III

CẤP, THU HỒI GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU NHIÊN LIỆU THEO QUY ĐỊNH CỦA CÔNG ƯỚC BUNKER 2001

Điều 9 Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu theo quy định của Công ước Bunker 2001

Điều 9. Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu theo quy định của Công ước Bunker 2001

1. Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu (sau đây gọi tắt là Giấy chứng nhận Bunker 2001) do Cơ quan đăng ký tàu biển (Cục Hàng hải và Đường thủy Việt Nam hoặc Chi cục Hàng hải và Đường thủy, Cảng vụ hàng hải được Cục Hàng hải và Đường thủy Việt Nam ủy quyền thực hiện công tác đăng ký tàu biển) cấp để xác nhận Giấy chứng nhận bảo hiểm đối với tàu biển có hiệu lực, đáp ứng yêu cầu tại Điều 7 của Công ước Bunker 2001.

2. Thời hạn sử dụng của Giấy chứng nhận Bunker 2001 tương ứng với thời hạn ghi trong Giấy chứng nhận bảo hiểm được cấp của tàu biển đáp ứng yêu cầu tại Điều 7 của Công ước Bunker 2001.

3. Giấy chứng nhận Bunker 2001 được cấp 01 bản chính cho chủ tàu và 01 bản sao lưu tại Cơ quan đăng ký tàu biển.

Điều 10 Đối tượng được cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001

Điều 10. Đối tượng được cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001

1. Tàu biển Việt Nam có tổng dung tích trên 1000 GT hoạt động tuyến quốc tế.

2. Tàu biển Việt Nam có tổng dung tích trên 1000 GT hoạt động tuyến nội địa, tàu biển nước ngoài có tổng dung tích trên 1000 GT sẽ được cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001 nếu chủ tàu có yêu cầu.

Điều 11 Điều kiện cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001

Điều 11. Điều kiện cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001

Tàu biển quy định tại Điều 10 của Thông tư này có Giấy chứng nhận bảo hiểm đáp ứng yêu cầu tại Điều 7 của Công ước Bunker 2001.

Điều 12 Thủ tục cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001

Điều 12. Thủ tục cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001

1. Chủ tàu gửi 01 hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001 trực tiếp hoặc qua hệ thống bưu chính hoặc qua hệ thống dịch vụ công trực tuyến đến Cơ quan đăng ký tàu biển.

2. Hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001 bao gồm:

a) Bản chính hoặc biểu mẫu điện tử Đơn đề nghị của chủ tàu theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Bản chính hoặc bản sao điện tử được cấp từ sổ gốc Giấy chứng nhận bảo hiểm đáp ứng yêu cầu tại Điều 7 của Công ước Bunker 2001;

Trường hợp việc bảo hiểm có tái bảo hiểm thì chủ tàu phải nộp cả bản chính Giấy chứng nhận của tổ chức nhận tái bảo hiểm liên quan;

Trường hợp Giấy chứng nhận của tổ chức nhận tái bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm đáp ứng yêu cầu tại Điều 7 của Công ước Bunker 2001 của chủ tàu được cấp dưới dạng dữ liệu điện tử, chủ tàu phải cung cấp địa chỉ chính thức, hợp pháp trang thông tin điện tử của tổ chức đã cấp để kiểm tra;

c) Bản sao hoặc bản sao điện tử Giấy chứng nhận đăng ký tàu biển đối với tàu đăng ký mang cờ quốc tịch nước ngoài.

3. Cơ quan đăng ký tàu biển tiếp nhận hồ sơ và thực hiện kiểm tra hồ sơ tuân thủ theo các quy định Công ước Bunker 2001. Trường hợp hồ sơ không hợp lệ thì chậm nhất 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, Cơ quan đăng ký tàu biển có văn bản yêu cầu hoàn thiện hồ sơ theo quy định. Trường hợp hồ sơ hợp lệ thì chậm nhất 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định Cơ quan đăng ký tàu biển cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001 theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này và gửi trực tiếp hoặc qua hệ thống bưu chính hoặc qua hệ thống dịch vụ công trực tuyến cho chủ tàu; trường hợp không chấp thuận, Cơ quan đăng ký tàu biển có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

Điều 13 Thu hồi Giấy chứng nhận Bunker 2001

Điều 13. Thu hồi Giấy chứng nhận Bunker 2001

1. Giấy chứng nhận Bunker 2001 đã cấp bị thu hồi khi vi phạm một trong các trường hợp sau:

a) Giả mạo hoặc sửa chữa, tẩy xóa, làm sai lệch nội dung Giấy chứng nhận Bunker 2001;

b) Mua bán, cho thuê, cho mượn Giấy chứng nhận Bunker 2001;

c) Cố tình khai báo sai lệch thông tin hoặc sử dụng giấy tờ sửa chữa, giả mạo trong hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001.

2. Cơ quan đăng ký tàu biển có thẩm quyền thu hồi Giấy chứng nhận Bunker 2001.

Điều 14 Lệ phí cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001

Điều 14. Lệ phí cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001

Lệ phí cấp Giấy chứng nhận Bunker 2001 thực hiện theo quy định của Bộ Tài chính và nộp tại Cơ quan đăng ký tàu biển hoặc thanh toán qua hệ thống dịch vụ công trực tuyến trước khi nhận Giấy chứng nhận Bunker 2001.

Chương IV

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 15 Hiệu lực thi hành

Điều 15. Hiệu lực thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 30 tháng 9 năm 2025.

2. Thông tư này bãi bỏ các Thông tư sau:

a) Thông tư số 12/2011/TT-BGTVT ngày 30/3/2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về cấp, thu hồi giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính theo Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu năm 1992;

b) Thông tư số 29/2019/TT-BGTVT ngày 12/8/2019 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 12/2011/TT- BGTVT;

c) Thông tư số 46/2011/TT-BGTVT ngày 30/6/2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về cấp, thu hồi giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính theo Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu năm 2001;

d) Thông tư số 28/2019/TT-BGTVT ngày 12/8/2019 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 46/2011/TT- BGTVT.

Điều 16 Quy định chuyển tiếp

Điều 16. Quy định chuyển tiếp

1. Đối với Giấy chứng nhận CLC 1992, Giấy chứng nhận Bunker 2001 đã cấp trước ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành được tiếp tục sử dụng theo thời hạn ghi trong Giấy chứng nhận đã cấp.

2. Đối với hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận CLC 1992, Giấy chứng nhận Bunker 2001 đã được cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận trước ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành được tiếp tục thực hiện theo quy định của các Thông tư quy định tại các điểm a, b, c và d của Khoản 2 Điều 15 Thông tư này./.

Nơi nhận: - Bộ trưởng Bộ Xây dựng; - Văn phòng Chính phủ; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Các Thứ trưởng Bộ Xây dựng; - Cục Kiểm soát TTHC (VPCP); - Cục Kiểm tra văn bản QPPL (Bộ Tư pháp); - Công báo; - Cổng thông tin điện tử Chính phủ; - Cổng thông tin điện tử Bộ Xây dựng; - Báo Xây dựng; - Lưu: VT, VT&ATGT. | KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Xuân Sang

PHỤ LỤC

(Kèm theo Thông tư số 22/2025/TT-BXD ngày 31 tháng 07 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)

Mẫu số 01

| CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU APPLICATION FOR ISSUING CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR OIL POLLUTION DAMAGE Kính gửi: (Tên cơ quan đăng ký tàu biển) To: (Name of the Register of Ship) Tên chủ tàu: ………………………………………………………………………… Name of ship’s owner: Địa chỉ: ……………………………………………………………………………… (Address) Tên người khai thác tàu (nếu có): …………………………………………………… Name of Operator (if any): Địa chỉ (Address) : …………………………………………………………………… Đề nghị cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu theo quy định của Công ước CLC 1992 cho tàu dưới đây: Request kindly to issue certificate of insurance or other financial security in respect of civil liability for oil pollution damage in accordance with the requirements of the International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992 for the following ship: Tên tàu: ……………………………………………………………………………… Name of Ship Quốc tịch: …………………………………………………………………………… Flag State of Ship Hô hiệu/Số IMO: ……………………………………………………………………... Call sign/IMO Number Cảng đăng ký: ………………………………………………………………………… Port of Registry Loại tàu: ………………………………………………………………………………………… Type of Ship Tổng dung tích: ………………………………………………………………………………… Gross Tonnage Tên và địa chỉ của các công ty bảo hiểm và/hoặc (những) người bảo lãnh: Name and Address of the Insurer(s) and/ or Guarantor(s) Tên (Name): ……………………………………………………………………………………… Địa chỉ (Address): ……………………………………………………………………………… Tên (Name): ……………………………………………………………………………………… Địa chỉ (Address): ……………………………………………………………………………… Tên trang thông tin điện tử chính thức hợp pháp: …………………………………………… Official legal website name Loại hình bảo đảm: ……………………………………………………………………………… Type of Security Thời hạn bảo đảm: ……………………………………………………………………………… Duration of Security: Tên và địa chỉ của tổ chức tái bảo hiểm: ……………………………………………………… Name and Address of the Re- insurance Organization: Tên trang thông tin điện tử chính thức hợp pháp: …………………………………………… Official legal website name Loại hình tái bảo hiểm: ………………………………………………………………………… Type of Re-insurance: Thời hạn tái bảo hiểm: ………………………………………………………………………… Duration of Re-insurance: Giá trị bảo hiểm: ……………………………………………………………………………… Insurable value: Chúng tôi xin cam đoan những thông tin nêu trên cùng tài liệu đính kèm là đúng sự thật và phù hợp với các quy định Công ước CLC 1992. Nếu sai, Chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./. We hereby certify that the information provided above is true and in accordance with the requirements of the International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992. If incorrect, we will take full responsibility before the law./. .............Ngày .......tháng ......... năm ....... ……… Date……………………………… NGƯỜI ĐỀ NGHỊ APPLICANT Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (signed and named and sealed) | | .............Ngày .......tháng ......... năm ....... ……… Date……………………………… NGƯỜI ĐỀ NGHỊ APPLICANT Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (signed and named and sealed) |

||||

| | .............Ngày .......tháng ......... năm ....... ……… Date……………………………… NGƯỜI ĐỀ NGHỊ APPLICANT Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (signed and named and sealed) | |

Mẫu số 02

| CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR OIL POLLUTION DAMAGE Số GCN ( Certificate No ): ...................................... Được cấp theo quy định của Điều VII Công ước Quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu, năm 1992. Issued in accordance with the provisions of Article VII of the International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992. Tên tàu Name of ship Số đăng ký hoặc hô hiệu Distinctive number or letters Cảng đăng ký Port of registry Số IMO IMO number Tên và địa chỉ của chủ tàu Name and address of owner Thừa ủy quyền của Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, ………………. xác nhận rằng đơn bảo hiểm hoặc các bảo đảm tài chính khác đối với tàu biển nêu trên có hiệu lực, đáp ứng yêu cầu tại Điều VII của Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu, năm 1992. By the authorization of the Government of the Socialist Republic of Vietnam, ………………. hereby certifies that there is in force in respect of the above-named ship a policy of insurance or other financial security satisfying the requirements of Article VII of the International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992. Loại hình bảo đảm ( Type of Security ): ……………………………………………………….............. …………………………………………………………………………………………………………….... Thời hạn của bảo đảm ( Duration of Security ): …………………………………………………………………………………………………………….... Tên và địa chỉ của các công ty bảo hiểm và /hoặc (những) người bảo lãnh ( Name and Address of the Insurer(s) and/or Guarantor(s)) Tên ( Name ): …………………………………………………………………………………………………………….... Địa chỉ ( Address ): …………………………………………………………………………………………………………….... Tên ( Name ): …………………………………………………………………………………………………………….... Địa chỉ ( Address ): …………………………………………………………………………………………………………….... Giấy chứng nhận này có giá trị đến ( This certificate is valid until ): …………………………………………………………………………………………………………….... Cấp tại: (Issued at) Ngày: ………………………………. (Date) …………………………………. Chữ ký và chức danh của người cấp Signature of the authorized official | Tên tàu Name of ship | Số đăng ký hoặc hô hiệu Distinctive number or letters | Cảng đăng ký Port of registry | Số IMO IMO number | Tên và địa chỉ của chủ tàu Name and address of owner | | | | | | Cấp tại: (Issued at) | Ngày: ………………………………. (Date) …………………………………. Chữ ký và chức danh của người cấp Signature of the authorized official |

||||||||||||||

| Tên tàu Name of ship | Số đăng ký hoặc hô hiệu Distinctive number or letters | Cảng đăng ký Port of registry | Số IMO IMO number | Tên và địa chỉ của chủ tàu Name and address of owner | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | |

| Cấp tại: (Issued at) | Ngày: ………………………………. (Date) …………………………………. Chữ ký và chức danh của người cấp Signature of the authorized official | | | | | | | | | | | |

Mẫu số 03

| CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU NHIÊN LIỆU CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR BUNKER OIL POLLUTION DAMAGE Kính gửi: (Tên cơ quan đăng ký tàu biển) To: (Name of the Register of Ship) Tên chủ tàu: …………………………………………………………………………… Name of ship’s owner: Địa chỉ: …………………………………………………………………………………. (Address) Tên người khai thác tàu (nếu có): ……………………………………………………… Name of Operator (if any): Địa chỉ (Address): ……………………………………………………………………… Đề nghị cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu theo quy định của Công ước Bunker 2001 cho tàu dưới đây: Request kindly to issue certificate of insurance or other financial security in respect of civil liability for bunker oil pollution damage in accordance with the requirements of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001 for the following ship: Tên tàu: ………………………………………………………………………………… Name of Ship Quốc tịch: ……………………………………………………………………………… Flag State of Ship Hô hiệu/Số IMO:……………………………………………………………………….. Call sign/IMO Number Cảng đăng ký: ………………………………………………………………………….. Port of Registry Loại tàu: ………………………………………………………………………………………… .. Type of Ship Tổng dung tích: ………………………………………………………………………………… Gross Tonnage Tên và địa chỉ của các công ty bảo hiểm và/hoặc (những) người bảo lãnh: Name and Address of the Insurer(s) and/ or Guarantor(s) Tên (Name): ……………………………………………………………………………………… Địa chỉ (Address): ……………………………………………………………………………… Tên (Name): ……………………………………………………………………………………… Địa chỉ (Address): ……………………………………………………………………………… Tên trang thông tin điện tử chính thức hợp pháp: ………………………………………… Official legal website name Loại hình bảo đảm: …………………………………………………………………………… Type of Security Thời hạn bảo đảm: …………………………………………………………………………… Duration of Security: Tên và địa chỉ của tổ chức tái bảo hiểm: …………………………………………………… Name and Address of the Re- insurance Organization: Tên trang thông tin điện tử chính thức hợp pháp: ………………………………………… Official legal website name Loại hình tái bảo hiểm: ……………………………………………………………………… Type of Re-insurance: Thời hạn tái bảo hiểm: ……………………………………………………………………… Duration of Re-insurance: Giá trị bảo hiểm: ……………………………………………………………………………… Insurable value: Chúng tôi xin cam đoan những thông tin nêu trên cùng tài liệu đính kèm là đúng sự thật và phù hợp với các quy định Công ước Bunker 2001. Nếu sai, Chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./. We hereby certify that the information provided above is true and in accordance with the requirements of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001. If incorrect, we will take full responsibility before the law./. ............Ngày .......tháng ......... năm ...... ……… Date……………………………… NGƯỜI ĐỀ NGHỊ APPLICANT Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (signed and named and sealed) | | ............Ngày .......tháng ......... năm ...... ……… Date……………………………… NGƯỜI ĐỀ NGHỊ APPLICANT Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (signed and named and sealed) |

||||

| | ............Ngày .......tháng ......... năm ...... ……… Date……………………………… NGƯỜI ĐỀ NGHỊ APPLICANT Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (signed and named and sealed) | |

Mẫu số 04

| CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU NHIÊN LIỆU CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR BUNKER OIL POLLUTION DAMAGE Số GCN ( Certificate No ): ...................................... Được cấp theo quy định của Điều 7 Công ước Quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu, năm 2001. Issued in accordance with the provisions of Article 7 of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001. Tên tàu Name of ship Số đăng ký hoặc hô hiệu Distinctive number or letters Cảng đăng ký Port of registry Số IMO IMO number Tên và địa chỉ của chủ tàu Name and address of owner Thừa ủy quyền của Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, ………………… xác nhận rằng đơn bảo hiểm hoặc các bảo đảm tài chính khác đối với tàu biển nêu trên có hiệu lực, đáp ứng yêu cầu tại Điều 7 của Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu, năm 2001. By the authorization of the Government of the Socialist Republic of Vietnam, …………………….. hereby certifies that there is in force in respect of the above-named ship a policy of insurance or other financial security satisfying the requirements of Article 7 of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001. Loại hình bảo đảm ( Type of Security ): ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Thời hạn của bảo đảm ( Duration of Security ): ……………………………………………………………………………………………………… Tên và địa chỉ của các công ty bảo hiểm và /hoặc (những) người bảo lãnh ( Name and Address of the Insurer(s) and/or Guarantor(s)) Tên ( Name ): ……………………………………………………………………………………………………… Địa chỉ ( Address ): ……………………………………………………………………………………………………… Tên ( Name ): ……………………………………………………………………………………………………… Địa chỉ ( Address ): ……………………………………………………………………………………………………… Giấy chứng nhận này có giá trị đến ( This certificate is valid until ): ……………………………………………………………………………………………………… Cấp tại: (Issued at) Ngày:……………………………….. (Date) …………………………………. Chữ ký và chức danh của người cấp Signature of the authorized official | Tên tàu Name of ship | Số đăng ký hoặc hô hiệu Distinctive number or letters | Cảng đăng ký Port of registry | Số IMO IMO number | Tên và địa chỉ của chủ tàu Name and address of owner | | | | | | Cấp tại: (Issued at) | Ngày:……………………………….. (Date) …………………………………. Chữ ký và chức danh của người cấp Signature of the authorized official |

||||||||||||||

| Tên tàu Name of ship | Số đăng ký hoặc hô hiệu Distinctive number or letters | Cảng đăng ký Port of registry | Số IMO IMO number | Tên và địa chỉ của chủ tàu Name and address of owner | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | |

| Cấp tại: (Issued at) | Ngày:……………………………….. (Date) …………………………………. Chữ ký và chức danh của người cấp Signature of the authorized official | | | | | | | | | | | |