Thông tư sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 105/2023/TT-BQP ngày 06 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định tiêu chuẩn sức khỏe, khám sức khỏe cho các đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng

• Số hiệu: 106/2025/TT-BQP
• Ngày ban hành: 30 tháng 9, 2025
• Số điều: 5

Điều Lời mở đầu

BỘ QUỐC PHÒNG | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: 106/2025/TT-BQP | Hà Nội, ngày 30 tháng 9 năm 2025

THÔNG TƯ

SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA THÔNG TƯ SỐ 105/2023/TT-BQP NGÀY 06 THÁNG 12 NĂM 2023 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ QUỐC PHÒNG QUY ĐỊNH TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE, KHÁM SỨC KHỎE CHO CÁC ĐỐI TƯỢNG THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA BỘ QUỐC PHÒNG

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 09 tháng 01 năm 2023;

Căn cứ Luật Sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam ngày 21 tháng 12 năm 1999; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam ngày 03 tháng 6 năm 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam ngày 27 tháng 11 năm 2014; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam ngày 28 tháng 11 năm 2024;

Căn cứ Luật Quân nhân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng ngày 26 tháng 11 năm 2015;

Căn cứ Luật Nghĩa vụ quân sự ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Luật về quân sự, quốc phòng ngày 27 tháng 6 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 01/2022/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Quốc phòng; Nghị định số 03/2025/NĐ-CP ngày 28 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 01/2022/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Quốc phòng;

Theo đề nghị của Chủ nhiệm Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật;

Bộ trưởng Bộ Quốc phòng ban hành Thông tư sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 105/2023/TT-BQP ngày 06 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định tiêu chuẩn sức khỏe, khám sức khỏe cho các đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng.

Điều 1 Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 105/2023/TT-BQP ngày 06 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định tiêu chuẩn sức khỏe, khám sức khỏe cho các đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng

Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 105/2023/TT-BQP ngày 06 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định tiêu chuẩn sức khỏe, khám sức khỏe cho các đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng

1. Sửa đổi, bổ sung khoản 3 Điều 3 như sau:

“3. Hội đồng khám sức khỏe khu vực là hội đồng chuyên môn, hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm do Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là cấp tỉnh) quyết định thành lập theo đề nghị của Sở Y tế. Hội đồng khám sức khỏe khu vực được tổ chức các đoàn khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự, đảm bảo đầy đủ thành phần và thực hiện khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự theo quy định tại Điều 8 Thông tư này; trong đó, Trưởng đoàn là Phó Chủ tịch Hội đồng khám sức khỏe khu vực”.

2. Sửa đổi, bổ sung một số điểm, khoản Điều 7 như sau:

a) Sửa đổi, bổ sung khoản 1 như sau:

“1. Trạm y tế cấp xã thực hiện sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự dưới sự chỉ đạo, hướng dẫn về chuyên môn, nghiệp vụ của Sở Y tế hoặc bệnh viện, trung tâm y tế trực thuộc Sở Y tế; giám sát của Ban chỉ huy quân sự cấp xã, Ban chỉ huy phòng thủ khu vực.”.

b) Sửa đổi, bổ sung điểm a khoản 3 như sau:

“a) Căn cứ kế hoạch tuyển chọn và gọi công dân nhập ngũ của Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp xã, Ban chỉ huy quân sự cấp xã lập danh sách, tham mưu Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã gọi khám sơ tuyển đối với công dân thuộc diện khám sức khỏe thực hiện nghĩa vụ quân sự trên địa bàn quản lý;”.

3. Sửa đổi, bổ sung một số điểm, khoản Điều 8 như sau:

a) Sửa đổi, bổ sung khoản 1 như sau:

“1. Khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự do Hội đồng khám sức khỏe khu vực thành lập theo quy định tại khoản 16 Điều 4 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 luật về quân sự quốc phòng năm 2025, gồm:

a) Chủ tịch Hội đồng là Giám đốc bệnh viện hoặc Giám đốc trung tâm y tế trực thuộc Sở Y tế đảm nhiệm;

b) Phó Chủ tịch là Phó Giám đốc bệnh viện hoặc Phó Giám đốc trung tâm y tế trực thuộc Sở Y tế đảm nhiệm;

c) Ủy viên Thường trực kiêm Thư ký Hội đồng là cán bộ bệnh viện, trung tâm y tế, cơ quan y tế trực thuộc Sở Y tế đảm nhiệm;

d) Các ủy viên là cán bộ, nhân viên thuộc các cơ quan, đơn vị gồm: Bệnh viện, trung tâm y tế, cơ quan y tế trực thuộc Sở Y tế; trạm y tế; quân y Ban chỉ huy phòng thủ khu vực và đại diện các đơn vị có liên quan; trường hợp cần thiết có thể tăng cường cán bộ, nhân viên y tế cấp tỉnh hoặc quân y Bộ chỉ huy quân sự cấp tỉnh do Chủ tịch Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp tỉnh quyết định nguồn nhân lực;

đ) Thành viên Hội đồng khám sức khỏe khu vực phải đảm bảo đầy đủ bộ phận, chuyên khoa theo quy định tại khoản 5 Điều này và phải có chứng chỉ hành nghề hoặc giấy phép hành nghề phù hợp với nhiệm vụ theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.”.

b) Sửa đổi, bổ sung điểm b khoản 2 như sau:

“b) Tổng hợp, báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự với Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp tỉnh (qua Bộ chỉ huy quân sự cấp tỉnh) và Sở Y tế; bàn giao toàn bộ hồ sơ sức khỏe cho Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp xã (qua cơ quan y tế cùng cấp) và thông báo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự cho Ban chỉ huy phòng thủ khu vực.”.

4. Sửa đổi, bổ sung điểm a khoản 4 Điều 13 như sau:

“a) Trong thời gian không quá 15 ngày, kể từ ngày kết thúc khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự, cơ quan y tế cấp xã phối hợp với Hội đồng khám sức khỏe khu vực hoàn thành danh sách những công dân đủ sức khỏe theo quy định tại Thông tư này, hoàn chỉnh phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự và bàn giao cho Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp xã.”.

5. Sửa đổi, bổ sung điểm b khoản 2 Điều 14 như sau:

“b) Trường hợp không đạt tiêu chuẩn sức khỏe, Sở Y tế giao bệnh viện hoặc trung tâm y tế, cơ quan y tế trực thuộc thông báo bằng văn bản đến Ban chỉ huy phòng thủ khu vực để đưa ra khỏi danh sách phục vụ trong ngạch dự bị của địa phương.”.

6. Sửa đổi, bổ sung khoản 1 Điều 15 như sau:

“1. Tổ kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị do bệnh viện, trung tâm y tế, cơ quan y tế trực thuộc Sở Y tế được Sở Y tế giao nhiệm vụ ban hành quyết định thành lập. Tổ kiểm tra sức khỏe ít nhất 03 thành viên: 01 bác sĩ làm tổ trưởng và 02 nhân viên y tế thuộc bệnh viện, trung tâm y tế, cơ quan y tế trực thuộc Sở Y tế, trạm y tế; có nhiệm vụ kiểm tra sức khỏe, lập phiếu sức khỏe và tổng hợp, báo cáo kết quả về bệnh viện, trung tâm y tế, cơ quan y tế trực thuộc Sở Y tế được Sở Y tế giao nhiệm vụ và Ban chỉ huy phòng thủ khu vực; thông báo kết quả cho cơ quan y tế cấp xã theo quy định.”.

7. Sửa đổi, bổ sung điểm b khoản 2 Điều 26 như sau:

“b) Chỉ đạo, ủy quyền Ban chỉ huy phòng thủ khu vực giám sát Ban chỉ huy quân sự cấp xã, Trạm y tế cấp xã sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự; giám sát Hội đồng khám sức khỏe khu vực triển khai khám sức khỏe thực hiện nghĩa vụ quân sự, khám sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự theo quy định tại các Điều 7, 8, 9, 13 và Điều 16 Thông tư này và hướng dẫn của Cục Quân y/Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật; tổng hợp, báo cáo theo Mẫu 2e, 2g, 2l Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này; tiếp nhận, quản lý kết quả khám sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự từ Hội đồng khám sức khỏe khu vực; quản lý sức khỏe quân nhân dự bị, giám sát các Tổ kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị theo quy định tại Điều 14, Điều 15 Thông tư này;”.

8. Sửa đổi, bổ sung một số tiểu mục tại Mục IV Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 105/2023/TT-BQP như sau:

a) Sửa đổi, bổ sung tiểu mục 2 như sau:

“*Số 1: Thị lực: Thị lực là tiêu chuẩn cơ bản để đánh giá sức nhìn của từng mắt, muốn đo thị lực chính xác, yêu cầu:

- Nhân viên chuyên môn: Phải trực tiếp hướng dẫn cách đọc và tiến hành đúng kỹ thuật quy định của chuyên ngành Nhãn khoa. Chú ý phát hiện những trường hợp người đọc không trung thực hoặc không biết đọc theo hướng dẫn thì sử dụng máy đo khúc xạ tự động để kiểm tra.

- Bảng thị lực phải:

+ Chữ đen, nền trắng, hàng 7/10 đến 8/10 phải treo ngang tầm mắt nhìn.

+ Đủ độ ánh sáng cần thiết để đọc (khoảng 400 - 700 lux) tránh mọi hiện tượng gây loá mắt, quá sáng hoặc sáng dọi vào mắt người đọc hoặc tối quá ảnh hưởng tới sức nhìn của người đọc.

+ Cự ly giữa bảng và chỗ người đọc theo đúng quy định của bảng.

+ Người đọc phải che mắt 1 bên bằng 1 miếng bìa cứng (không che bằng tay) và khi đọc cả 2 mắt đều mở (1 mắt mở sau bìa che).

+ Người đo dùng que chỉ vào dưới từng chữ, người đọc phải đọc xong chữ đó trong khoảng dưới 10 giây. Hàng 8/10, 9/10, 10/10 mỗi hàng chỉ được đọc sai 1 chữ mới tính kết quả hàng đó.

- Cách tính tổng thị lực 2 mắt: Nếu thị lực cao hơn 10/10 vẫn chỉ tính là 10/10.

Ví dụ: Mắt phải 12/10, mắt trái 5/10 thì tổng thị lực 2 mắt là 15/10.

- Khi tính tổng thị lực để phân loại thì chú ý thị lực của mắt phải. Thị lực của mắt trái không thể bù cho mắt phải được mà thị lực của mắt phải vẫn phải như tiêu chuẩn đã quy định.

- Khi kiểm tra thị lực không kính, nếu thị lực 2 mắt không đạt 19/10 thì nhân viên chuyên môn phải tiếp tục kiểm tra thị lực sau chỉnh kính. Thông thường, thị lực 2 mắt chỉnh kính tối đa phải đạt 19/10 trở lên. Trường hợp sau chỉnh kính tối đa, thị lực 2 mắt không đạt 19/10, bác sĩ chuyên khoa mắt phải đánh giá, tìm nguyên nhân bệnh lý gây giảm thị lực. Cho điểm thị lực:

+ Nếu thị lực không kính 2 mắt đạt 19/10 trở lên: Cho điểm theo thị lực không kính.

+ Nếu thị lực không kính 2 mắt không đạt 19/10: Cho điểm theo thị lực sau chỉnh kính tối đa.

* Số 5: Mộng thịt

Phân độ mộng theo mức độ mộng bò vào giác mạc.

- Độ 1: Mộng bắt đầu xâm lấn vào rìa giác mạc khoảng 1mm.

- Độ 2: Mộng xâm lấn vào giác mạc lớn hơn độ 1 nhưng nhỏ hơn hoặc bằng 1/2 bán kính giác mạc.

- Độ 3: Mộng xâm lấn vào giác mạc hơn độ 2 nhưng chưa đến tâm giác mạc.

- Độ 4: Mộng xâm lấn qua tâm giác mạc.

* Số 12: Những bệnh ở mi mắt và hốc mắt.

Phân độ sụp mi: Đo khoảng cách ánh phản quang giác mạc đến bờ mi trên (margin reflex distance 1, MRD1).

- Độ 1: MRD1 ≈ 3mm

- Độ 2: MRD1 ≈ 2mm

- Độ 3: MRD1 ≈ 1mm

- Độ 4: MRD1 ≤ 0mm

* Số 13: Mù màu

Đo mù màu bằng bảng Ishihara 24 plates, phân mức độ nhẹ và nặng ở hình 16, 17 theo hướng dẫn của bảng.

- Yêu cầu mỗi hình đọc trong thời gian tối đa là 3s.

- Đọc từ hình 1 đến 15, nếu đọc chính xác 13 chữ là bình thường.

- Đọc chính xác từ 9 chữ trở xuống là bất thường”.

b) Sửa đổi, bổ sung tiểu mục 5 như sau:

“Sử dụng Phiếu chẩn đoán nhanh bệnh tâm thần thường gặp theo mẫu tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này. Cách tính điểm phiếu chẩn đoán nhanh bệnh tâm thần như sau:

a) Hưng cảm:

Cách tính điểm: Thường xuyên 1 điểm; Không hoặc thỉnh thoảng 0 điểm

Đánh giá kết quả: Bình thường 0-2 điểm; Nghi ngờ 3-4 điểm;

Chẩn đoán xác định ≥ 5 điểm

b) Trầm cảm:

Cách tính điểm: Thường xuyên 1 điểm; Không hoặc thỉnh thoảng 0 điểm.

Đánh giá kết quả: Bình thường 0-2 điểm; Nghi ngờ 3-4 điểm;

Chẩn đoán xác định ≥ 5 điểm.

c) Tâm thần phân liệt:

Cách tính điểm: Thường xuyên hoặc thỉnh thoảng 1 điểm; Không 0 điểm.

Đánh giá kết quả: Bình thường 0 điểm; Chẩn đoán xác định ≥ 1 điểm.”.

Điều 2 Thay thế, bãi bỏ một số cụm từ, khoản, Phụ lục của Thông tư số 105/2023/TT-BQP ngày 06 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định tiêu chuẩn sức khỏe, khám sức khỏe cho các đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng

Điều 2. Thay thế, bãi bỏ một số cụm từ, khoản, Phụ lục của Thông tư số 105/2023/TT-BQP ngày 06 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định tiêu chuẩn sức khỏe, khám sức khỏe cho các đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng

1. Thay thế, bãi bỏ một số cụm từ sau:

a) Thay thế cụm từ “Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp huyện” bằng cụm từ “Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp tỉnh” tại điểm a khoản 2 và điểm a khoản 3 Điều 8;

b) Thay thế cụm từ “Ban tuyển sinh quân sự cấp huyện” bằng cụm từ “Ban tuyển sinh quân sự cấp xã” tại khoản 6 Điều 3; điểm b khoản 2 Điều 16; điểm a, b, c khoản 1 Điều 18;

c) Thay thế cụm từ “Ban chỉ huy quân sự cấp huyện” bằng cụm từ “Ban chỉ huy phòng thủ khu vực” tại điểm a, c khoản 2 và điểm b khoản 4 Điều 13; khoản 1, khoản 4 Điều 14;

d) Thay thế cụm từ “Hội đồng khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự cấp huyện” bằng cụm từ “Hội đồng khám sức khỏe khu vực” tại khoản 8 Điều 3; điểm b khoản 1 Điều 13; điểm a khoản 1 Điều 16;

đ) Thay thế cụm từ “Hội đồng khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự” bằng cụm từ “Hội đồng khám sức khỏe khu vực” tại khoản 2 Điều 3; tiêu đề khoản 2, khoản 3 Điều 8; điểm b khoản 2, điểm b và c khoản 3 Điều 9; điểm đ khoản 3 và điểm c khoản 4 Điều 13;

e) Thay thế cụm từ “Hội đồng khám sức khỏe” bằng cụm từ “Hội đồng khám sức khỏe khu vực” tại điểm b khoản 8 Điều 8; điểm d khoản 3 Điều 9;

g) Thay thế cụm từ “Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp huyện” bằng cụm từ “Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp xã hoặc Ban chỉ huy phòng thủ khu vực” tại khoản 1, điểm b khoản 3 và khoản 4 Điều 10;

h) Thay thế cụm từ “Hậu cần” bằng cụm từ “Hậu cần - Kỹ thuật” tại khoản 1 Điều 17; tiêu đề Điều 25; khoản 1 Điều 26; khoản 1 Điều 29; Điều 34;

i) Thay thế cụm từ “Cục Nhà trường” bằng cụm từ “Cục Quân huấn - Nhà trường” tại khoản 2 Điều 23;

k) Bãi bỏ cụm từ “Ủy ban nhân dân cấp huyện” tại khoản 1 Điều 26.

2. Bãi bỏ khoản 9 Điều 8.

3. Thay thế Phụ lục V, Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 105/2023/TT-BQP bằng Phụ lục I, Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 3 Hiệu lực thi hành

Điều 3. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 30 tháng 9 năm 2025.

Điều 4 Trách nhiệm thi hành

Điều 4. Trách nhiệm thi hành

Tổng Tham mưu trưởng Quân đội nhân dân Việt Nam; Chủ nhiệm Tổng cục Chính trị Quân đội nhân dân Việt Nam; Chủ nhiệm Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này./.

Nơi nhận: - Thủ tướng Chính phủ (để b/c); - Lãnh đạo Bộ Quốc phòng; - Văn phòng Chính phủ; - Bộ Y tế; Bộ Tư pháp; - Các cơ quan, đơn vị trực thuộc BQP; - UBND tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Các Cục: Pháp chế BQP; Quân lực/BTTM; Quân huấn-Nhà trường/BTTM; Dân quân tự vệ/BTTM; Cán bộ/TCCT; Cục Chính sách - Xã hội/TCCT; Quân y/TCHCKT; - Công báo; Cổng TTĐT Chính phủ; - Cổng TTĐT/BQP; - Lưu: VT, NCTH. | KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Thượng tướng Vũ Hải Sản

PHỤ LỤC I

CÁC MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE (Kèm theo Thông tư số 106/2025/TT-BQP ngày 30 tháng 9 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)

| STT | N ỘI DUNG | TÊN PHI ẾU |

||||

| 1 | Mẫu 1 | Phi ếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị |

| 2 | Mẫu 2 | Phi ếu sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự |

| 3 | Mẫu 3 | Phi ếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự |

| 4 | Mẫu 4 | Phi ếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự |

| 5 | Mẫu 5 | Phi ếu sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự |

| 6 | Mẫu 6 | Phi ếu sức khỏe tuyển sinh quân sự |

| 7 | Mẫu 7 | Phi ếu phúc tra sức khỏe |

| 8 | Mẫu 8 | Đơn đ ề nghị giám định sức khỏe |

| 9 | Mẫu 9 | Phi ếu sức khỏe tuyển dụng |

Trong mẫu phiếu, các thông tin có dấu sao (*) cá nhân phải khai báo, các thông tin còn lại được khai thác trên CSDL quốc gia về dân cư hoặc do cán bộ y tế điền các chỉ số, thông tin về sức khỏe.

Mẫu 1. Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị

| ..................... ...................... | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |

|||

PHIẾU KIỂM TRA SỨC KHỎE QUÂN NHÂN DỰ BỊ1

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………

Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….

Đã phục vụ tại ngũ*: Từ (tháng/năm) ……………………đến (tháng/năm) …………………

Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………

II. KẾT QUẢ KHÁM

Cao : …………cm; Nặng: …………….kg; Vòng ngực trung bình: ………………….cm.

Mạch: ………..lần/phút; Huyết áp: …………/………… mmHg.

Bệnh nội khoa: ………………………………………………………………………

Bệnh ngoại khoa: ………………………………………………………………………

Bệnh chuyên khoa (Mắt, T-M-H, R-H-M): ………………………………………………

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình: ………………………………………………………………………………………………

Bản thân: ………………………………………………………………………………………………

Phân loại sức khỏe sơ bộ: ………………………………………………………………………

Ngày.... tháng.....năm …… T Ổ TRƯỞNG T Ổ KIỂM TRA SỨC KHỎE

______________________________

1 Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị:

- Phiếu được in trên giấy trắng khổ A4 đứng, phông chữ 13.

- Phiếu gồm 02 phần:

+ Phần 1 gồm sơ yếu lý lịch.

+ Phần 2 là kết quả kiểm tra, sơ tuyển sức khỏe, do y tế xã tiến hành.

- Kết quả khám có giá trị trong vòng 06 tháng kể từ ngày kiểm tra, sơ tuyển sức khỏe

Mẫu 2. Phiếu sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự

..................... ...................... | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU SƠ TUYỂN SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………

Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….

Đã phục vụ tại ngũ*: Từ (tháng/năm) ……………………đến (tháng/năm) …………………

Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………

II. KẾT QUẢ SƠ TUYỂN SỨC KHỎE

Cao : …………cm; Nặng: …………….kg; Vòng ngực trung bình: ………………….cm.

Mạch: ………..lần/phút; Huyết áp: …………/………… mmHg.

Thị lực:

Không kính: Mắt phải: ………………………; Mắt trái: ………………………

Có kính: Mắt phải: ………………(……D); Mắt trái: ………………(……D)

Tình trạng sức khỏe và bệnh tật: ………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình: ………………………………………………………………………………………………

Bản thân: ………………………………………………………………………………………………

III. Ý KIẾN TỔ SƠ TUYỂN

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Ngày...... tháng......năm..... T Ổ TRƯỞNG T Ổ SƠ TUYỂN SỨC KHỎE

Mẫu 3. Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

..................... ...................... | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

| Ảnh 4x6 cm | PHI ẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ |

|||

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………

Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….

Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình: …………………………………………………………………………………….

Bản thân: …………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nh ận lý lịch của địa phương | Xác nh ận tiền sử bệnh của y tế cơ sở | Ngày …..tháng……năm........ Ngư ời khai ký tên

II. KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….

CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B………… ; Nhóm máu ……………..

- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..

- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..

- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….

Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………

Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..

- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………

- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..

- Điện tim: ………………………………………………………………………………………

- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………

2. Khám lâm sàng và kết luận

| Ch ỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám (ký, h ọ tên) |

|||||

| Th ể lực | | Chi ều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm | |

| - Th ị lực M ắt - B ệnh lý | | Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. | |

| | | | |

| - Thính l ực TMH - B ệnh lý | | Nói thư ờng: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. | |

| | | | |

| Răng hàm m ặt | | | |

| - M, HA N ội khoa - B ệnh lý | | M: ………………..l ần/phút; HA: ………/……….. mmHg. | |

| | | | |

| Th ần kinh | | | |

| Tâm th ần | | | |

| Ngo ại khoa | | | |

| Da li ễu | | | |

| S ản phụ khoa (nữ) | | | |

| K ết luận | | S ức khỏe loại: ……………. (bằng chữ:………………. ); Lý do:………………………………………………………… | |

Ngày ……..tháng....... năm……….. Ch ủ tịch Hội đồng (Ký tên, đóng d ấu)

Mẫu 4. Phiếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự

..................... ...................... | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

| Ảnh 4x6 cm | PHI ẾU PHÚC TRA SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ |

|||

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………

Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….

Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình: …………………………………………………………………………………….

Bản thân: …………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nh ận lý lịch của đơn vị | Xác nh ận tiền sử bệnh của cơ quan quân y | Ngày …..tháng……năm........ Ngư ời khai ký tên

II. KẾT QUẢ KHÁM PHÚC TRA SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….

CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B……….. ; Nhóm máu ……………..

- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..

- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..

- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….

Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………

Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..

- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………

- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..

- Điện tim: ………………………………………………………………………………………

- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………

2. Khám lâm sàng và kết luận

| Ch ỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám (ký, h ọ tên) |

|||||

| Th ể lực | | Chi ều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm | |

| - Th ị lực M ắt - B ệnh lý | | Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. | |

| | | | |

| - Thính l ực TMH - B ệnh lý | | Nói thư ờng: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. | |

| | | | |

| Răng hàm m ặt | | | |

| - M, HA N ội khoa - B ệnh lý | | M: ………………..l ần/phút; HA: ………/……….. mmHg. | |

| | | | |

| Th ần kinh | | | |

| Tâm th ần | | | |

| Ngo ại khoa | | | |

| Da li ễu | | | |

| S ản phụ khoa (nữ) | | | |

| K ết luận | | S ức khỏe loại: ……………. (bằng chữ:………………. ); Lý do:………………………………………………………… | |

Ngày ……..tháng....... năm……….. Ch ủ tịch Hội đồng (Ký tên, đóng d ấu)

Mẫu 5. Phiếu sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự

..................... ...................... | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

| Ảnh 4x6 cm | PHI ẾU SƠ TUYỂN SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ |

|||

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………

Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….

Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình: …………………………………………………………………………………….

Bản thân: …………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nh ận lý lịch của địa phương | Xác nh ận tiền sử bệnh của y tế cơ sở | Ngày …..tháng……năm........ Ngư ời khai ký tên

II. KHÁM SƠ TUYỂN SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….

CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B………… ; Nhóm máu …………..

- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..

- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..

- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….

Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………

Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..

- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………

- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..

- Điện tim: ………………………………………………………………………………………

- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………

2. Khám lâm sàng và kết luận

| Ch ỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám (ký, h ọ tên) |

|||||

| Th ể lực | | Chi ều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm | |

| - Th ị lực M ắt - B ệnh lý | | Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. | |

| | | | |

| - Thính l ực TMH - B ệnh lý | | Nói thư ờng: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. | |

| | | | |

| Răng hàm m ặt | | | |

| - M, HA N ội khoa - B ệnh lý | | M: ………………..l ần/phút; HA: ………/……….. mmHg. | |

| | | | |

| Th ần kinh | | | |

| Tâm th ần | | | |

| Ngo ại khoa | | | |

| Da li ễu | | | |

| S ản phụ khoa (nữ) | | | |

| K ết luận: - Cận thị: ………………………… ; Chiều cao (ghi bằng chữ):…………………. cm; Cân nặng: ……………..kg - Phân lo ại: Sức khỏe loại…………… (Bằng chữ:……………..); Lý do: ………………………………………….. | | | |

Ngày ……..tháng....... năm……….. Ch ủ tịch Hội đồng (Ký tên, đóng d ấu)

Mẫu 6. Phiếu sức khỏe tuyển sinh quân sự

..................... ...................... | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

| Ảnh 4x6 cm | PHI ẾU SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ |

|||

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………

Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….

Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình: …………………………………………………………………………………….

Bản thân: …………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nh ận lý lịch của đơn vị | Xác nh ận tiền sử bệnh của cơ quan quân y | Ngày …..tháng……năm........ Ngư ời khai ký tên

II. KHÁM SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….

CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B………… ; Nhóm máu …………..

- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..

- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..

- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….

Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………

Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..

- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………

- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..

- Điện tim: ………………………………………………………………………………………

- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………

2. Khám lâm sàng và kết luận

| Ch ỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám (ký, h ọ tên) |

|||||

| Th ể lực | | Chi ều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm | |

| - Th ị lực M ắt - B ệnh lý | | Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. | |

| | | | |

| - Thính l ực TMH - B ệnh lý | | Nói thư ờng: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. | |

| | | | |

| Răng hàm m ặt | | | |

| - M, HA N ội khoa - B ệnh lý | | M: ………………..l ần/phút; HA: ………/……….. mmHg. | |

| | | | |

| Th ần kinh | | | |

| Tâm th ần | | | |

| Ngo ại khoa | | | |

| Da li ễu | | | |

| S ản phụ khoa (nữ) | | | |

| K ết luận: - Cận thị: ………………………………… ; Chiều cao (ghi bằng chữ):……………. cm; Cân nặng: …………..kg - Phân lo ại: Sức khỏe loại…………… (Bằng chữ:……………..); Lý do:………………………………… | | | |

Ngày ……..tháng....... năm……….. Ch ủ tịch Hội đồng (Ký tên, đóng d ấu)

Mẫu 7. Phiếu phúc tra sức khỏe

..................... ...................... | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

| Ảnh 4x6 cm | PHI ẾU PHÚC TRA SỨC KHỎE (S ử dụng cho tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo sĩ quan dự bị gọi vào phục vụ tại ngũ; tuyển dụng QNCN, CN & VCQP) |

|||

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………

Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….

Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình: …………………………………………………………………………………….

Bản thân: …………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nh ận lý lịch của đơn vị | Xác nh ận tiền sử bệnh của cơ quan quân y | Ngày …..tháng……năm........ Ngư ời khai ký tên

II. KHÁM PHÚC TRA SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….

CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B………. ; Nhóm máu ……………..

- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..

- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..

- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….

Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………

Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..

- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………

- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..

- Điện tim: ………………………………………………………………………………………

- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………

2. Khám lâm sàng và kết luận

| Ch ỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám (ký, h ọ tên) |

|||||

| Th ể lực | | Chi ều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm | |

| - Th ị lực M ắt - B ệnh lý | | Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. | |

| | | | |

| - Thính l ực TMH - B ệnh lý | | Nói thư ờng: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. | |

| | | | |

| Răng hàm m ặt | | | |

| - M, HA N ội khoa - B ệnh lý | | M: ………………..l ần/phút; HA: ………/……….. mmHg. | |

| | | | |

| Th ần kinh | | | |

| Tâm th ần | | | |

| Ngo ại khoa | | | |

| Da li ễu | | | |

| S ản phụ khoa (nữ) | | | |

| K ết luận | | S ức khỏe loại: ……………. (bằng chữ:………………. ); Lý do:………………………………………………………… | |

Ngày ……..tháng....... năm……….. Ch ủ tịch Hội đồng (Ký tên, đóng d ấu)

Mẫu 8. Đơn đề nghị giám định sức khỏe

| ..................... ...................... | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |

|||

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc giám định sức khỏe trong2 ……………………………….

Kính gửi: 3…………………………

Họ và tên*: ……………………………Giới tính: ………………………Dân tộc:…………………

Ngày, tháng, năm sinh*: …………………………………………………………………………..

Số CCCD*: ……………………………Ngày cấp: …………Nơi cấp: ……………………………

Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………

Đơn vị: ………………………………………………………………………………………

Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………………………..

Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………

Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………

Ngày ……/..../…….. , tôi nhận được kết quả khám sức khỏe/phúc tra sức khỏe là ……………………………………….., không đạt tiêu chuẩn sức khỏe trong ……………………………

Đề nghị cơ quan, đơn vị giải quyết cho tôi được giám định sức khỏe để xác định chính xác tình trạng sức khỏe bản thân, làm cơ sở đối chiếu với tiêu chuẩn sức khỏe trong ……………………………

Trân trọng cảm ơn./.

………, ngày…… tháng…. năm……. NGƯ ỜI VIẾT ĐƠN (Ký, ghi rõ h ọ tên)

______________________________

2 Bổ sung thông tin: nghĩa vụ quân sự ; tuyển sinh quân sự ; đào tạo sĩ quan dự bị ; tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ ; tuyển dụng QNCN, CN&VCQP.

3 Đơn vị tổ chức khám sức khỏe/khám phúc tra sức khỏe

Mẫu 9. Phiếu sức khỏe tuyển dụng

| ..................... ...................... | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |

|||

| Ảnh 4x6 cm | PHI ẾU SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG (S ử dụng cho tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo sĩ quan dự bị gọi vào phục vụ tại ngũ; tuyển dụng QNCN, CN & VCQP) |

|||

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………

Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….

Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình: …………………………………………………………………………………….

Bản thân: …………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Ngày …..tháng……năm........ Ngư ời khai ký tên

II. KHÁM SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….

CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B…………. ; Nhóm máu …………..

- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..

- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..

- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….

Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………

Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..

- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………

- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..

- Điện tim: ………………………………………………………………………………………

- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………

2. Khám lâm sàng và kết luận

| Ch ỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám (ký, h ọ tên) |

|||||

| Th ể lực | | Chi ều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm | |

| - Th ị lực M ắt - B ệnh lý | | Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. | |

| | | | |

| - Thính l ực TMH - B ệnh lý | | Nói thư ờng: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. | |

| | | | |

| Răng hàm m ặt | | | |

| - M, HA N ội khoa - B ệnh lý | | M: ………………..l ần/phút; HA: ………/……….. mmHg. | |

| | | | |

| Th ần kinh | | | |

| Tâm th ần | | | |

| Ngo ại khoa | | | |

| Da li ễu | | | |

| S ản phụ khoa (nữ) | | | |

| K ết luận | | S ức khỏe loại: ……………. (bằng chữ:………………. ); Lý do:………………………………………………………… | |

Ngày ……..tháng....... năm……….. Ch ủ tịch Hội đồng (Ký tên, đóng d ấu)

PHỤ LỤC II

CÁC MẪU BÁO CÁO VÀ SỔ THỐNG KÊ (Kèm theo Thông tư số 106/2025/TT-BQP ngày 30 tháng 9 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)

I. DANH MỤC MẪU BÁO CÁO VÀ SỔ THỐNG KÊ

| TT | MẪU | N ỘI DUNG | ĐƠN V Ị THỰC HIỆN |

|||||

| 1 | Mẫu 1a | Báo cáo k ết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị | T ổ kiểm tra sức khỏe |

| 2 | Mẫu 1b | Báo cáo k ết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị | S ở Y tế |

| 3 | Mẫu 1c | S ổ thống kê kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị | C ấp xã |

| 4 | Mẫu 2a | Báo cáo k ết quả sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự | Tr ạm y tế cấp xã |

| 5 | Mẫu 2b | Báo cáo k ết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự | H ội đồng khám sức khỏe khu vực |

| 6 | Mẫu 2c | Báo cáo k ết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự | Quân y Ban ch ỉ huy phòng thủ khu vực. |

| 7 | Mẫu 2d | Báo cáo k ết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự | S ở Y tế |

| 8 | Mẫu 2e | Báo cáo tình hình giao nh ận chiến sĩ mới | S ở Y tế |

| 9 | Mẫu 2g | Báo cáo tình hình giao nh ận chiến sĩ mới | Cơ quan quân y Ban Ch ỉ huy phòng thủ khu vực. |

| 10 | Mẫu 2h | Báo cáo tình hình giao nh ận chiến sĩ mới | Đơn v ị nhận quân |

| 11 | Mẫu 2i | Báo cáo s ức khỏe chiến sĩ mới sau khám phúc tra sức khỏe và giám sát HIV, ma túy | Cơ quan quân y các đơn v ị và Quân y các đơn vị trực thuộc Bộ Quốc phòng |

| 12 | Mẫu 2k | S ổ thống kê sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự | Tr ạm y tế cấp xã |

| 13 | Mẫu 2l | S ổ thống kê khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự | BCHQS c ấp xã; cơ quan quân y Ban Chỉ huy phòng thủ khu vực. |

| 14 | Mẫu 2m | Báo cáo k ết quả giám định sức khỏe | B ệnh viện quân y |

| 15 | Mẫu 3a | Báo cáo k ết quả khám sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự | Cơ quan quân y c ấp tỉnh/trực thuộc Bộ Quốc phòng |

| 16 | Mẫu 3b | Báo cáo k ết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự | Cơ quan quân y các trư ờng trong Quân đội |

| 17 | Mẫu 3c | Báo cáo k ết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự | B ệnh viện quân y |

| 18 | Mẫu 4a | Báo cáo k ết quả khám phúc tra sức khỏe (sử dụng tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo sĩ quan dự bị gọi vào phục vụ tại ngũ; tuyển dụng quân nhân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng) | Quân y các đơn v ị trực thuộc Bộ Quốc phòng |

| 19 | Mẫu 4b | Báo cáo k ết quả khám phúc tra sức khỏe (sử dụng tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo sĩ quan dự bị gọi vào phục vụ tại ngũ; tuyển dụng quân nhân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng) | B ệnh viện quân y |

II. CÁC BIỂU MẪU

Mẫu 1a. Báo cáo kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị

Đợt …….năm ……….

I. KẾT QUẢ KIỂM TRA SỨC KHỎE

| TT | N ội dung | K ết quả | Ghi chú |

|||||

| 1 | S ố lượng cần kiểm tra theo kế hoạch | | |

| 2 | S ố lượng đã kiểm tra | | |

| 3 | Phân lo ại sức khỏe: | | |

| | Lo ại 1 | | |

| | Lo ại 2 | | |

| | Lo ại 3 | | |

| | Lo ại 4 | | |

| | Lo ại 5 | | |

| | Lo ại 6 | | |

| 4 | S ố lượng không đạt TCSK | | |

| | Th ể lực | | |

| | N ội khoa | | |

| | Ngo ại khoa | | |

| | M ắt | | |

| | Tai - Mũi - H ọng | | |

| | Răng - Hàm - M ặt | | |

| | Khác | | |

II. DANH SÁCH CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE

| TT | H ọ và tên | Ngày sinh | Đ ịa chỉ | S ố CCCD | Phân lo ại sức khỏe | Tình tr ạng bệnh tật |

||||||||

| | | | | | | |

| | | | | | | |

| | | | | | | |

Nơi nh ận: - ………. - Lưu … | T Ổ TRƯỞNG T Ổ KIỂM TRA SỨC KHỎE (Ký tên, ghi rõ h ọ và tên)

Mẫu 1b. Báo cáo kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị Đợt……..năm…….

I. KẾT QUẢ KIỂM TRA SỨC KHỎE

| TT | N ội dung | K ết quả | Ghi chú |

|||||

| 1 | S ố lượng cần kiểm tra theo kế hoạch | | |

| 2 | S ố lượng đã kiểm tra | | |

| 3 | Phân lo ại sức khỏe: | | |

| | Lo ại 1 | | |

| | Lo ại 2 | | |

| | Lo ại 3 | | |

| | Lo ại 4 | | |

| | Lo ại 5 | | |

| | Lo ại 6 | | |

II. SỐ LƯỢNG KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE

| TT | Đ ịa phương | S ố lượng theo tình trạng sức khỏe, bệnh tật | | | | | | | T ổng |

|||||||||||

| | | Th ể lực | N ội khoa | Ngo ại khoa | M ắt | TMH | RHM | Khác | |

| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

| T ỔNG | | | | | | | | | |

Nơi nh ận: - ………. - Lưu … | TH Ủ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)

Mẫu 1c. Số thống kê kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị (cho cấp xã)

a) Bìa:

..................... ...................... | Quy ển số: …………………

SỔ THỐNG KÊ

Kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị

Bắt đầu ngày…… /…….. /…….. Kết thúc ngày……/…../………..

b) Nội dung ghi chép:

Sổ Thống kê kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị

| TT | H ọ và tên | Ngày sinh | Đ ịa chỉ | Th ể lực | | | Tình tr ạng sức khỏe và bệnh tật | Phân lo ại sức khỏe | | | | | | TCSK | | Phân nhóm SK không đ ạt |

||||||||||||||||||

| | | | | Cao (cm) | Cân n ặng (kg) | Vòng ng ực TB (cm) | | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | L6 | Đ ạt | Không đ ạt | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | |

Ghi chú:

- Thống kê khám sức khỏe quân nhân dự bị sau mỗi ngày cộng dồn các cột phân loại sức khỏe;

- Sau mỗi đợt có tổng kết việc phân loại sức khỏe.

- Phân nhóm sức khỏe không đạt: Thể lực; Nội khoa; Ngoại khoa; Mắt; Tai - Mũi - Họng; Răng - Hàm - Mặt; Khác.

Mẫu 2a. Báo cáo kết quả sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Kết quả sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Năm ……..

| TT | N ội dung | K ết quả | Ghi chú |

|||||

| 1 | S ố lượng sơ tuyển sức khỏe theo kế hoạch | | |

| 2 | S ố lượng đã sơ tuyển | | |

| 3 | S ố lượng đủ điều kiện khám tại tuyến huyện | | |

| 4 | T ổng số đã loại ra | | |

| | Trong đó: | | |

| | - S ố lượng đề nghị miễn thực hiện NVQS | | |

| | - Lý do khác | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

Nơi nh ận: - ………. - Lưu … | T Ổ TRƯỞNG T Ổ SƠ TUYỂN SỨC KHỎE (Ký tên, ghi rõ h ọ tên)

Mẫu 2b. Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Năm ……….

I. KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

| TT | Đ ịa phương (c ấp xã) | S ố lượng khám theo kế hoạch | S ố lượng đã khám | K ết quả phân loại sức khỏe nghĩa vụ quân sự | | | | | | Ghi chú |

||||||||||||

| | | | | Lo ại 1 | Lo ại 2 | Lo ại 3 | Lo ại 4 | Lo ại 5 | Lo ại 6 | |

| | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | |

| | T ỔNG | | | | | | | | | |

II. KẾT QUẢ CHI TIẾT

| TT | H ọ và tên (x ếp nhóm theo địa chỉ cấp xã) | Ngày sinh | Đ ịa chỉ | S ố CCCD | Phân lo ại sức khỏe | Lý do PLSK (trích theo phi ếu khám) | Tiêu chu ẩn SK NVQS | | Ghi chú |

|||||||||||

| | | | | | | | Đ ạt | Không đ ạt | |

| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

III. NHẬN XÉT VÀ KIẾN NGHỊ

Nơi nh ận: - S ở Y tế (để b/c); - BCHQS c ấp tỉnh; - BCHPTKV….; - ………. - Lưu … | CH Ủ TỊCH HỘI ĐỒNG (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)

Mẫu 2c. Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Năm ……..

I. KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

| TT | Đ ịa phương (c ấp xã) | S ố lượng khám theo kế hoạch | S ố lượng đã khám | K ết quả phân loại sức khỏe nghĩa vụ quân sự | | | | | | Ghi chú |

||||||||||||

| | | | | Lo ại 1 | Lo ại 2 | Lo ại 3 | Lo ại 4 | Lo ại 5 | Lo ại 6 | |

| | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | |

| | T ỔNG | | | | | | | | | |

II. SỨC KHỎE QUÂN SỐ CHÍNH THỨC VÀ QUÂN SỐ DỰ PHÒNG NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

| TT | Đ ịa phương (c ấp xã) | S ố lượng | Phân lo ại sức khỏe nghĩa vụ quân sự | | | Ghi chú |

||||||||

| | | | Lo ại 1 | Lo ại 2 | Lo ại 3 | |

| A. Quân s ố chính thức (nam, nữ riêng) | | | | | | |

| | | | | | | |

| B. Quân s ố dự phòng | | | | | | |

| | | | | | | |

| | T ỔNG | | | | | |

Nơi nh ận: - ………. - Lưu … | TH Ủ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)

Mẫu 2d. Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Năm ……….

| TT | Đ ịa phương (c ấp xã) | S ố lượng khám theo kế hoạch | S ố lượng đã khám | K ết quả phân loại sức khỏe nghĩa vụ quân sự | | | | | | Ghi chú |

||||||||||||

| | | | | Lo ại 1 | Lo ại 2 | Lo ại 3 | Lo ại 4 | Lo ại 5 | Lo ại 6 | |

| | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | |

| | T ỔNG | | | | | | | | | |

Nơi nh ận: - ………. - Lưu … | TH Ủ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)

Mẫu 2e. Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Tình hình giao nhận chiến sĩ mới Năm…….

1. Tổng số công dân giao

Sức khỏe loại 1:

Sức khỏe loại 2:

Sức khỏe loại 3:

2. Tổng số công dân vào quân đội

Sức khỏe loại 1:

Sức khỏe loại 2:

Sức khỏe loại 3:

3. Tổng số công dân loại trả do sức khỏe

Nguyên nhân loại trả:

| Lo ại bệnh | S ố người |

|||

| Th ể lực | |

| M ắt | |

| Tai - mũi - h ọng | |

| Răng - hàm - m ặt | |

| N ội khoa | |

| Th ần kinh | |

| Tâm th ần | |

| Ngo ại khoa | |

| Da li ễu | |

| S ản phụ khoa | |

Nơi nh ận: - ………. - Lưu … | TH Ủ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)

Mẫu 2g. Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Tình hình giao nhận chiến sĩ mới

Năm …….

1. Tổng số công dân giao

Sức khỏe loại 1: ; Sức khỏe loại 2: ; Sức khỏe loại 3:

2. Tổng số công dân vào quân đội

Sức khỏe loại 1: ; Sức khỏe loại 2: ; Sức khỏe loại 3:

3. Tổng số công dân loại trả do sức khỏe

| TT | Đ ịa phương (c ấp xã) | S ố lượng | Nguyên nhân lo ại trả do sức khỏe | | | | | | | | | | Ghi chú |

|||||||||||||||

| | | | Th ể lực | M ắt | Tai mũi h ọng | Răng hàm m ặt | N ội khoa | Th ần kinh | Tâm th ần | Ngo ại khoa | Da li ễu | S ản phụ khoa | |

| | | | | | | | | | | | | | |

| | T ỔNG | | | | | | | | | | | | |

Nơi nh ận: - ………. - Lưu: VT,… | TH Ủ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)

Mẫu 2h. Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Tình hình giao nhận chiến sĩ mới

Năm ……..

I. KẾT QUẢ TUYỂN CHỌN SỨC KHỎE VÀ GIAO NHẬN CHIẾN SĨ MỚI

| | Đ ịa phương giao quân | | | | | | | | T ổng cộng | |

||||||||||||

| | | | | | | | | | S ố lượng | T ỉ lệ/TS hồ sơ |

| A. Tuy ển chọn qua hồ sơ SK | | | | | | | | | | |

| 1. T ổng số hồ sơ SK giao | | | | | | | | | | |

| - S ức khỏe loại 1 | | | | | | | | | | |

| - S ức khỏe loại 2 | | | | | | | | | | |

| - S ức khỏe loại 3 | | | | | | | | | | |

| - S ức khỏe loại 4 | | | | | | | | | | |

| - S ức khỏe loại 5-6 | | | | | | | | | | |

| 2. S ố hồ sơ SK phải loại trả | | | | | | | | | | |

| - Do th ủ tục pháp lý | | | | | | | | | | |

| - Do s ức khỏe | | | | | | | | | | |

| B. Giao nh ận chiến sĩ mới | | | | | | | | | | |

| 1. Phát hi ện bệnh tật phải loại trả | | | | | | | | | | |

| 2. T ổng số nhận về đơn vị | | | | | | | | | | |

| + S ức khỏe loại 1 | | | | | | | | | | |

| + S ức khỏe loại 2 | | | | | | | | | | |

| + S ức khỏe loại 3 | | | | | | | | | | |

II. NHÓM NGUYÊN NHÂN SỨC KHỎE LOẠI TRẢ

| Lo ại bệnh | S ố người |

|||

| Th ể lực | |

| M ắt | |

| Tai - mũi - h ọng | |

| Răng - hàm - m ặt | |

| N ội khoa | |

| Th ần kinh | |

| Tâm th ần | |

| Ngo ại khoa | |

| Da li ễu | |

| S ản phụ khoa | |

III. DANH SÁCH CÁC BỆNH TẬT LOẠI TRẢ

| Tên b ệnh tật | Đ ịa phương giao quân | | | | | | | | C ộng | Ghi chú |

||||||||||||

| | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | |

IV. NHẬN XÉT

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

……………………………

Nơi nh ận: - Như trên; - ……….; - Lưu … | Ngày……tháng…….năm…….. TH Ủ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)

Mẫu 2i. Báo cáo sức khỏe chiến sĩ mới sau khám phúc tra và giám sát HIV, ma tuý

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Sức khỏe chiến sĩ mới sau khám phúc tra và giám sát HIV, ma túy

Năm ……..

I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE

| K ết quả N ội dung | Đơn v ị | | | | | | | | T ổng cộng | |

||||||||||||

| | | | | | | | | | S ố lượng | T ỉ lệ |

| 1. S ố lượng nhận: | | | | | | | | | | |

| - S ức khỏe loại 1 | | | | | | | | | | |

| - S ức khỏe loại 2 | | | | | | | | | | |

| - S ức khỏe loại 3 | | | | | | | | | | |

| 2. K ết quả khám phúc tra và sàng lọc HIV, ma túy | | | | | | | | | | |

| a) S ố lượng đạt sức khỏe | | | | | | | | | | |

| + S ức khỏe loại 1 | | | | | | | | | | |

| + S ức khỏe loại 2 | | | | | | | | | | |

| + S ức khỏe loại 3 | | | | | | | | | | |

| b) S ố không đạt sức khỏe | | | | | | | | | | |

| + S ức khỏe loại 4 | | | | | | | | | | |

| + S ức khỏe loại 5 | | | | | | | | | | |

| + S ức khỏe loại 6 | | | | | | | | | | |

| Trong đó do: | | | | | | | | | | |

| + Th ể lực | | | | | | | | | | |

| + M ắt | | | | | | | | | | |

| + Tai mũi h ọng | | | | | | | | | | |

| + Răng hàm m ặt | | | | | | | | | | |

| + N ội khoa | | | | | | | | | | |

| + Th ần kinh | | | | | | | | | | |

| + Tâm th ần | | | | | | | | | | |

| + Ngo ại khoa | | | | | | | | | | |

| + Da li ễu | | | | | | | | | | |

| + S ản phụ khoa | | | | | | | | | | |

| + HIV dương tính | | | | | | | | | | |

| + Ma túy dương tính | | | | | | | | | | |

| 3. Cơ c ấu bệnh chiến sĩ mới | | | | | | | | | | |

| a) S ố lượng mắc bệnh nội | | | | | | | | | | |

| - B ệnh tim mạch | | | | | | | | | | |

| - B ệnh hô hấp | | | | | | | | | | |

| - B ệnh tiêu hóa | | | | | | | | | | |

| - B ệnh nội khoa khác | | | | | | | | | | |

| b) S ố lượng mắc bệnh ngoại | | | | | | | | | | |

| - Cơ xương | | | | | | | | | | |

| - Dãn tĩnh m ạch chân | | | | | | | | | | |

| - Dãn tĩnh m ạch thừng tinh | | | | | | | | | | |

| - Chân b ẹt, chai chân | | | | | | | | | | |

| - B ệnh khác | | | | | | | | | | |

| c) S ố lượng mắc bệnh ngoài da | | | | | | | | | | |

| - Gh ẻ | | | | | | | | | | |

| - N ấm da | | | | | | | | | | |

| - B ệnh khác | | | | | | | | | | |

| d) S ố lượng mắc bệnh TMH | | | | | | | | | | |

| - B ệnh về tai | | | | | | | | | | |

| - B ệnh về mũi | | | | | | | | | | |

| - B ệnh về họng | | | | | | | | | | |

| đ) S ố lượng mắc bệnh về mắt | | | | | | | | | | |

| e) S ố lượng mắc bệnh về răng | | | | | | | | | | |

II. DANH SÁCH KHÔNG ĐẠT SỨC KHỎE

| TT | H ọ và tên | Năm sinh | Đ ịa chỉ | Đ ịa phương giao quân | Đơn v ị nhận quân | PL s ức khỏe | Lý do |

|||||||||

| | | | | | | | |

| | | | | | | | |

III. NHẬN XÉT

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Nơi nh ận: - Như trên; - ……….; - Lưu … | Ngày……tháng…….năm…….. TH Ủ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)

Mẫu 2k. Sổ thống kê sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự (cho cấp xã)

a) Bìa:

..................... .................. | Quy ển số: ……………

SỔ THỐNG KÊ

Sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Bắt đầu ngày…… /…….. /…….. Kết thúc ngày……/…../………..

b) Nội dung ghi chép:

Sổ thống kê sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự

| TT | H ọ và tên | Ngày sinh | Đ ịa chỉ | S ố CCCD | Th ể lực | | | Tình tr ạng sức khỏe và bệnh tật | K ết luận | | |

|||||||||||||

| | | | | | Cao (cm) | Cân n ặng (kg) | Vòng ng ực TB (cm) | | Đ ủ điều kiện khám sức khỏe NVQS | Không đ ủ ĐK KSK NVQS | |

| | | | | | | | | | | Thu ộc diện miễn làm NVQS | Lý do khác |

| | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | |

Ghi chú:

- Thống kê sơ tuyển sức khỏe NVQS sau mỗi ngày cộng dồn các cột phân loại sức khỏe;

- Sau mỗi đợt có tổng kết việc phân loại sức khỏe.

Mẫu 2l. Sổ thống kê khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự (cho Ban chỉ huy phòng thủ khu vực; Ban chỉ huy quân sự cấp xã)

a) Bìa:

..................... .................. | Quy ển số: ……………

SỔ THỐNG KÊ

Khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Bắt đầu ngày…… /…….. /…….. Kết thúc ngày……/…../………..

b) Nội dung ghi chép:

| TT | H ọ và tên | Ngày sinh | Đ ịa chỉ | S ố CCCD | Th ể lực | | | Tình tr ạng sức khỏe và bệnh tật | Phân lo ại sức khỏe | | | | | |

||||||||||||||||

| | | | | | Cao (cm) | Cân n ặng (kg) | Vòng ng ực TB (cm) | | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | L6 |

| | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | |

Ghi chú:

- Thống kê khám sức khỏe NVQS sau mỗi ngày cộng dồn các cột phân loại sức khỏe;

- Sau mỗi đợt có tổng kết việc phân loại sức khỏe và cơ cấu bệnh tật công dân sức khỏe loại 4, 5 và 6.

Mẫu 2m. Báo cáo kết quả giám định sức khỏe

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | Đ ịa danh, ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Kết quả giám định sức khỏe

Năm ……..

I. TỔNG HỢP KẾT QUẢ

| N ội dung | Đơn v ị | | | | T ổng |

|||||||

| | …. | …. | …. | …. | |

| 1. H ồ sơ nhận | | | | | |

| S ức khỏe loại 1 | | | | | |

| S ức khỏe loại 2 | | | | | |

| S ức khỏe loại 3 | | | | | |

| S ức khỏe loại 4 | | | | | |

| S ức khỏe loại 5 | | | | | |

| S ức khỏe loại 6 | | | | | |

| 2. K ết quả giám định | | | | | |

| S ức khỏe loại 1 | | | | | |

| S ức khỏe loại 2 | | | | | |

| S ức khỏe loại 3 | | | | | |

| S ức khỏe loại 4 | | | | | |

| S ức khỏe loại 5 | | | | | |

| S ức khỏe loại 6 | | | | | |

II. KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH SỨC KHỎE CHI TIẾT

| TT | H ọ và tên, ngày sinh, số CCCD, đơn vị, quê quán | S ức khỏe trước khi giám định (Lý do) | K ết quả giám định (Lý do) |

|||||

| | | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

Nơi nh ận: - ………. - Lưu … | TH Ủ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)

Mẫu 3a. Báo cáo kết quả khám sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Kết quả khám sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự

Năm ……..

I. KẾT QUẢ KHÁM SƠ TUYỂN SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ

| TT | Đ ịa phương (cấp xã) hoặc Đơn vị (x ếp theo nhóm TSQS: ĐH, CĐ, TC) | S ố lượng khám theo kế hoạch | S ố lượng đã khám | K ết quả phân loại sức khỏe theo tiêu chuẩn tuyển sinh quân sự | | | | | | Ghi chú |

||||||||||||

| | | | | Lo ại 1 | Lo ại 2 | Lo ại 3 | Lo ại 4 | Lo ại 5 | Lo ại 6 | |

| | | | | | | | | | | |

| | T ỔNG | | | | | | | | | |

II. KẾT QUẢ CHI TIẾT

| TT | H ọ và tên (xếp nhóm theo địa chỉ cấp xã, đơn vị, nhóm TSQS) | Ngày sinh | Đ ịa chỉ | s ố CCCD | Phân lo ại sức khỏe | Lý do PLSK (trích theo phi ếu khám) | Tiêu chu ẩn SK TSQS | | Ghi chú |

|||||||||||

| | | | | | | | Đ ạt | Không đ ạt | |

| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

III. NHẬN XÉT VÀ KIẾN NGHỊ

Nơi nh ận: - S ở Y tế (để b/c); - BCHQS c ấp tỉnh ; - BCHPTKV ; - BCHQS c ấp xã ; - … | CH Ủ TỊCH HỘI ĐỒNG (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)

Mẫu 3b. Báo cáo kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự (của trường)

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự

Năm ……..

I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE

| TT | N ội dung | S ố lượng | Ghi chú |

|||||

| 1 | S ố lượng thí sinh khám | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | |

| 2 | K ết quả khám, phân loại sức khỏe | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | |

| | S ức khỏe loại 4 | | |

| | S ức khỏe loại 5 | | |

| | S ức khỏe loại 6 | | |

| 3 | Đ ạt tiêu chuẩn sức khỏe | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | |

| 4 | Không đ ạt tiêu chuẩn sức khỏe | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | |

| | S ức khỏe loại 4 | | |

| | S ức khỏe loại 5 | | |

| | S ức khỏe loại 6 | | |

| 5 | Lý do không đ ạt tiêu chuẩn sức khỏe | | |

| | + Th ể lực | | |

| | + M ắt (trừ tật khúc xạ) | | |

| | + T ật khúc xạ | | |

| | + Tai mũi h ọng | | |

| | + Răng hàm m ặt | | |

| | + N ội khoa | | |

| | + Th ần kinh | | |

| | + Tâm th ần | | |

| | + Ngo ại khoa | | |

| | + Da li ễu | | |

| | + S ản phụ khoa | | |

| | + HIV dương tính | | |

| | + Ma túy dương tính | | |

II. DANH SÁCH KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE

| TT | H ọ và tên | Năm sinh | Quê quán | HĐ khám sơ tuy ển SK TSQS | Phân lo ại sức khỏe (Lý do) |

|||||||

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

Nơi nh ận: - C ục Quân y; - ……….; - Lưu … | TH Ủ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)

Mẫu 3c. Báo cáo kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự (của bệnh viện)

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự

Năm …….

I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE

| TT | N ội dung | S ố lượng | | | |

|||||||

| | | Trư ờng... | Trư ờng... | Trư ờng... | Trư ờng... |

| 1 | S ố lượng thí sinh khám | | | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | | | |

| 2 | K ết quả khám, phân loại sức khỏe | | | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | | | |

| | S ức khỏe loại 4 | | | | |

| | S ức khỏe loại 5 | | | | |

| | S ức khỏe loại 6 | | | | |

| 3 | Đ ạt tiêu chuẩn sức khỏe | | | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | | | |

| 4 | Không đ ạt tiêu chuẩn sức khỏe | | | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | | | |

| | S ức khỏe loại 4 | | | | |

| | S ức khỏe loại 5 | | | | |

| | S ức khỏe loại 6 | | | | |

| 5 | Lý do không đ ạt tiêu chuẩn sức khỏe | | | | |

| | + Th ể lực | | | | |

| | + M ắt (trừ tật khúc xạ) | | | | |

| | + T ật khúc xạ | | | | |

| | + Tai mũi h ọng | | | | |

| | + Răng hàm m ặt | | | | |

| | + N ội khoa | | | | |

| | + Th ần kinh | | | | |

| | + Tâm th ần | | | | |

| | + Ngo ại khoa | | | | |

| | + Da li ễu | | | | |

| | + S ản phụ khoa | | | | |

| | + HIV dương tính | | | | |

| | + Ma túy dương tính | | | | |

II. DANH SÁCH KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE

| TT | H ọ và tên | Năm sinh | Quê quán | H ọc viện Trường | Phân lo ại sức khỏe (Lý do) |

|||||||

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

Nơi nh ận: - C ục Quân y; - ……….; - Lưu … | TH Ủ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)

Mẫu 4a. Báo cáo kết quả khám phúc tra sức khỏe (của Phòng Quân y)

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Kết quả khám phúc tra sức khỏe năm ……

(sử dụng tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo sĩ quan dự bị; tuyển dụng QNCN, CN & VCQP)

I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE

| TT | N ội dung | S ố lượng | Ghi chú |

|||||

| 1 | S ố lượng khám phúc tra | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | |

| 2 | K ết quả khám, phân loại sức khỏe | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | |

| | S ức khỏe loại 4 | | |

| | S ức khỏe loại 5 | | |

| | S ức khỏe loại 6 | | |

| 3 | Đ ạt tiêu chuẩn sức khỏe | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | |

| 4 | Không đ ạt tiêu chuẩn sức khỏe | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | |

| | S ức khỏe loại 4 | | |

| | S ức khỏe loại 5 | | |

| | S ức khỏe loại 6 | | |

| 5 | Lý do không đ ạt tiêu chuẩn sức khỏe | | |

| | + Th ể lực | | |

| | + M ắt (trừ tật khúc xạ) | | |

| | + T ật khúc xạ | | |

| | + Tai mũi h ọng | | |

| | + Răng hàm m ặt | | |

| | + N ội khoa | | |

| | + Th ần kinh | | |

| | + Tâm th ần | | |

| | + Ngo ại khoa | | |

| | + Da li ễu | | |

| | + S ản phụ khoa | | |

| | + HIV dương tính | | |

| | + Ma túy dương tính | | |

II. DANH SÁCH KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE

| TT | H ọ và tên | Năm sinh | Quê quán | Phân lo ại sức khỏe (Lý do) |

||||||

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

Nơi nh ận: - C ục Quân y; - ……….; - Lưu … | TH Ủ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)

Mẫu 4b. Báo cáo kết quả khám phúc tra sức khỏe (của bệnh viện)

..................... .................. | C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S ố: / | ……..(Đ ịa danh), ngày ….. tháng….. năm....

BÁO CÁO

Kết quả khám phúc tra sức khỏe năm

(sử dụng tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo sĩ quan dự bị; tuyển dụng QNCN, CN & VCQP)

I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE

| TT | N ội dung | S ố lượng | | | |

|||||||

| | | Đơn v ị... | Đơn v ị... | Đơn v ị... | Đơn v ị... |

| 1 | S ố lượng khám phúc tra | | | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | | | |

| 2 | K ết quả khám, phân loại sức khỏe | | | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | | | |

| | S ức khỏe loại 4 | | | | |

| | S ức khỏe loại 5 | | | | |

| | S ức khỏe loại 6 | | | | |

| 3 | Đ ạt tiêu chuẩn sức khỏe | | | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | | | |

| 4 | Không đ ạt tiêu chuẩn sức khỏe | | | | |

| | S ức khỏe loại 1 | | | | |

| | S ức khỏe loại 2 | | | | |

| | S ức khỏe loại 3 | | | | |

| | S ức khỏe loại 4 | | | | |

| | S ức khỏe loại 5 | | | | |

| | S ức khỏe loại 6 | | | | |

| 5 | Lý do không đ ạt tiêu chuẩn sức khỏe | | | | |

| | + Th ể lực | | | | |

| | + M ắt (trừ tật khúc xạ) | | | | |

| | + T ật khúc xạ | | | | |

| | + Tai mũi h ọng | | | | |

| | + Răng hàm m ặt | | | | |

| | + N ội khoa | | | | |

| | + Th ần kinh | | | | |

| | + Tâm th ần | | | | |

| | + Ngo ại khoa | | | | |

| | + Da li ễu | | | | |

| | + S ản phụ khoa | | | | |

| | + HIV dương tính | | | | |

| | + Ma túy dương tính | | | | |

II. DANH SÁCH KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE

| TT | H ọ và tên | Năm sinh | Đơn v ị | Phân lo ại sức khỏe (Lý do) |

||||||

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

Nơi nh ận: - C ục Quân y; - ……….; - Lưu … | TH Ủ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ h ọ tên và đóng dấu)