Điều 21. Trách nhiệm thi hành
1. Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn chủ trì, phối hợp với các Bộ, ngành có liên quan và Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tổ chức thực hiện Nghị định này.
2. Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này.
Nơi nhận: - Ban Bí thư Trung ương Đảng; - Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP; - VP BCĐ TW về phòng, chống tham nhũng; - HĐND, UBND các tỉnh, TP trực thuộc TW; - Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng; - Văn phòng Chủ tịch nước; - Hội đồng Dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội; - Văn phòng Quốc hội; - Tòa án nhân dân tối cao; - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao; - Kiểm toán Nhà nước; - Ủy ban Giám sát tài chính Quốc gia; - Ngân hàng Chính sách Xã hội; - Ngân hàng Phát triển Việt Nam; - UBTW Mặt trận Tổ quốc Việt Nam; - Cơ quan Trung ương của các đoàn thể; - VPCP: BTCN, các PCN, Cổng TTĐT, các Vụ, Cục, đơn vị trực thuộc, Công báo; - Lưu: Văn thư, KTN (5b). | TM. CHÍNH PHỦ THỦ TƯỚNG Nguyễn Tấn Dũng
PHỤ LỤC I Annex I
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU TÀU CÁ (Application for Import Fishing vessel)
(Ban hành kèm theo Nghị định số 52/2010/NĐ-CP ngày 17 tháng 5 năm 2010 của Chính phủ) (Promulgated with Decree No 52/2010/NĐ-CP dated 17/5/2010 by the Government)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ……….., ngày….. tháng …. năm ……. ……….., date……………………………...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU TÀU CÁ (Application for Import of Fishing Vessel)
Kính gửi: (Tên cơ quan có thẩm quyền cho phép nhập khẩu tàu) To: (Name of competent authority approving import of fishing vessel)
...............................................................................................................
Người đề nghị (tên cá nhân hoặc tổ chức xin nhập khẩu tàu cá): Applicant (Name of individual or organization applying for import of fishing vessel)
............................................................................................................................................
Nơi thường trú (Residential Address)......................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Nội dung đề nghị và hình thức nhập khẩu tàu cá: (Proposed contents and import mode of fishing vessel)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Kê khai lý lịch của các tàu cá đề nghị nhập khẩu: (Enumeration of fishing vessel proposed to be imported)
Tàu cá số 1: (Fishing vessel No 1)
Tên tàu: ............................................................................................................................... Name of Fishing Vessel
Vật liệu: ............................................................................................................................... Materials
Kiểu tàu: .............................................................................................................................. Type of Vessel
Công dụng:........................................................................................................................... Used for
Năm và nơi đóng ................................................................................................................. Year and Place of Build
Chủ tàu................................................................................................................................. Vessel owner
Quốc tịch: ............................................................................................................................ Flag
Nơi thường trú ..................................................................................................................... Residential Address
Các thông số kỹ thuật cơ bản của tàu cá: (Basic specifications of fishing vessel)
Chiều dài lớn nhất L max …………………….. Length overall | Chiều dài thiết kế L tk ……………………….. Length
Chiều rộng lớn nhất B max …………………… Breadth overall | Chiều rộng thiết kế B tk ……………………… Breadth
Chiều cao mạn D …………………………… Draught | Chiều chìm d ……………………………….. Depth
Số lượng máy ……………………………….. Number of engines | Tổng công suất……………………………… Total Power
| Kiểu máy Type | Số máy Number | Công suất Power | Năm chế tạo Year of Build |
|||||
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Tàu số 2: (Fishing vessel No 2)
Tàu số 3: (Fishing vessel No 3)
Kính đề nghị: (Tên cơ quan có thẩm quyền cho phép nhập khẩu tàu) This is to kindly request: (Name of competent authority approving import of fishing vessel)
............................................................................................................................................
Xét duyệt và chấp thuận (tên cá nhân hoặc tổ chức xin nhập khẩu tàu cá): To review and authorize (name of individual or organization applying for import of fishing vessel)
............................................................................................................................................
Được phép nhập khẩu các tàu cá (như đã nêu ở trên) để tiến hành hoạt động thủy sản trong vùng biển Việt Nam. to import fishing vessel (as mentioned above) to carry out fishing operations in Vietnam marine water
Chúng tôi cam kết thực hiện đầy đủ các quy định về nhập tàu cá theo Nghị định về Nhập khẩu tàu cá của Chính phủ và các yêu cầu theo pháp luật hiện hành của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam. We commit to fully implement all legal regulations on import of fishing vessel under the Government’s Decree on import of fishing vessel and requirements under the existing law of the Socialist Republic of Vietnam.
Người đề nghị Applicant (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có) (sign, full name and seal if any)
Xác nhận của cơ quan quản lý về thủy sản (*) (Confirmation of the fisheries management agency)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
……, ngày …. tháng …. năm ……… ………, date………………………. THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN Head of Agency (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (sign, full name and seal)
Ghi chú (note):
(*) - Cơ quan quản lý thủy sản của tỉnh là Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (the provincial fisheries management agency is the Agriculture and Rural Development Department)
- Cơ quan quản lý thủy sản trung ương là Tổng cục Thủy sản (the central fisheries management agency is the General Fisheries Administration)
PHỤ LỤC II (Annex II)
MẪU TỜ KHAI ĐĂNG KÝ TÀU CÁ (Application for registration of import fishing vessel)
(Ban hành kèm theo Nghị định số 52/2010/NĐ-CP ngày 17 tháng 5 năm 2010 của Chính phủ) (Promulgated with Decree No 52/2010/NĐ-CP dated 17/5/2010 by the Government)
| CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ……….., ngày….. tháng …. năm ……. ……….., date……………………………... TỜ KHAI ĐĂNG KÝ TÀU CÁ APPLICATION FOR REGISTRATION OF FISHING VESSEL Kính gửi: (Tên cơ quan đăng ký tàu cá) (*) To: (Name of the Fishing Vessel Registration Agency) Đề nghị đăng ký tàu cá với các thông số dưới đây: This is to kindly request for registration of fishing vessel with the following specifications Tên tàu: ......................................................... Name of Vessel Hô hiệu:................................................... Call sign Kiểu tàu: ...................................................... Type of Vessel Vật liệu: ................................................. Materials Quốc tịch: ..................................................... Flag Tổng dung tích: ...................................... Gross Tonnage Công dụng: .......................................................................................................................... Used for Năm và nơi đóng ................................................................................................................. Year and Place of Build Chiều dài lớn nhất L max …………………….. Length overall Chiều dài thiết kế L tk ……………………….. Length Chiều rộng lớn nhất B max …………………… Breadth overall Chiều rộng thiết kế B tk ……………………… Breadth Chiều cao mạn D …………………………… Draught Chiều chìm d ……………………………….. Depth Trọng tải toàn phần:...................................... Dead weight Tổng dunt tích:........................................ Gross tonnage Số lượng máy ……………………………….. Number of Engines Tổng công suất……………………………… Total Power Kiểu máy Type Số máy Number Công suất Power Năm chế tạo Year of Build Chủ tàu: ............................................................................................................................... Vessel Owner Nơi thường trú ..................................................................................................................... Residential Address Cơ quan đăng ký ................................................................................................................. Vessel Registration Agency Cơ quan đăng kiểm............................................................................................................... Register of Vessels Cảng đăng ký ...................................................................................................................... Registry Port Hình thức đăng ký: ............................................................................................................... Type of registration Người đề nghị Applicant (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (sign, full name and seal) Ghi chú: (note): (*) - Cơ quan đăng ký tàu cá của tỉnh là Chi cục Khai thác và Bảo vệ nguồn lợi thủy sản; ( Fishing Vessel Registration Agency at provincial level is Sub Department of Capture Fisheries and Fisheries Resources Protection ) - Cơ quan đăng ký tàu cá của trung ương là Cục Khai thác và Bảo vệ nguồn lợi thủy sản ( Fishing Vessel Registration Agency at central level is Department of Capture Fisheries and Fisheries Resources Protection ) | Tên tàu: ......................................................... Name of Vessel | Hô hiệu:................................................... Call sign | Kiểu tàu: ...................................................... Type of Vessel | Vật liệu: ................................................. Materials | Quốc tịch: ..................................................... Flag | Tổng dung tích: ...................................... Gross Tonnage | Chiều dài lớn nhất L max …………………….. Length overall | Chiều dài thiết kế L tk ……………………….. Length | Chiều rộng lớn nhất B max …………………… Breadth overall | Chiều rộng thiết kế B tk ……………………… Breadth | Chiều cao mạn D …………………………… Draught | Chiều chìm d ……………………………….. Depth | Trọng tải toàn phần:...................................... Dead weight | Tổng dunt tích:........................................ Gross tonnage | Số lượng máy ……………………………….. Number of Engines | Tổng công suất……………………………… Total Power | Kiểu máy Type | Số máy Number | Công suất Power | Năm chế tạo Year of Build | | | | | | | | | | Người đề nghị Applicant (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (sign, full name and seal) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tên tàu: ......................................................... Name of Vessel | Hô hiệu:................................................... Call sign | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Kiểu tàu: ...................................................... Type of Vessel | Vật liệu: ................................................. Materials | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Quốc tịch: ..................................................... Flag | Tổng dung tích: ...................................... Gross Tonnage | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Chiều dài lớn nhất L max …………………….. Length overall | Chiều dài thiết kế L tk ……………………….. Length | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Chiều rộng lớn nhất B max …………………… Breadth overall | Chiều rộng thiết kế B tk ……………………… Breadth | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Chiều cao mạn D …………………………… Draught | Chiều chìm d ……………………………….. Depth | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Trọng tải toàn phần:...................................... Dead weight | Tổng dunt tích:........................................ Gross tonnage | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Số lượng máy ……………………………….. Number of Engines | Tổng công suất……………………………… Total Power | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Kiểu máy Type | Số máy Number | Công suất Power | Năm chế tạo Year of Build | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Người đề nghị Applicant (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (sign, full name and seal) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
PHỤ LỤC III (Annex III)
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ TÀU CÁ NHẬP KHẨU (Registration Certificate of import fishing vessel)
(Ban hành kèm theo Nghị định số 52/2010/NĐ-CP ngày 17 tháng 5 năm 2010 của Chính phủ) (Promulgated with Decree No 52/2010/NĐ-CP dated 17/5/2010 by the Government)
| CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ TÀU CÁ REGISTRATION CERTIFICATE OF FISHING VESSEL TÊN CƠ QUAN ĐĂNG KÝ TÀU CÁ (*) Name of the fishing vessel Registration Agency (*) N 0 ………… Chứng nhận tàu cá có các thông số dưới đây đã được đăng ký vào Sổ Đăng ký tàu cá Việt Nam: Hereby certifies that the fishing vessel with the following specifications has been registered into The Vietnam National Vessel Registration Book: Tên tàu: ......................................................... Name of Vessel Hô hiệu:................................................... Call sign Kiểu tàu: ...................................................... Type of Vessel Vật liệu: ................................................. Materials Quốc tịch: ..................................................... Flag Tổng dung tích: ...................................... Gross Tonnage Công dụng: .......................................................................................................................... Used for Năm và nơi đóng ................................................................................................................. Year and Place of Build Chiều dài lớn nhất L max …………………….. Length overall Chiều dài thiết kế L tk ……………………….. Length Chiều rộng lớn nhất B max …………………… Breadth overall Chiều rộng thiết kế B tk ……………………… Breadth Chiều cao mạn D …………………………… Draught Chiều chìm d ……………………………….. Depth Trọng tải toàn phần …………………………….. Dead weight Tổng dung tích……………………………… Gross tonnage Số lượng máy ……………………………….. Number of engines Tổng công suất……………………………… Total Power Kiểu máy Type Số máy Number Công suất Power Năm chế tạo Year of Build Chủ tàu: ............................................................................................................................... Vessel owner Nơi thường trú ..................................................................................................................... Residential Address Cơ quan đăng ký ................................................................................................................. Vessel Registration Agency Cơ quan đăng kiểm............................................................................................................... Register of Vessels Cảng đăng ký ...................................................................................................................... Registry Port Cấp tại……, ngày…. tháng…. năm…… Issued at …….., date………………… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN Head of Agency (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (sign, full name and seal) Ghi chú: (note): (*) - Cơ quan đăng ký tàu cá của tỉnh là Chi cục Khai thác và Bảo vệ nguồn lợi thủy sản; ( Fishing Vessel Registration Agency at provincial level is Sub Department of Capture Fisheries and Fisheries Resources Protection ) - Cơ quan đăng ký tàu cá của trung ương là Cục Khai thác và Bảo vệ nguồn lợi thủy sản ( Fishing Vessel Registration Agency at central level is Department of Capture Fisheries and Fisheries Resources Protection ) | Tên tàu: ......................................................... Name of Vessel | Hô hiệu:................................................... Call sign | Kiểu tàu: ...................................................... Type of Vessel | Vật liệu: ................................................. Materials | Quốc tịch: ..................................................... Flag | Tổng dung tích: ...................................... Gross Tonnage | Chiều dài lớn nhất L max …………………….. Length overall | Chiều dài thiết kế L tk ……………………….. Length | Chiều rộng lớn nhất B max …………………… Breadth overall | Chiều rộng thiết kế B tk ……………………… Breadth | Chiều cao mạn D …………………………… Draught | Chiều chìm d ……………………………….. Depth | Trọng tải toàn phần …………………………….. Dead weight | Tổng dung tích……………………………… Gross tonnage | Số lượng máy ……………………………….. Number of engines | Tổng công suất……………………………… Total Power | Kiểu máy Type | Số máy Number | Công suất Power | Năm chế tạo Year of Build | | | | | | | | | | Cấp tại……, ngày…. tháng…. năm…… Issued at …….., date………………… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN Head of Agency (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (sign, full name and seal) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tên tàu: ......................................................... Name of Vessel | Hô hiệu:................................................... Call sign | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Kiểu tàu: ...................................................... Type of Vessel | Vật liệu: ................................................. Materials | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Quốc tịch: ..................................................... Flag | Tổng dung tích: ...................................... Gross Tonnage | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Chiều dài lớn nhất L max …………………….. Length overall | Chiều dài thiết kế L tk ……………………….. Length | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Chiều rộng lớn nhất B max …………………… Breadth overall | Chiều rộng thiết kế B tk ……………………… Breadth | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Chiều cao mạn D …………………………… Draught | Chiều chìm d ……………………………….. Depth | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Trọng tải toàn phần …………………………….. Dead weight | Tổng dung tích……………………………… Gross tonnage | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Số lượng máy ……………………………….. Number of engines | Tổng công suất……………………………… Total Power | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Kiểu máy Type | Số máy Number | Công suất Power | Năm chế tạo Year of Build | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Cấp tại……, ngày…. tháng…. năm…… Issued at …….., date………………… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN Head of Agency (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (sign, full name and seal) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
PHỤ LỤC IV (Annex IV)
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ TẠM THỜI TÀU CÁ NHẬP KHẨU (Certificate of temporary registration of import fishing vessel)
(Ban hành kèm theo Nghị định số 52/2010/NĐ-CP ngày 17 tháng 5 năm 2010 của Chính phủ) (Promulgated with Decree No 52/2010/NĐ-CP dated 17/5/2010 by the Government)
| CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ TẠM THỜI TÀU CÁ Certificate of temporary registration of import Fishing Vessel (Có giá trị đến hết ngày … tháng … năm …. ) (Validated by…………………………………..) TÊN CƠ QUAN ĐĂNG KÝ TÀU CÁ (*) Name of the fishing vessel Registration Agency (*) N 0 ………… Chứng nhận tàu cá có các thông số dưới đây đã được đăng ký: Hereby certifies that the fishing vessel with the following specifications has been temporarily registered Tên tàu:...................................................... Name of Vessel Hô hiệu:................................................... Call sign Kiểu tàu: .................................................... Type of Vessel Vật liệu:.................................................. Materials Công dụng: .......................................................................................................................... Used for Năm và nơi đóng ................................................................................................................. Year and Place of Build Lý do đăng ký tạm thời......................................................................................................... Reasons to temporarily register Chiều dài lớn nhất L max …………………….. Length overall Chiều dài thiết kế L tk ……………………….. Length Chiều rộng lớn nhất B max …………………… Breadth overall Chiều rộng thiết kế B tk ……………………… Breadth Chiều cao mạn D …………………………… Draught Chiều chìm d ……………………………….. Depth Trọng tải toàn phần …………………………….. Dead weight Tổng dung tích……………………………… Gross tonnage Số lượng máy ……………………………….. Number of engines Tổng công suất……………………………… Total Power Kiểu máy Type Số máy Number Công suất Power Năm chế tạo Year of Build Chủ tàu: ............................................................................................................................... Vessel owner Nơi thường trú ..................................................................................................................... Residential Address Cơ quan đăng ký ................................................................................................................. Vessel Registration Agency Cơ quan đăng kiểm............................................................................................................... Register of Vessels Cảng đăng ký ...................................................................................................................... Registry Port Cấp tại……, ngày…. tháng…. năm…… Issued at …….., date………………… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN Head of Agency (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (sign, full name and seal) Ghi chú: (note): (*) - Cơ quan đăng ký tàu cá của tỉnh là Chi cục Khai thác và Bảo vệ nguồn lợi thủy sản; ( Fishing Vessel Registration Agency at provincial level is Sub Department of Capture Fisheries and Fisheries Resources Protection ) - Cơ quan đăng ký tàu cá của trung ương là Cục Khai thác và Bảo vệ nguồn lợi thủy sản ( Fishing Vessel Registration Agency at central level is Department of Capture Fisheries and Fisheries Resources Protection ) | Tên tàu:...................................................... Name of Vessel | Hô hiệu:................................................... Call sign | Kiểu tàu: .................................................... Type of Vessel | Vật liệu:.................................................. Materials | Chiều dài lớn nhất L max …………………….. Length overall | Chiều dài thiết kế L tk ……………………….. Length | Chiều rộng lớn nhất B max …………………… Breadth overall | Chiều rộng thiết kế B tk ……………………… Breadth | Chiều cao mạn D …………………………… Draught | Chiều chìm d ……………………………….. Depth | Trọng tải toàn phần …………………………….. Dead weight | Tổng dung tích……………………………… Gross tonnage | Số lượng máy ……………………………….. Number of engines | Tổng công suất……………………………… Total Power | Kiểu máy Type | Số máy Number | Công suất Power | Năm chế tạo Year of Build | | | | | | | | | | Cấp tại……, ngày…. tháng…. năm…… Issued at …….., date………………… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN Head of Agency (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (sign, full name and seal) |
||||||||||||||||||||||||||||||
| Tên tàu:...................................................... Name of Vessel | Hô hiệu:................................................... Call sign | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Kiểu tàu: .................................................... Type of Vessel | Vật liệu:.................................................. Materials | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Chiều dài lớn nhất L max …………………….. Length overall | Chiều dài thiết kế L tk ……………………….. Length | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Chiều rộng lớn nhất B max …………………… Breadth overall | Chiều rộng thiết kế B tk ……………………… Breadth | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Chiều cao mạn D …………………………… Draught | Chiều chìm d ……………………………….. Depth | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Trọng tải toàn phần …………………………….. Dead weight | Tổng dung tích……………………………… Gross tonnage | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Số lượng máy ……………………………….. Number of engines | Tổng công suất……………………………… Total Power | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Kiểu máy Type | Số máy Number | Công suất Power | Năm chế tạo Year of Build | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Cấp tại……, ngày…. tháng…. năm…… Issued at …….., date………………… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN Head of Agency (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (sign, full name and seal) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |