Điều 15. Tổ chức thực hiện
Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng Cục Hàng hải Việt Nam, Chi cục trưởng các Chi cục Hàng hải, Giám đốc Cảng vụ Hàng hải Đà Nẵng, Thủ trưởng cơ quan, tổ chức và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này./.
Nơi nhận: - Như Điều 15; - Văn phòng Chính phủ; - Các Bộ, Cơ quan ngang Bộ, Cơ quan thuộc Chính phủ; - UBND các tỉnh, TP trực thuộc TW; - Các Thứ trưởng; - Cục Kiểm soát TTHC (Văn phòng Chính phủ); - Cục Kiểm tra văn bản (Bộ Tư pháp); - Công báo; Website Chính phủ; - Website Bộ GTVT; - Lưu: VT, PC. | BỘ TRƯỞNG Hồ Nghĩa Dũng
PHỤ LỤC I
(Kèm theo Thông tư số 12/TT-BGTVT ngày 30 tháng 3 năm 2011)
| CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Independence – Freedom - Happiness ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU APPLICATION FOR ISSUING CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR OIL POLLUTION DAMAGE Kính gửi: (Tên cơ quan đăng ký tàu biển) To: (Name of the Register of Ship) Tên chủ tàu: ………………………………………………………………………………………………. Name of ship’s owner: Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………. (Address) Tên người khai thác tàu (nếu có): ……………………………………………………………………… Name of Operator (if any): Địa chỉ (Address): ………………………………………………………………………………………… Đề nghị cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu theo quy định của Công ước CLC 1992 cho tàu dưới đây: Request kindly to issue certificate of insurance or other financial security in respect of civil liability for oil pollution damage in accordance with the requirements of the International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992 for the following ship: Tên tàu: ……………………………………………………………………………………………………. Name of Ship Quốc tịch: ………………………………………………………………………………………………….. Flag State of Ship Hô hiệu/Số IMO:…………………………………………………………………………………………… Call sign/IMO Number Cảng đăng ký: ……………………………………………………………………………………………… Port of Registry Loại tàu: ……………………………………………………………………………………………………. Type of Ship Tổng dung tích: …………………………………………………………………………………………… Gross Tonnage Tên và địa chỉ của các công ty bảo hiểm và/hoặc (những) người bảo lãnh: Name and Address of the Insurer(s) and/ or Guarantor(s) Tên (Name): ………………………………………………………………………………………………. Địa chỉ (Address): ………………………………………………………………………………………… Tên (Name): ………………………………………………………………………………………………. Địa chỉ (Address): ………………………………………………………………………………………… Loại hình bảo đảm: ……………………………………………………………………………………….. Type of Security Thời hạn bảo đảm: ……………………………………………………………………………………….. Duration of Security: Tên và địa chỉ của tổ chức tái bảo hiểm: ……………………………………………………………….. Name and Address of the Re-insurance Organization: Loại hình tái bảo hiểm: …………………………………………………………………………………… Type of Re-insurance Thời hạn tái bảo hiểm: …………………………………………………………………………………… Duration of Re-insurance: ……….. ngày ….. tháng ….. năm ……… …….. Date ……………………… NGƯỜI ĐỀ NGHỊ APPLICANT Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (signed and named and sealed) | | ……….. ngày ….. tháng ….. năm ……… …….. Date ……………………… NGƯỜI ĐỀ NGHỊ APPLICANT Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (signed and named and sealed) |
||||
| | ……….. ngày ….. tháng ….. năm ……… …….. Date ……………………… NGƯỜI ĐỀ NGHỊ APPLICANT Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (signed and named and sealed) | |
PHỤ LỤC II
(Kèm theo Thông tư số 12/TT-BGTVT ngày 30 tháng 3 năm 2011)
| | GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR OIL POLLUTION DAMAGE | | | | | | | | | | | | |
|||||||||||||||
| Số GCN (Certificate No):……………… Được cấp theo quy định của Điều VII Công ước Quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu, năm 1992. Issued in accordance with the provisions of Article VII of the International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992. Tên tàu Name of ship Số đăng ký hoặc hô hiệu Distinctive number or letters Cảng đăng ký Port of registry Số IMO IMO number Tên và địa chỉ của chủ tàu Name and address of owner Thừa ủy quyền của Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, ………………. xác nhận rằng đơn bảo hiểm hoặc các bảo đảm tài chính khác đối với tàu biển nêu trên có hiệu lực, đáp ứng yêu cầu tại Điều VII của Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu, năm 1992. By the authorization of the Government of the Socialist Republic of Vietnam, ……………….. hereby certifies that there is in force in respect of the above-named ship a policy of insurance or other financial security satisfying the requirements of Article VII of the International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992. Loại hình bảo đảm (Type of Security): …………………………………………………………….…….. …………………………………………………………….……..…………………………………………… …………………………………………………………….……..…………………………………………… Thời hạn của bảo đảm (Duration of Security): …………………………………………………………. Tên và địa chỉ của các công ty bảo hiểm và/hoặc (những) người bảo lãnh (Name and Address of the Insurer(s) and/or Guarantor(s)) Tên (Name): …………………………………………………………….……..…………………………… Địa chỉ (Address) : …………………………………………………………………………………………. Tên (Name): …………………………………………………………….……..…………………………… Địa chỉ (Address) : …………………………………………………………………………………………. Giấy chứng nhận này có giá trị đến (This certificate is valid until): ………………………………….. Cấp tại: (Issued at) Ngày: ….. ….. ..……… (Date)............................. ……………………… Chữ ký và chức danh của người cấp Signature of the authorized official | | Tên tàu Name of ship | Số đăng ký hoặc hô hiệu Distinctive number or letters | Cảng đăng ký Port of registry | Số IMO IMO number | Tên và địa chỉ của chủ tàu Name and address of owner | | | | | | Cấp tại: (Issued at) | Ngày: ….. ….. ..……… (Date)............................. ……………………… Chữ ký và chức danh của người cấp Signature of the authorized official |
| Tên tàu Name of ship | Số đăng ký hoặc hô hiệu Distinctive number or letters | Cảng đăng ký Port of registry | Số IMO IMO number | Tên và địa chỉ của chủ tàu Name and address of owner | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| Cấp tại: (Issued at) | Ngày: ….. ….. ..……… (Date)............................. ……………………… Chữ ký và chức danh của người cấp Signature of the authorized official | | | | | | | | | | | | |