Điều 5. Thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh
1. Đối với danh mục thuốc tân dược:
a) Tên thuốc ghi trong danh mục dưới một dạng hóa học được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán cho các dạng hóa học khác của dược chất nếu có cùng tác dụng điều trị;
b) Thuốc được thanh toán nếu đáp ứng đường dùng, dạng dùng ghi trong danh mục. Các thuốc có đường dùng như ngậm, nhai, đặt dưới lưỡi được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán như với thuốc có đường dùng “uống”; các thuốc có đường dùng như bôi, xoa ngoài, dán được thanh toán như đối với thuốc có đường “dùng ngoài”; các thuốc có đường dùng như tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm trong da, tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch, tiêm vào ổ khớp, tiêm vào các khoang của cơ thể được thanh toán như đối với thuốc có đường dùng “tiêm”.
c) Thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất mà sự phối hợp này chưa được quy định trong Danh mục thì được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán nếu các hoạt chất đều có trong Danh mục dưới dạng đơn chất và phù hợp về đường dùng, phân hạng bệnh viện được sử dụng (không áp dụng đối với nhóm thuốc là hỗn hợp của nhiều vitamin);
d) Trường hợp các bệnh viện thực hiện được các dịch vụ kỹ thuật của bệnh viện hạng cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật do cơ quan có thẩm quyền phê duyệt, được sử dụng các thuốc theo quy định đối với các bệnh viện của hạng đó.
2. Các thuốc chuyên khoa do bệnh viện pha chế phải bảo đảm chất lượng theo quy định. Giá thuốc được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trên cơ sở giá thành sản phẩm do Giám đốc bệnh viện quy định và chịu trách nhiệm trước pháp luật.
3. Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập, căn cứ vào danh mục các dịch vụ kỹ thuật được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt, xây dựng danh mục thuốc và thống nhất với cơ quan Bảo hiểm xã hội để thanh toán chi phí tiền thuốc cho người bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.
4. Chi phí tiền thuốc đã bao gồm trong giá thành dịch vụ kỹ thuật (ví dụ các thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật hay thuốc cản quang dùng trong chẩn đoán hình ảnh) không được thanh toán thêm. Các thuốc trong nhóm XV-Thuốc tẩy trùng và sát khuẩn được thanh toán trong giá dịch vụ kỹ thuật và giá ngày giường, không được tách ra để thanh toán riêng.
5. Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần lượng thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất (ví dụ thuốc dùng cho chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu) và lượng thuốc còn lại không thể sử dụng (ví dụ như không có người bệnh, không đủ liều thuốc, quá thời hạn bảo quản của thuốc), được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ theo đơn vị đóng gói nhỏ nhất.
6. Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán đối với một số thuốc với chỉ định điều trị cụ thể sau:
a) Interferon và peginterferon điều trị viêm gan C theo đúng phác đồ.
b) Rituximab điều trị U lympho không Hodgkin tế bào B, có CD20 dương tính.
c) Sorafenib điều trị ung thư thận, ung thư gan tiến triển;
d) Cerebrolysin, citicolin điều trị tai biến mạch máu não đợt cấp tính, chấn thương sọ não;
đ) Nimodipin điều trị xuất huyết màng não do phình mạch não hoặc do chấn thương.
