Điều 25. Hiệu lực thi hành
Thông tư này có hiệu lực thi hành sau 45 ngày, kể từ ngày ký. Bãi bỏ Thông tư số 06/2006/TT-BYT ngày 16/5/2006 của Bộ Y tế hướng dẫn xuất khẩu, nhập khẩu thuốc và mỹ phẩm; Thông tư số 13/1998/TT-BYT ngày 15/10/1998 của Bộ Y tế hướng dẫn việc tiếp nhận, quản lý và sử dụng thuốc viện trợ của nước ngoài vào Việt Nam; các quy định về nhập khẩu vắc xin và sinh phẩm y tế tại Thông tư số 08/2006/TT-BYT ngày 13/6/2006 của Bộ Y tế hướng dẫn nhập khẩu vắc xin, sinh phẩm y tế; hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng, diệt khuẩn dùng trong lĩnh vực gia dụng và y tế và trang thiết bị y tế.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị các đơn vị báo cáo về Cục Quản lý dược - Bộ Y tế để xem xét, giải quyết./.
XÁC THỰC VĂN BẢN HỢP NHẤT KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Lê Quang Cường
PHỤ LỤC
DANH MỤC NGUYÊN LIỆU VÀ THUỐC THÀNH PHẨM CẤM NHẬP KHẨU ĐỂ LÀM THUỐC DÙNG CHO NGƯỜI (Ban hành kèm theo Thông tư số......2010/TT-BYT ngày.... tháng…. năm.... của Bộ Y tế)
| TT | Tên hoạt chất | Tên khoa học |
||||
| 1 | (+) - Lysergide(LSD, LSD-25) | 9,10-didehydro-N,N-diethyl-6-methylergoline-8b-carboxamide |
| 2 | 1-Phenyl-2-propanone | 1-phenyl-2-propanone; |
| 3 | 2C-B | 4-bromo-2,5dimethoxyphenyl-ethylamine |
| 4 | 3,4-Methylenedioxyphenyl-2-propanone | (2-propanone,1-[3,4(methylenedioxy)phenyl]-); |
| 5 | 3-methylfentanyl | N-(3-methyl-1-phenethyl-4-piperidyl)propionanilide |
| 6 | 3-methylthiofentanyl | N-[3-methyl-1-[2-(2-thienyl)ethyl]-4-piperidyl]propionanilide |
| 7 | 4-methylaminorex | (+)-cis-2-amino-4-methyl-5-phenyl-2-oxazoline |
| 8 | 4-MTA | α-methyl-4-methylthiophenethlamine |
| 9 | Acetic anhydride | acetic oxide |
| 10 | Acetone | 2-propanone |
| 11 | Acetorphine | 3-O-acetyltetrahydro-7α-(1-hydroxy-1-methylbutyl)-6,14-endo-ethenooripavine |
| 12 | Acetyl-alpha-methylfentanyl | N-[1 α -methylphenethyl)-4-piperidyl]acetanilide |
| 13 | Acetylmethadol | 3-acetoxy-6-dimethylamino-4,4-diphenylheptane |
| 14 | Alphacetylmethadol | α-3-acetoxy-6-dimethylamino-4,4-diphenylheptane |
| 15 | Alphameprodine | α-3-ethyl-1-methyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine |
| 16 | Alphamethadol | α-6-dimethylamino-4,4-diphenyl-3-heptanol |
| 17 | Alpha-methylfentanyl | N-[1-( α-methylphenethyl)-4-piperidyl]propionanilide |
| 18 | Alpha-methylthiofentanyl | N-[1-[1-methyl-2-(2-thienyl)ethyl]-4-piperidyl]propionanilide |
| 19 | Alphaprodine | α-1,3-dimethyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine |
| 20 | Amfetamine (Amphetamine) | (+)-α-methylphenethylamine |
| 21 | Amineptine | 7-[(10,11-dihydro-5H-dibenzo[a,d]cyclohepten-5-yl)amino]heptanoic acid |
| 22 | Ampletamine | |
| 23 | Analgin (metamizol; Dipyrone) | |
| 24 | Anileridine | 4-Piperidinecarboxylic acid, 1--[2-(4-aminophenyl)ethyl]-4-phenyl-, ethyl ester |
| 25 | Anthranilic acid | 2-aminobenzoic acid; |
| 26 | Aprotinin | |
| 27 | Astemizole | 1-[(4-fluorophenyl)methyl]-N-[1-[2-(4-methoxyphenyl)ethyl]-4-piperidyl]-benzoimidazol-2-amine |
| 28 | Benzaldehyde | Benzoic Aldehyde; Benzenecarbonal |
| 29 | Benzethidine | 1-(2-benzyloxyethyl)-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl esterBenzylmorphine 3-benzylmorphine |
| 30 | Benzyl Cyanide | 2-Phenylacetonenitrile |
| 31 | Betacetylmethadol | β-3-acetoxy-6-dimethylamino-4,4-diphenylheptane |
| 32 | Beta-hydroxy-3-methylfentanyl | N-[1-(β--hydroxyphenethyl)-3-methyl-4-piperidyl]propionanilide |
| 33 | Beta-hydroxyfentanyl | N-[1-( β-hydroxyphenethyl)-4-piperidyl]propionanilide |
| 34 | Betameprodine | β-3-ethyl-1-methyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine |
| 35 | Betamethadol | β-6-dimethylamino-4,4-diphenyl-3-heptanol |
| 36 | Betaprodine | β-1,3-dimethyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine |
| 37 | Brolamfetamine (DOB) | (+)-4-bromo-2,5-dimethoxy-α-methylphenethylamine |
| 38 | Cannabis and Cannabis resin | Cây cần sa và các sản phẩm chiết xuất từ cây cần sa |
| 39 | Cathinone | (-)-(S)-2-aminopropiophenone |
| 40 | Cerivastatine | acide (6E)-(3R,5S)-7-[4-(4-fluorophényl)-5-(méthoxyméthyl)-2,6-bis(1-méthylộthyl)-3-pyridyl]-3,5-dihydroxyhept-6-ộnoùque |
| 41 | Chlormezanone | |
| 42 | Clonitazene | 2-(p-chlorobenzyl)-1-diethylaminoethyl-5-nitrobenzimidazole |
| 43 | Coca leaf | lα cây Coca |
| 44 | Codoxime | dihydrocodeinone-6-carboxymethyloxime |
| 45 | CYCLOBARBITAL | 5-(1-cyclohexen-1-yl)-5-ethylbarbituric acid |
| 46 | Desomorphine | dihydrodeoxymorphine |
| 47 | Desomorphine | dihydrodeoxymorphine |
| 48 | DET | 3-[2-(diethylamino)ethyl]indole |
| 49 | Dexamfetamine (Dexamphetamine) | (+)-α-methyphenethylamine |
| 50 | Dexfenfluramine | |
| 51 | Dextropropoxyphen | a - (+)- 4- dimethylamino- 1,2- diphenyl- 3- methyl- 2 - butanol propionate |
| 52 | Diampromide | N-[2-(methylphenethylamino)propyl]propionanilide |
| 53 | Diethylamine | N-Ethylethanamine |
| 54 | Diethylthiambutene | 3-diethylamino-1,1-di(2’-thienyl)-1-butene |
| 55 | Dihydroetorphine | 7,8-dihydro-7 α-[1-(R)-hydroxy-1-methylbutyl]-6,14-endo-ethanotetrahydrooripavine |
| 56 | Dihydromorphine | |
| 57 | Dimenoxadol | 2-dimethylaminoethyl-1-ethoxy-1,1-diphenylacetate |
| 58 | Dimepheptanol | 6-dimethylamino-4,4-diphenyl-3-heptanol |
| 59 | Dimethylthiambutene | 3-dimethylamino-1,1-di(2'-thienyl)-1-butene |
| 60 | Dioxaphetyl butyrate | Ethyl-4-morpholino-2,2-diphenylbutyrate |
| 61 | DMA | (+)-2,5-dimethoxy-α-methylphenethylamine |
| 62 | DMHP | 3-(1,2dimethylheptyl)-7,8,9,10-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1 |
| 63 | DMT | 3-[2(dimethylamino)ethyl]lindole |
| 64 | DOET | (+)-4-ethyl-2,5-dimethoxy-α-phenethylamine |
| 65 | Dronabinol | (6αR,10αR)-6α,7,8,10α-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1 |
| 66 | Ecgonine | its esters and derivatives which are convertible to ecgonine and cocaine |
| 67 | Erythromycine dạng muối Estolate | |
| 68 | Ethyl ether | 1,1'-oxybis[ethane] |
| 69 | Ethylene Diacetate | 1,1-Ethanediol Diacetate |
| 70 | Ethylmethylthiambutene | 3-ethylmethylamino-1,1-di(2’-thienyl)-1-butene |
| 71 | Eticyclidine (PCE) | N-ethyl-1-phenylcyclohexylamine |
| 72 | Etonitazene | 1-diethylaminoethyl-2-p-ethoxybenzyl-5-nitrobenzimidazole |
| 73 | Etorphine | tetrahydro-7 α-(1-hydroxy-1-methylbutyl)-6,14-endo-ethenooripavine |
| 74 | Etoxeridine | 1-[2-(2-hydroxyethoxy)ethyl]-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
| 75 | Etryptamine | 3-(2-aminobutyl)indole |
| 76 | Fenetylline | 7-[2-[(α-methylphenethyl)amino]ethyl]-theophylline |
| 77 | Fenfluramine | |
| 78 | Formamide | Methanamide; Carbamaldehyde |
| 79 | Furethidine | 1-(2-tetrahydrofurfuryloxyethyl)-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
| 80 | Gatifloxacin | |
| 81 | GHB | g -hydroxybutyric acid |
| 82 | Glafenine | |
| 83 | Heroin | Diacetylmorphine |
| 84 | Hydrocodone | Dihydrocodeinone |
| 85 | Hydromorphinol | 14-hydroxydihydromorphine |
| 86 | Hydroxypethidine | 4-m-hydroxyphenyl-1-methylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
| 87 | Isomethadone | 6-dimethylamino-5-methyl-4,4-diphenyl-3-hexanone |
| 88 | Isosafrole | (1,3-benzodioxole,5-(1-propenyl)-) |
| 89 | Ketobemidone | 4-m-hydroxyphenyl-1-methyl-4-propionylpiperidine |
| 90 | Levamfetamine (Levamphetamine) | (-)-(R)-α-methylphenethylamin |
| 91 | Levamisole | (6S)-2,3,5,6-Tetrahydro-6-phenylimidazo [2,1-b] thiazole |
| 92 | Levomethamphetamine | (-)-N,α-dimethylphenethylamine |
| 93 | Levomethorphan* | (-)-3-methoxy-N-methylmorphinan |
| 94 | Levomoramide | (-)-4-[2-methyl-4-oxo-3,3-diphenyl-4-(1-pyrrolidinyl)butyl]morpholine |
| 95 | Levophenacylmorphan | (-)-3-hydroxy-N-phenacylmorphinan |
| 96 | Lysergic acid | ((8β)-9,10-didehydro-6-methylergoline-8-carboxylic; |
| 97 | MDE, N-ethyl MDA | (+)-N-ethyl-α-methyl-3,4-(methylenedioxy)phenethylamine |
| 98 | MDMA | (+)-N,α-dimethyl-3,4-(methylene-dioxy) phenethylamine |
| 99 | Mecloqualone | 3-(o-chlorophenyl)-2-methyl-4(3H)-quinazolinone |
| 100 | Mescaline | 3,4,5-trimethoxyphenethylamine |
| 101 | Mescathinone | 2-(methylamino)-1-phenylpropan-1-one |
| 102 | Metamfetamine (Metamphetamine) | (+)-(S)-N,α-dimethylphenethylamine |
| 103 | Metamfetamine racemate | (+)-N,α-dimethylphenethylamine |
| 104 | Metazocine | 2'-hydroxy-2,5,9-trimethyl-6,7-benzomorphan |
| 105 | Methadone intermediate | 4-cyano-2-dimethylamino-4,4-diphenylbutane |
| 106 | Methaqualone | 2-methyl-3-o-tolyl-4(3H)-quinazolinone |
| 107 | Methyl ethyl ketone | 2-butanone |
| 108 | Methylamine | Monomethylamine; Aminomethane |
| 109 | Methyldesorphine | 6-methyl-.6-deoxymorphine |
| 110 | Methyldihydromorphine | 6-methyldihydromorphine |
| 111 | Metopon | 5-methyldihydromorphinone |
| 112 | MMDA | 5-methoxy-α-methyl-3,4-(methylenedioxy)phenethylamine |
| 113 | Moramide intermediate | 2-methyl-3-morpholino-1,1-diphenylpropane carboxylic acid |
| 114 | Morpheridine | 1-(2-morpholinoethyl)-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
| 115 | MPPP | 1-methyl-4-phenyl-4-piperidinol propionate (ester) |
| 116 | N-Acetylanthranilic acid | benzoic acid, 2-(acetylamino)- |
| 117 | N-hydroxy MDA | (+)-N-[α-methyl-3,4-(methylenedioxy) phenethyl]hydroxylamine |
| 118 | Nimesulide (trừ thuốc thành phẩm dạng dựng ngoài da, nguyên liệu để sản xuất thuốc dùng ngoài da) | |
| 119 | Nitroethane | |
| 120 | N-Methylpseudoephedrine | |
| 121 | Noracymethadol | (±)-α-3-acetoxy-6-methylamino-4,4-diphenylheptane |
| 122 | Norlevorphanol | (-)-3-hydroxymorphinan |
| 123 | Normethadone | 6-dimethylamino-4,4-diphenyl-3-hexanone |
| 124 | Normorphine | Demethylmorphine |
| 125 | Norpipanone | 4,4-diphenyl-6-piperidino-3-hexanone |
| 126 | Para-fluorofentanyl | 4'-fluoro-N-(1-phenethyl-4-piperidyl)propionanilide |
| 127 | Parahexyl | 3-hexyl-7,8,9,10-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-6H-dibenzo[b,d] pyran-1-o1 |
| 128 | PEMOLINE | 2-amino-5-phenyl-2-oxazolin-4-one |
| 129 | PEPAP | 1-phenethyl-4-phenyl-4-piperidinol acetate (ester) |
| 130 | Pethidine intermediate A | 4-cyano-1-methyl-4-phenylpiperidine |
| 131 | Pethidine intermediate B | 4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
| 132 | Pethidine intermediate C | 1-methyl-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid |
| 133 | Phenacetine | N-(4-Ethoxyphenyl) acetamide; p-acetophenetidide |
| 134 | Phenadoxone | 6-morpholino-4,4-diphenyl-3-heptanone |
| 135 | Phenampromide | N-(1-methyl-2-piperidinoethyl)propionanilide |
| 136 | Phencyclidine (PCP) | 1-(1-phenylcyclohexyl)piperidine |
| 137 | Phenmetrazine | 3-methyl-2-phenylmorpholine |
| 138 | Phenolphtalein | 3,3-bis (4-hydroxyphenyl)-1-(3H)-isobenzofuranone |
| 139 | Phenomorphan | 3-hydroxy-N-phenethylmorphinan |
| 140 | Phenoperidine | 1-(3-hydroxy-3-phenylpropyl)-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
| 141 | Phenylacetic acid | benzeneacetic acid |
| 142 | Phenylpropanolamin (Norephedrin) | Benzenemethanol, α - (1- aminoethyl)- (+)- |
| 143 | Piminodine | 4-phenyl-1-(3-phenylaminopropyl)piperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
| 144 | Piperidine | Piperidine |
| 145 | Piperonal | 1,3-benzodioxole-5-carboxaldehyde; |
| 146 | Piperonyl Methyl Cetone | |
| 147 | PIPRADROL | 1,1-diphenyl-1-(2-piperidyl)methanol |
| 148 | Piritramide | 1-(3-cyano-3,3-diphenylpropyl)-4-(1-piperidino)piperidine-4-carboxylic acid amide |
| 149 | PMA | p-methoxy-α-methylphenethylamine |
| 150 | Pratolol | |
| 151 | Proheptazine | 1,3-dimethyl-4-phenyl-4-propionoxyazacycloheptane |
| 152 | Properidine | 1-methyl-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid isopropyl ester |
| 153 | Psilocine, psilotsin | 3-[2-(dimethylamino)ethyl]indole-4-o1 |
| 154 | Psilocybine | 3-[2-(dimethylamino)ethyl]indole-4-yl dihydrogen phosphate |
| 155 | Pyramidon (Aminophenazone) | 4-diméthylamino-2,3-diméthyl-1-phényl-3-pyrazolin-5-one |
| 156 | Racemethorphan | (±)-3-methoxy-N-methylmorphinan |
| 157 | Racemoramide | (±)-4-[2-methyl-4-oxo-3,3-diphenyl-4-(1-pyrrolidinyl)butyl]morpholine |
| 158 | Racemorphan | (±)-3-hydroxy-N-methylmorphinan |
| 159 | Remifentanil | 1-(2-methoxy carbonylethyl)-4-(phenylpropionylamino)piperidine-4-carboxylic acid methyl ester |
| 160 | Rolicyclidine (PHP, PCPY) | 1-(1-phenylcyclohexyl)pyrrolidine |
| 161 | Safrole | (1,3-benzodioxole,5-(2-propenyl)-); HS code: 2932.94 CAS number: 94-59-7 |
| 162 | Santonin | [3s-(3 α, 3aα, 5aβ, 9bβ]-3a,5,5a,9b - Tetrahydro - 3 5a, 9 - trimethylnaphtho [1,2-b] furan-2, 8 (3H,4H)- dione |
| 163 | Secobarbital | 5-ally-5-(1-methylbutyl)barbituric acid |
| 164 | Sibutramine | (±)-dimethyl-1-[1-(4- chlorophenyl) cyclobutyl]-N,N,3-trimethylbutan- 1-amine |
| 165 | STP, DOM | 2,5-dimethoxy-α,4-dimethylphenethylamine |
| 166 | Sulphuric acid 1 | sulfuric acid |
| 167 | Tenamfetamine (MDA) | α-methyl-3,4-(methylenedioxy) phenethylamine |
| 168 | Tenocyclidine (TCP) | 1-[1-(2-thienyl)cyclohexyl]piperidine |
| 169 | Terfenadine | |
| 170 | Tetrahydrocannabinol | 7,8,9,10-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d] pyran-1-o1; (9R,10αR)-8,9,10,10α-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1; (6αR,9R,10αR)-6α,9,10,10α-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1; (6αR,10αR)-6α,7,10,10α-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1; 6α,7,8,9-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1; (6αR,10αR)-6α,7,8,9,10,10a-hexahydro-6,6,dimethyl-9-methylene-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1 |
| 171 | Thebaine | 6,7,8,14-Tetradehydro-4,5-epoxy-3,6-dimethoxy-17-methylmorphinan; paramorphine |
| 172 | Thiofentanyl | N-[1-[2-(2-thienyl)ethyl]-4-piperidyl]propionanilide |
| 173 | Tilidine | (±)-ethyl-trans-2-(dimethylamino)-1-phenyl-3-cyclohexene-1-carboxylate |
| 174 | TMA | (+)-3,4,5-trimethoxy-α-methylphenethylamine |
| 175 | Toluene | benzene, methyl- |
| 176 | Trimeperidine | 1,2,5-trimethyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine |
| 177 | Ziperol | α-(α-methoxybenzy)-4-(ββ-methoxyphenethyl)-1-piperazineethanol |
| 178 | Zomepirac | 5-(4-Chlorobenzoyl)-1, 4-dimethyl-H-pyrrole-2-acetic acid |
* Danh mục sẽ bao gồm cả các hoạt chất thuộc Danh mục các chất ma túy và tiền chất do Chính phủ ban hành nhưng không thuộc danh mục thuốc gây nghiện, danh mục thuốc hướng tâm thần và danh mục tiền chất dùng làm thuốc do Bộ Y tế quy định.
Mẫu số 1a
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÁO CÁO NHẬP KHẨU VẮC XIN, SINH PHẨM Y TẾ
Kính gửi: | - Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế - Viện kiểm định Quốc gia Vắc xin và Sinh phẩm y tế
| Tên vắc xin, SPYT, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói, Số giấy phép NK | Đơn vị tính | Số lượng | Số lô | Ngày sản xuất, Hạn dùng | Ngày nhập khẩu | Công dụng | Tên công ty sản xuất - Tên nước | Tên công ty cung cấp - Tên nước | Tên đơn vị ủy thác nhập khẩu (nếu có) |
|||||||||||
| | | | | | | | | | |
......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b1
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG TIN THUỐC CÓ SỐ ĐĂNG KÝ NHẬP KHẨU
(Từ..... đến......)
Kính gửi:..........................................................
| STT | Tên thuốc | Nồng độ hoặc hàm lượng | Tên hoạt chất | Quy cách đóng gói | Tên cơ sở sản xuất | Tên nước sản xuất | Tên cơ sở nhập khẩu | Tên cơ sở nhập khẩu ủy thác (nếu có) | Tên nước xuất khẩu | Số đăng ký | Đơn vị tính | Mã HS | Số lượng (thực nhập) | Giá nhập khẩu | Loại giá nhập khẩu (CIF, FOB...) | Tổng giá trị nhập | Ngày nhập khẩu | Cửa khẩu nhập | Phương thức vận chuyển |
|||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Người lập | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b2
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG TIN THUỐC CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ NHẬP KHẨU
(Từ...... đến......)
Kính gửi:..........................................................
| STT | Tên thuốc | Nồng độ hoặc hàm lượng | Tên hoạt chất | Quy cách đóng gói | Tên cơ sở sản xuất | Tên nước sản xuất | Tên cơ sở nhập khẩu | Tên cơ sở NK ủy thác (nếu có) | Tên nước xuất khẩu | GPNK, (Số, ngày) | Đơn vị tính | Mã HS | Số lượng (thực nhập) | Giá nhập khẩu | Loại giá nhập khẩu (CIF, FOB...) | Tổng giá trị nhập | Ngày nhập khẩu | Cửa khẩu nhập | Phương thức vận chuyển |
|||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Người lập | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b3
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG TIN THUỐC NHẬP KHẨU KHẨN CẤP CHO NHU CẦU PHÒNG CHỐNG DỊCH, THIÊN TAI
(Từ...... đến......)
Kính gửi:..........................................................
| STT | Tên thuốc | Nồng độ hoặc hàm lượng | Tên hoạt chất | Quy cách đóng gói | Tên cơ sở sản xuất | Tên nước sản xuất | Tên cơ sở nhập khẩu | Tên cơ sở NK ủy thác (nếu có) | Tên nước xuất khẩu | GPNK, (Số, ngày) | Đơn vị tính | Mã HS | Số lượng (thực nhập) | Giá nhập khẩu | Loại giá nhập khẩu (CIF, FOB...) | Tổng giá trị nhập | Ngày nhập khẩu | Cửa khẩu nhập | Phương thức vận chuyển |
|||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Người lập | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b4
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG TIN THUỐC NHẬP KHẨU
PHỤC VỤ CHO CÁC CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU QUỐC GIA
(Từ...... đến......)
Kính gửi:..........................................................
| STT | Tên thuốc | Nồng độ hoặc hàm lượng | Tên hoạt chất | Quy cách đóng gói | Tên cơ sở sản xuất | Tên nước sản xuất | Tên cơ sở nhập khẩu | Tên cơ sở NK ủy thác (nếu có) | Tên nước xuất khẩu | GPNK, (Số, ngày) | Đơn vị tính | Mã HS | Số lượng (thực nhập) | Giá nhập khẩu | Loại giá nhập khẩu (CIF, FOB...) | Tổng giá trị nhập | Ngày nhập khẩu | Cửa khẩu nhập | Phương thức vận chuyển |
|||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Người lập | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b5
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG TIN THUỐC NHẬP KHẨU VIỆN TRỢ VÀ VIỆN TRỢ NHÂN ĐẠO
(Từ...... đến......)
Kính gửi:..........................................................
| STT | Tên thuốc | Nồng độ hoặc hàm lượng | Tên hoạt chất | Quy cách đóng gói | Tên cơ sở sản xuất | Tên nước sản xuất | Tên cơ sở nhập khẩu | Tên cơ sở NK ủy thác (nếu có) | Tên nước xuất khẩu | GPNK, (Số, ngày) | Đơn vị tính | Mã HS | Số lượng (thực nhập) | Giá nhập khẩu | Loại giá nhập khẩu (CIF/ FOB...) | Tổng giá trị nhập | Ngày nhập khẩu | Cửa khẩu nhập | Phương thức vận chuyển |
|||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Người lập | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b6
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG TIN THUỐC XUẤT KHẨU
(Không bao gồm thuốc gây nghiện, hướng tâm thần)
(Từ...... đến......)
Kính gửi:..........................................................
| STT | Tên thuốc | Nồng độ hoặc hàm lượng | Tên hoạt chất | Quy cách đóng gói | Tên cơ sở sản xuất | Tên nước sản xuất | Tên cơ sở xuất khẩu | Tên nước nhập khẩu | Số đăng ký/Giấy phép nhập khẩu | Đơn vị tính | Số lượng (thực xuất) | Giá xuất khẩu | Tổng giá trị xuất khẩu | Ngày xuất khẩu | Cửa khẩu | Phương thức vận chuyển |
||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
Người lập | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b7
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG TIN NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC NHẬP KHẨU (CÓ SỐ ĐĂNG KÝ HOẶC CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ)
(Từ...... đến......)
Kính gửi:..........................................................
| STT | Tên nguyên liệu | Số đăng ký/ giấy phép nhập khẩu | Ngày cấp | Tên cơ sở sản xuất | Nước sản xuất | Mã HS | Đơn vị tính | Số lượng | Giá nhập khẩu | Loại giá nhập khẩu (CIF, FOB...) | Tổng giá trị nhập | Tên cơ sở nhập khẩu | Tên cơ sở nhập khẩu ủy thác (nếu có) | Nước xuất khẩu | Ngày xuất khẩu | Cửa khẩu | Phương thức vận chuyển |
|||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Người lập | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b8
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG TIN BAO BÌ, TÁ DƯỢC LÀM THUỐC NHẬP KHẨU
(Từ...... đến......)
Kính gửi:..........................................................
| STT | Tên bao bì, tá dược | Số đăng ký/giấy phép nhập khẩu | Ngày cấp | Tên cơ sở sản xuất | Nước sản xuất | Mã HS | Đơn vị tính | Số lượng | Giá nhập khẩu | Loại giá nhập khẩu (CIF, FOB...) | Tổng giá trị nhập | Tên cơ sở nhập khẩu | Tên cơ sở nhập khẩu ủy thác (nếu có) | Nước xuất khẩu | Ngày xuất khẩu | Cửa khẩu | Phương thức vận chuyển |
|||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Người lập | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b9
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG TIN THUỐC THÀNH PHẨM NHẬP KHẨU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
(Từ........ đến......)
Kính gửi:..........................................................
| STT | Tên thuốc | Hàm lượng hoặc nồng độ | Quy cách đóng gói | Tên cơ sở sản xuất | Nước sản xuất | Số Giấy phép nhập khẩu (GPNK) | Ngày cấp số GPNK | Số đăng ký (nếu có | Ngày cấp SĐK (nếu có) | Đơn vị tính nhỏ nhất | Số lượng | Giá nhập khẩu thực tế | Loại giá nhập khẩu (CIF, FOB...) | Tổng giá trị nhập | Tên cơ sở nhập khẩu | Cơ sở ủy thác nhập khẩu (nếu có) | Nước xuất khẩu | Ngày nhập khẩu | Cửa khẩu nhập | Phương thức vận chuyển |
||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Người lập | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b10
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG TIN THUỐC THÀNH PHẨM XUẤT KHẨU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
(Từ...... đến......)
Kính gửi:..........................................................
| STT | Tên thuốc | Nồng độ hoặc hàm lượng | Tên hoạt chất | Quy cách đóng gói | Tên cơ sở sản xuất | Tên nước sản xuất | Tên cơ sở xuất khẩu | Tên nước nhập khẩu | Số Giấy phép xuất khẩu | Số đăng ký (nếu có) | Đơn vị tính | Số lượng (thực xuất) | Giá xuất khẩu | Tổng giá trị xuất khẩu | Ngày xuất khẩu | Cửa khẩu | Phương thức vận chuyển |
|||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 10 | 11 | | 14 | 16 | 17 | 18 | | 19 | 20 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Người lập | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b11
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG TIN NGUYÊN LIỆU THUỐC GÂY NGHIỆN HOẶC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC NHẬP KHẨU
(Từ...... đến......)
Kính gửi:..........................................................
| STT | Tên nguyên liệu | Số đăng ký/giấy phép nhập khẩu | Ngày cấp | Tên cơ sở sản xuất | Nước sản xuất | Mã HS | Đơn vị tính | Số lượng | Giá nhập khẩu | Loại giá nhập khẩu (CIF, FOB...) | Tổng giá trị nhập | Tên cơ sở nhập khẩu | Tên cơ sở nhập khẩu ủy thác (nếu có) | Nước xuất khẩu | Ngày nhập khẩu | Cửa khẩu | Phương thức vận chuyển |
|||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 10 | 11 | 14 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Người lập | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b12
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG TIN DƯỢC LIỆU, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU, THUỐC ĐÔNG Y NHẬP KHẨU
(Từ...... đến......)
Kính gửi:..........................................................
| STT | Tên dược liệu, hoặc thuốc | Tên khoa học (nếu có) | Cơ sở sản xuất | Nước sản xuất | Đơn vị nhập khẩu | Đơn vị nhập khẩu ủy thác (nếu có) | Nước xuất khẩu | Số ĐK hoặc Giấy phép NK (Số, ngày) | Đơn vị tính | Số lượng | Giá nhập khẩu (CIF) | Tổng giá trị nhập | Ngày nhập khẩu | Cửa khẩu |
||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
Người lập | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1b13
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG TIN DƯỢC LIỆU, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU, THUỐC ĐÔNG Y XUẤT KHẨU
(Từ...... đến......)
Kính gửi:..........................................................
| STT | Tên dược liệu, hoặc thuốc | Tên Khoa học (nếu có) | Tên cơ sở sản xuất | Tên cơ sở xuất khẩu | Tên nước nhập khẩu | Số đăng ký/Giấy phép nhập khẩu | Đơn vị tính | Số lượng XK | Giá xuất khẩu | Tổng giá trị xuất khẩu | Ngày xuất khẩu | Cửa khẩu | Phương thức vận chuyển |
|||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
Người lập | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 1c
Tên cơ sở nhập khẩu | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - tự do - hạnh phúc
Kính gửi: Cục Quản lý dược- Bộ Y tế
BÁO CÁO TẠM NHẬP, TÁI XUẤT THUỐC
| TT | Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Đơn vị tính | Số lượng nhập | Số giấy phép tạm nhập | Ngày nhập | Số giấy phép xuất khẩu | Ngày xuất |
|||||||||
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Ngày ........tháng..............năm Người đứng đầu cơ sở (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 2a
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC THÀNH PHẨM GÂY NGHIỆN (HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC) ĐÃ CÓ SỐ ĐĂNG KÝ
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
Tên doanh nghiệp nhập khẩu (bao gồm cả tên viết tắt, tên tiếng Việt, tên tiếng Anh):....................................................
Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh):................................................................................................................................
| STT | Tên thuốc , hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Đơn vị tính | Số đăng ký | Hạn dùng | Số lượng | Tên hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) - hàm lượng có trong 1 đơn vị đó chia liều hoặc chưa chia liều | Tổng khối lượng hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) xin nhập khẩu (quy ra gam) | Tên & địa chỉ Công ty sản xuất - tên nước | Tên & địa chỉ Công ty xuất khẩu - tên nước | Tên & địa chỉ Công ty cung cấp - tên nước |
|||||||||||||
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Cửa khẩu dự định sẽ đưa hàng về (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
Chú ý: Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất, Công ty xuất khẩu, Công ty cung cấp phải ghi đầy đủ, chi tiết.
Nơi nhận: - Cục Quản lý dược – Bộ Y tế; - Lưu tại đơn vị. | ..... Ngày... tháng... năm.... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)
Mẫu số 2b
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC THÀNH PHẨM GÂY NGHIỆN (HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC) ĐÃ CÓ SỐ ĐĂNG KÝ Ở DẠNG PHỐI HỢP
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
Tên doanh nghiệp nhập khẩu (bao gồm cả tên viết tắt, tên tiếng Việt, tên tiếng Anh):....................................................
Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh):................................................................................................................................
| STT | Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Đơn vị tính | Số đăng ký | Hạn dùng | Số lượng | Tên hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) - Hàm lượng có trong 1 đơn vị đó chia liều hoặc chưa chia liều | Tổng số khối lượng hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) tính ra gam | Tên & địa chỉ công ty sản xuất – Tên nước | Tên & địa chỉ công ty xuất khẩu – Tên nước | Tên & địa chỉ công ty cung cấp- Tên nước | Tên & địa chỉ công ty uỷ thác nhập khẩu (nếu có) * |
||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
Cửa khẩu dự định sẽ đưa hàng về (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
Chú ý: Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất,Công ty xuất khẩu, Công ty cung cấp phải ghi đầy đủ, chi tiết.
* Nếu không phải là nhập khẩu ủy thác, phỉ ghi rõ là: “Kinh doanh trực tiếp“
Nơi nhận: - Cục Quản lý dược – Bộ Y tế - Lưu tại đơn vị | ..... Ngày... tháng... năm.... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)
Mẫu số 3
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÁO CÁO TỒN KHO THUỐC GÂY NGHIỆN
(HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC)
(Nguyên liệu, thành phẩm)
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
| STT | Tên thuốc , hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Đơn vị tính | Số lượng tồn kho kỳ trước | Số lượng nhập trong kỳ | Tổng số | Tổng số xuất trong kỳ | Tồn kho đến ngày …/…/… | Hư hao | Ghi chú |
|||||||||||
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
Nơi nhận - Cục QLD– Bộ Y tế - Lưu tại cơ sở | Người lập báo cáo | …., Ngày……..tháng…….năm….. Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (ký tên, đóng dấu)
*Chú ý: Số lượng báo cáo phải được cập nhật ngay trước thời gian xin nhập khẩu.
* Báo cáo áp dụng: Cơ sở bán buôn thuốc.
Mẫu số 4
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DANH MỤC NHẬP KHẨU THUỐC THÀNH PHẨM CÓ SỐ ĐĂNG KÝ
Kính gửi: Hải quan cửa khẩu............
(Doanh nghiệp) kính gửi Hải quan cửa khẩu........... danh mục thuốc có số đăng ký nhập khẩu như sau:
| STT | Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Số đăng ký | Hạn dùng | Tên công ty đăng ký - Tên nước | Tên công ty sản xuất - Tên nước | Tên công ty cung cấp - Tên nước | Tên & địa chỉ công ty uỷ thác nhập khẩu (nếu có) * | Ghi chú |
|||||||||||
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
* Nếu không phải là nhập khẩu ủy thác, phỉ ghi rõ là: “Kinh doanh trực tiếp“
Nơi nhận: - Như trên; - Lưu tại DN | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 5a
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC THÀNH PHẨM GÂY NGHIỆN
(HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC) CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
Tên doanh nghiệp nhập khẩu (bao gồm cả tên viết tắt, tên tiếng Việt, tên tiếng Anh):....................................................
Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh):................................................................................................................................
| Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Đơn vị tính | Số lượng | Hạn dùng | Tiêu chuẩn chất lượng (ghi rõ TC Dược điển hoặc TCNSX) | Công dụng | Tên hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) - Hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều | Tổng số khối lượng hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) tính ra gam | Tên & địa chỉ công ty sản xuất - Tên nước | Tên & địa chỉ công ty xuất khẩu - Tên nước | Tên & địa chỉ công ty cung cấp - Tên nước |
|||||||||||||
| | | | | | | | | | | | |
Cửa khẩu dự định sẽ đưa hàng về (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
Chú ý: Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất, Công ty xuất khẩu, Công ty cung cấp phải ghi đầy đủ, chi tiết.
Nơi nhận: - Cục Quản lý dược - Bộ Y tế - Lưu tại đơn vị | ..... Ngày... tháng... năm.... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)
Mẫu số 5b
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC THÀNH PHẨM CÓ CHỨA THUỐC GÂY NGHIỆN (HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC) CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ Ở DẠNG PHỐI HỢP
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
Tên doanh nghiệp nhập khẩu (bao gồm cả tên viết tắt, tên tiếng Việt, tên tiếng Anh):...................................................
Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh):...............................................................................................................................
| STT | Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Đơn vị tính | Hạn dùng | Số lượng | Tên hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) - Hàm lượng có trong 1 đơn vị đó chia liều hoặc chưa chia liều | Tổng số khối lượng hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) tính ra gam | Tên & địa chỉ công ty sản xuất – Tên nước | Tên & địa chỉ công ty xuất khẩu – Tên nước | Tên & địa chỉ công ty cung cấp- Tên nước | Tên & địa chỉ công ty uỷ thác nhập khẩu (nếu có) * |
|||||||||||||
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Cửa khẩu dự định sẽ đưa hàng về (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
Chú ý: Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất,Công ty xuất khẩu, Công ty cung cấp phải ghi đầy đủ, chi tiết.
* Nếu không phải là nhập khẩu ủy thác, phải ghi rõ là: “Kinh doanh trực tiếp“
Nơi nhận: - Cục Quản lý dược – Bộ Y tế - Lưu tại đơn vị | ..... Ngày... tháng... năm.... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)
Mẫu số 5c
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC THÀNH PHẨM CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ
Kính gửi: Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế
(Doanh nghiệp) kính đề nghị Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế xem xét duyệt để Doanh nghiệp nhập khẩu thuốc chưa có số đăng ký sau:
| Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Đơn vị tính | Số lượng | Hạn dùng | Tiêu chuẩn chất lượng | Công dụng | Tên công ty sản xuất - Tên nước | Tên công ty cung cấp - Tên nước | Tên đơn vị ủy thác nhập khẩu (nếu có)* |
|||||||||||
| | | | | | | | | | |
* Nếu không phải là nhập khẩu ủy thác, phải ghi rõ là: "Kinh doanh trực tiếp"
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm........ trang.... khoản kèm theo Công văn số...../QLD- KD ngày.... tháng.... năm.... của Cục Quản lý dược - Bộ Y tế. Hà Nội, ngày... tháng... năm... Cục trưởng | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 5d
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU VẮC XIN, SINH PHẨM Y TẾ LÀ HUYẾT THANH CÓ CHỨA KHÁNG THỂ
CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ
Kính gửi: Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế
(Doanh nghiệp) kính đề nghị Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế xem xét duyệt để Doanh nghiệp nhập khẩu vắc xin, sinh phẩm y tế là huyết thanh có chứa kháng thể chưa có số đăng ký sau:
| Tên vắc xin, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Đơn vị tính | Số lượng | Ngày sản xuất/ Hạn dùng | Công dụng | Tên công ty sản xuất - Tên nước | Tên công ty cung cấp - Tên nước | Tên đơn vị ủy thác nhập khẩu (nếu có)* |
|||||||||
| | | | | | | | |
* Nếu không phải là nhập khẩu ủy thác, phải ghi rõ là: "Kinh doanh trực tiếp"
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm........ trang.... khoản kèm theo Công văn số...../QLD- KD ngày.... tháng.... năm.... của Cục Quản lý dược - Bộ Y tế. Hà Nội, ngày... tháng... năm... Cục trưởng | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 5đ
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU SINH PHẨM Y TẾ ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ
Kính gửi: Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế
(Doanh nghiệp) kính đề nghị Cục Quản lý dược - Bộ Y tế xem xét duyệt để Doanh nghiệp nhập khẩu sinh phẩm y tế dùng để chẩn đoán bệnh chưa có số đăng ký sau:
| Tên sinh phẩm y tế, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Đơn vị tính | Số lượng nhập khẩu | Ngày sản xuất/ Hạn dùng | Công dụng | Tên công ty sản xuất - Tên nước | Tên công ty cung cấp - Tên nước | Tên đơn vị ủy thác nhập khẩu (nếu có)* |
|||||||||
| | | | | | | | |
* Nếu không phải là nhập khẩu ủy thác, phải ghi rõ là: "Kinh doanh trực tiếp"
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm........ trang.... khoản kèm theo Công văn số...../QLD- KD ngày.... tháng.... năm.... của Cục Quản lý dược - Bộ Y tế. Hà Nội, ngày... tháng... năm... Cục trưởng | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 6a
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC HIẾM, THUỐC CHO NHU CẦU ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH VIỆN TRONG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
Kính gửi: Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế
(Doanh nghiệp) kính đề nghị Cục Quản lý dược - Bộ Y tế xem xét duyệt để Doanh nghiệp nhập khẩu thuốc hiếm, thuốc cho nhu cầu điều trị của bệnh viện trong trường hợp đặc biệt như sau:
| Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Đơn vị tính | Số lượng | Hạn dùng | Tiêu chuẩn chất lượng | Công dụng | Tên công ty sản xuất - Tên nước | Tên công ty cung cấp - Tên nước |
||||||||||
| | | | | | | | | |
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm 01 trang 01 khoản kèm theo Công văn số...../QLD- KD ngày.... tháng.... năm.... của Cục Quản lý dược - Bộ Y tế. Hà Nội, ngày... tháng... năm... Cục trưởng | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 6b
TÊN BỆNH VIỆN Số:...................... V/v dự trù mua thuốc điều trị | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DỰ TRÙ THUỐC HIẾM, THUỐC CHO NHU CẦU ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH VIỆN TRONG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
Kính gửi: (Tên doanh nghiệp nhập khẩu)
Tên bệnh viện:
Địa chỉ:
Điện thoại:
Fax:
Số giường bệnh:
Để đáp ứng đủ thuốc phục vụ công tác khám chữa bệnh, Bệnh viện..... đề nghị doanh nghiệp (tên doanh nghiệp) nhập khẩu các thuốc sau để cung cấp cho nhu cầu điều trị của Bệnh viện:
| STT | Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Đơn vị tính | Số lượng dự trù | Tiêu chuẩn chất lượng | Công dụng | Tên nhà sản xuất – Tên nước |
|||||||||
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
Cam kết của Bệnh viện:
1. Các thuốc dự trù trên đây chỉ sử dụng để phục vụ công tác khám chữa bệnh của bệnh viện.
2. Bệnh viện chịu trách nhiệm về việc tiếp nhận, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn.
..... Ngày... tháng... năm.... Giám đốc bệnh viện (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Mẫu số 7a
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU VẮC XIN, SINH PHẨM Y TẾ THEO NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT CỦA CƠ SỞ TIÊM PHÒNG, CƠ SỞ XÉT NGHIỆM
Kính gửi: Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế
(Doanh nghiệp) kính đề nghị Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế xem xét duyệt để Doanh nghiệp nhập khẩu vắc xin chưa có số đăng ký sau:
| Tên vắc xin, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói, Số giấy phép cấp | Đơn vị tính | Số lượng nhập khẩu | Ngày sản xuất/Hạn dùng | Công dụng | Tên công ty sản xuất - Tên nước | Tên công ty cung cấp - Tên nước | Tên đơn vị ủy thác nhập khẩu (nếu có)* |
|||||||||
| | | | | | | | |
* Nếu không phải là nhập khẩu ủy thác, phải ghi rõ là: "Kinh doanh trực tiếp"
Doanh nghiệp xin cam kết thực hiện đúng các quy định liên quan đến việc nhập khẩu, vận chuyển, bảo quản, phân phối các vắc xin (sinh phẩm y tế) trên theo đúng quy định hiện hành.
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm........ trang.... khoản kèm theo Công văn số...../QLD- KD ngày.... tháng.... năm.... của Cục Quản lý dược - Bộ Y tế. Hà Nội, ngày... tháng... năm... Cục trưởng | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 7b
Tên cơ sở: | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......, ngày..... tháng..... năm...
DỰ TRÙ VẮC XIN, SINH PHẨM Y TẾ
Kính gửi: (Tên doanh nghiệp nhập khẩu)
Cơ sở điều trị, tiêm phòng; Cơ sở xét nghiệm (đối với sinh phẩm chẩn đoán):........................................................
...........................................................................................................................................................................................
Địa chỉ:
Điện thoại: Fax:
Kính đề nghị doanh nghiệp (tên doanh nghiệp) xem xét cho nhập các sản phẩm chưa có số đăng ký sau:
| TT | Tên vắc xin, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Đơn vị tính | Số lượng | Tên đơn vị sản xuất (tên nước) | Đối tượng sử dụng |
|||||||
| 1 2 3 | | | | | |
Sau khi nghiên cứu Thông tư số 22/2009/TT-BYT ngày 24/11/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế Quy định việc đăng ký thuốc, Thông tư số _____2010/TT-BYT ngày _____ hướng dẫn thực hiện việc nhập khẩu thuốc, bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, Quyết định số 23/2008/QĐ-BYT ngày 07/7/2008 về việc quản lý, sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế dùng cho người, chúng tôi xin cam kết sử dụng các vắc xin (sinh phẩm y tế) trên đúng mục đích, đúng đối tượng, đúng chỉ định theo các quy định hiện hành, chịu sự thanh tra, kiểm tra của cơ quan có thẩm quyền, chỉ sử dụng trong cơ quan chúng tôi. Trong trường hợp có tai biến xảy ra hoặc các vi phạm khác, chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về mục đích, đối tượng, chỉ định cũng như mọi vấn đề liên quan đến việc sử dụng loại vắc xin (sinh phẩm y tế) này.
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 7c
COMMITMENT BẢN CAM KẾT
To ensure the quality of vaccine and medical biological products Đảm bảo chất lượng vắc xin, sinh phẩm y tế
To: Drug Administration of Vietnam Ministry of Health, S.R Vietnam 138A Giang vo Street, Ha noi, Viet Nam Kính gửi: Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế 138A, Giảng Võ, Hà Nội, Việt Nam
Company’name: Tên Công ty:
Address: Địa chỉ:
Telephone number: Fax: Telex: Điện thoại: Số fax Telex
Manufacturer's name: Tên nhà sản xuất:
Address: Địa chỉ:
We ensure that the following vaccines and medical biological products distributed by our company: Chúng tôi xin bảo đảm các vắc xin, sinh phẩm y tế sau do chúng tôi cung cấp:
| No | Name of vaccine, biologicals, Packaging form (Tên vắc xin, sinh phẩm và quy cách đóng gói) | Was produced by (Sản xuất bởi) |
||||
| | | |
| | | |
Produced according to GMP criteria and met with all requirements setting for the quality of vaccines and biological products of local authorities. These products were also sold freely in: Được sản xuất theo tiêu chuẩn GMP, đồng thời đạt các yêu cầu về chất lượng vắc xin, sinh phẩm y tế của cơ quan có thẩm quyền nước sở tại. Sản phẩm trên được phép lưu hành tại:
We commit ourself to comform to the law and regulation in the field of vaccine and biological products and accept the inspection and examination of Vietnam authorities. We will bear a responsibilities for the quality of the above vaccines and biological products. Chúng tôi xin chấp hành các luật lệ và quy định trong lĩnh vực vắc xin, sinh phẩm y tế của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam và chịu sự thanh tra kiểm tra của cơ quan có thẩm quyền của Việt Nam. Chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tiêu chuẩn chất lượng của vắc xin, sinh phẩm y tế trên.
Distributor (Giám đốc công ty cung cấp) Sign (ký) | ......, ngày..... tháng...... năm.... Manufacturer (Giám đốc cơ sở sản xuất) Sign (ký)
Mẫu số 8
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:......................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC KHẨN CẤP CHO NHU CẦU PHÒNG CHỐNG DỊCH, THIÊN TAI, THẢM HỌA
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
(Doanh nghiệp) đề nghị Cục Quản lý dược - Bộ Y tế xét duyệt đơn hàng phòng chống dịch, thiên tai sau:
| STT | Tên thuốc, hàm lượng dạng bào chế, quy cách đóng gói | Đơn vị tính | Số lượng | Tiêu chuẩn chất lượng | Hạn dùng | Hoạt chất | Công dụng | Tên công ty sản xuất - Tên nước | Tên công ty cung cấp - Tên nước | SĐK (nếu có) | Ghi chú |
|||||||||||||
| 1 | | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | | |
| … | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm........ trang.... khoản kèm theo Công văn số...../QLD- KD ngày.... tháng.... năm.... của Cục Quản lý dược - Bộ Y tế. Hà Nội, ngày... tháng... năm... Cục trưởng | ......, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 9
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:......................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC PHỤC VỤ CHO CÁC CHƯƠNG TRÌNH, DỰ ÁN QUỐC GIA
(Ghi rõ tên chương trình)
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
(Doanh nghiệp) đề nghị Cục Quản lý dược - Bộ Y tế xét duyệt đơn hàng nhập khẩu thuốc cho chương trình (tên chương trình) như sau:
| STT | Tên thuốc, hàm lượng dạng bào chế, quy cách đóng gói | Đơn vị tính | Số lượng | Hạn dùng | Hoạt chất | Tên công ty sản xuất – Tên nước | Tên công ty cung cấp – Tên nước | SĐK (nếu có) |
||||||||||
| 1 | | | | | | | | |
| … | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm... trang... khoản kèm theo Công văn số.../QLD-KD ngày... tháng... năm... của Cục Quản lý dược – Bộ Y tế. Hà Nội, ngày... tháng... năm... Cục trưởng | Ý KIẾN CHỦ NHIỆM CHƯƠNG TRÌNH | ........, ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 10
TÊN CƠ SỞ Số:.......... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Ngày..... tháng.... năm.....
DANH MỤC THUỐC VIỆN TRỢ, VIỆN TRỢ NHÂN ĐẠO
(Kèm theo Công văn số......... ngày...... tháng..... năm......)
| STT | Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Đơn vị tính | Số lượng | Hoạt chất chính | Hạn dùng | Tên công ty sản xuất | Ghi chú |
|||||||||
| 1 2 | | | | | | | |
Cục Quản lý dược Xác nhận danh mục này gồm..... trang.... khoản đúng theo quy định trong Công văn số..../QLD-KD ngày... tháng... năm... của Cục Quản lý dược Hà Nội, ngày.... tháng... năm... Cục trưởng | Ngày.... tháng.... năm.... Người đứng đầu cơ sở xin tiếp nhận viện trợ (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 11a
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU Số:.......... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬN THUỐC LÀM MẪU ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH, KIỂM NGHIỆM/ NGHIÊN CỨU/ THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG/NGHIÊN CỨU SINH KHẢ DỤNG/TƯƠNG ĐƯƠNG SINH HỌC
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
(Cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Cục Quản lý dược - Bộ Y tế xét duyệt cho nhận các thuốc làm mẫu đăng ký lưu hành sau:
| STT | Tên thuốc hàm lượng dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Đơn vị tính | Số lượng | Tên công ty sản xuất - Tên nước | Tên công ty cung c ấp - Tên nước | Ghi chú |
|||||||||
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| … | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm... trang... khoản kèm theo Công văn số.../QLD-.... ngày... tháng... năm... của Cục Quản lý dược - Bộ Y tế. Hà Nội, ngày... tháng... năm... Cục trưởng | ........, ngày... tháng... năm...... Người đứng đầu cơ sở (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 11b
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU Số:.......... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬN THUỐC GÂY NGHIỆN (HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC) Ở DẠNG PHỐI HỢP LÀM MẪU ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH, NGHIÊN CỨU, KIỂM NGHIỆM, NGHIÊN CỨU SINH KHẢ DỤNG/TƯƠNG ĐƯƠNG SINH HỌC
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
(Doanh nghiệp) kính đề nghị Cục Quản lý dược - Bộ Y tế xét duyệt cho nhận các thuốc làm mẫu đăng ký lưu hành sau:
| STT | Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Đơn vị tính | Số lượng | Tên hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) - Hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều | Tổng số khối lượng hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) tính ra gam | Tên, địa chỉ công ty sản xuất - Tên nước | Tên, địa chỉ công ty cung cấp - Tên nước |
||||||||||
| 1 2 | | | | | | | | |
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm... trang... khoản kèm theo Công văn số.../QLD-.... ngày... tháng... năm... của Cục Quản lý dược - Bộ Y tế. Hà Nội, ngày... tháng... năm... Cục trưởng | ........, ngày... tháng... năm...... Người đứng đầu cơ sở (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 11c
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU Số:.......... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬN THUỐC GÂY NGHIỆN (HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC) LÀM MẪU ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH, NGHIÊN CỨU, KIỂM NGHIỆM, NGHIÊN CỨU SINH KHẢ DỤNG/TƯƠNG ĐƯƠNG SINH HỌC
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
(Doanh nghiệp) (bao gồm tên viết tắt, tên tiếng việt, tiếng Anh)
Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh)
Kính đề nghị Cục Quản lý dược - Bộ Y tế xét duyệt cho nhận các thuốc làm mẫu đăng ký lưu hành sau:
| STT | Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Đơn vị tính | Số lượng | Tên hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) - Hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều | Tổng số khối lượng hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) tính ra gam | Tên, địa chỉ công ty sản xuất - Tên nước | Tên, địa chỉ công ty xuất khẩu - Tên nước | Tên, địa chỉ công ty cung cấp - Tên nước |
|||||||||||
| 1 2 | | | | | | | | | |
Cửa khẩu dự định hành đưa về (ghi rõ tên sân bay, cảng)
Chú ý: Tên và địa chỉ công ty sản xuất, cung cấp phải ghi đầy đủ và chi tiết.
Nơi nhận: - Cục QLD-BYT; - Lưu tại đơn vị. | ........, ngày... tháng... năm...... Người đứng đầu cơ sở (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 12a
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:.......... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU NGUYÊN LIỆU, TÁ DƯỢC, BÁN THÀNH PHẨM THUỐC CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
(Doanh nghiệp) đề nghị Cục Quản lý dược - Bộ Y tế xét duyệt nhập khẩu các nguyên liệu, tá dược để sản xuất thuốc như sau:
| STT | Tên nguyên liệu, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Đơn vị tính | Số lượng | Tiêu chuẩn chất lượng | Tên công ty sản xuất - Tên nước | Tên công ty cung cấp - Tên nước | Số đăng ký của thuốc được sản xuất từ bán thành phẩm đề nghị nhập (nếu có) |
|||||||||
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm...... trang.... khoản kèm theo Công văn số................/QLD-KD ngày..... tháng.... năm.... của Cục Quản lý dược - Bộ Y tế. Hà Nội, ngày... tháng... năm... Cục trưởng | ....., ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 12b
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:.......... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU DƯỢC LIỆU CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
(Doanh nghiệp) đề nghị Cục Quản lý dược - Bộ Y tế xét duyệt nhập khẩu các dược liệu để sản xuất thuốc sau:
| STT | Tên dược liệu (tên tiếng Việt), bộ phận dùng | Tên khoa học (tiếng La tinh) | Đơn vị tính | Số lượng | Tiêu chuẩn chất lượng | Nguồn gốc dược liệu - Tên nước | Tên công ty cung cấp - Tên nước |
|||||||||
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm...... trang.... khoản kèm theo Công văn số................/QLD-KD ngày..... tháng.... năm.... của Cục Quản lý dược - Bộ Y tế. Hà Nội, ngày... tháng... năm... Cục trưởng | ....., ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 12c
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:.......... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU BAO BÌ TIẾP XÚC TRỰC TIẾP VỚI THUỐC
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
(Doanh nghiệp) đề nghị Cục Quản lý dược - Bộ Y tế xét duyệt nhập khẩu bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc sau để sản xuất thuốc:
| STT | Tên bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc | Đơn vị tính | Số lượng | Tiêu chuẩn chất lượng | Tên công ty sản xuất - Tên nước | Tên công ty cung cấp - Tên nước | Ghi chú |
|||||||||
| 1 2 | | | | | | | |
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm...... trang.... khoản kèm theo Công văn số................/QLD-KD ngày..... tháng.... năm.... của Cục Quản lý dược - Bộ Y tế. Hà Nội, ngày... tháng... năm... Cục trưởng | ....., ngày... tháng... năm...... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 12d
TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số:.......... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU NGUYÊN LIỆU THUỐC GÂY NGHIỆN,
HOẶC NGUYÊN LIỆU THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
Tên doanh nghiệp nhập khẩu (bao gồm cả tên viết tắt, tên tiếng Việt, tên tiếng Anh):....................................................
Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh):................................................................................................................................
| STT | Tên nguyên liệu, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Đơn vị tính | Tiêu chuẩn chất lượng | Số đăng ký (nếu có) | Số lượng | Tên và địa chỉ Công ty sản xuất - Tên nước | Tên và địa chỉ Công ty xuất khẩu - Tên nước | Tên và địa chỉ Công ty cung cấp - Tên nước | Ghi chú |
|||||||||||
| 1 | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | |
Cửa khẩu dự định sẽ đưa hàng về (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
Chú ý: Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất, Công ty cung cấp phải ghi đầy đủ, chi tiết.
Nơi nhận: - Cục Quản lý dược - Bộ Y tế - Lưu tại đơn vị | ..... Ngày... tháng... năm.... Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)
Mẫu số 13a[9]
TÊN DOANH NGHIỆP XUẤT KHẨU Số:.......... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN
(HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC)
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
Tên doanh nghiệp xuất khẩu (bao gồm cả tên viết tắt, tên tiếng Việt, tên tiếng Anh):.....................................................
Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh):................................................................................................................................
| STT | Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Đơn vị tính | Số đăng ký (nếu có) | Số lượng | Tên thuốc gây nghiện (hoặc thuốc hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) - Hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều | Tổng số khối lượng thuốc gây nghiện (hoặc thuốc hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) tính ra gam | Tên, địa chỉ công ty sản xuất - Tên nước | Tên, địa chỉ công ty nhập khẩu - Tên nước |
|||||||||||
| 1 | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | |
Cửa khẩu dự định sẽ xuất hàng (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
(**) Doanh nghiệp xin cam kết thực hiện theo hợp đồng xuất khẩu và không lưu hành các sản phẩm chưa được cấp số đăng ký lưu hành tại Việt Nam và sản phẩm với mẫu nhãn sản xuất để xuất khẩu.
Chú ý: (*) Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất, Công ty nhập khẩu phải ghi đầy đủ, chi tiết.
(**) Trường hợp xin xuất khẩu thuốc chưa có SĐK lưu hành
Nơi nhận: - Cục Quản lý dược - Bộ Y tế - Lưu tại đơn vị | ..... Ngày... tháng... năm.... Giám đốc DN xuất khẩu (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)
Mẫu số 13b[10]
TÊN DOANH NGHIỆP XUẤT KHẨU Số:.......... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN (HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC)
Ở DẠNG PHỐI HỢP
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
Tên doanh nghiệp xuất khẩu (bao gồm cả tên viết tắt, tên tiếng Việt, tên tiếng Anh):.....................................................
Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh):................................................................................................................................
| STT | Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Đơn vị tính | Số lượng | Tên hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) - Hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều | Tổng số khối lượng hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) tính ra gam | Tên, địa chỉ công ty sản xuất - Tên nước (*) | Tên, địa chỉ công ty nhập khẩu - Tên nước |
||||||||||
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
Cửa khẩu dự định sẽ xuất hàng (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
(**) Doanh nghiệp xin cam kết thực hiện theo hợp đồng xuất khẩu và không lưu hành các sản phẩm chưa được cấp số đăng ký lưu hành tại Việt Nam và sản phẩm với mẫu nhãn sản xuất để xuất khẩu.
Chú ý:
(*) Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất, Công ty nhập khẩu phải ghi đầy đủ, chi tiết.
(**) Trường hợp xin xuất khẩu thuốc chưa có SĐK lưu hành
Nơi nhận: - Cục Quản lý dược - Bộ Y tế - Lưu tại đơn vị | ..... Ngày... tháng... năm.... Giám đốc DN xuất khẩu (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)
Mẫu số 14
TÊN DOANH NGHIỆP Số:.......... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
....., ngày..... tháng...... năm...
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
Doanh nghiệp:........................................................
...............................................................................
Địa chỉ:
Điện thoại: Fax:
Kính đề nghị Cục Quản lý dược - Bộ Y tế xem xét cấp Giấy chứng nhận lưu hành tự do (FSC)/Giấy chứng nhận sản phẩm dược phẩm (CPP) cho các sản phẩm thuốc sau:
| TT | Tên thuốc | Hoạt chất, thành phần, hàm lượng (nồng độ) | Quy cách đóng gói | Tiêu chuẩn chất lượng | Hạn dùng | Số đăng ký |
||||||||
| | | | | | | |
GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP (Ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 15a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Bộ Y tế Việt Nam Cục quản lý dược | THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Ministry of Health Drug Administration of Vietnam
GIẤY CHỨNG NHẬN LƯU HÀNH TỰ DO
FREE SALE CERTIFICATE
CỤC QUẢN LÍ DƯỢC- BỘ Y TẾ CHỨNG NHẬN:
Drug Administration of Vietnam certifies:
Nhà máy sản xuất dược phẩm:
The pharmaceutical manufactuer:
Địa chỉ:
Address:
Được sản xuất và lưu hành trên lónh thổ Việt Nam sản phẩm dược sau:
Has been authorized to legally manufacture and trade in whole territory of Vietnam the folloing pharmaceutical product:
TÊN THUỐC | Name of product:
HOẠT CHẤT CHÍNH | Active ingredient (s):
ĐÓNG GÓI | Packaging:
TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG: | Specification:
HẠN DÙNG: | Shelf-life:
SỐ ĐĂNG KÝ: | Registration number:
BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ: | Which was approved in the decision:
GIẤY PHÉP CÓ GIÁ TRỊ ĐẾN NGÀY: | This certificate is valid until:
Name of authorized person
[1] Thông tư số 45/2011/TT-BYT có căn cứ như sau:
"Căn cứ Luật Dược số 34/2005-QH-11 ngày 14 tháng 6 năm 2005;
Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Bộ Y tế;
Bộ Y tế hướng dẫn việc triển khai áp dụng nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt phòng kiểm nghiệm thuốc”, “Thực hành tốt bảo quản thuốc”, “Thực hành tốt sản xuất thuốc”, hướng dẫn sản xuất gia công thuốc, thông tin quảng cáo thuốc, hướng dẫn hoạt động xuất khẩu, nhập khẩu thuốc và bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, quy định về đăng ký thuốc như sau:”
[2] Điểm này được sửa đổi theo quy định tại Khoản 1 Điều 7 của Thông tư số 45/2011/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 05 tháng 02 năm 2012.
[3] Điểm này được sửa đổi theo quy định tại Khoản 2 Điều 7 của Thông tư số 45/2011/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 05 tháng 02 năm 2012.
[4] Đoạn "Số lượng xin nhập khẩu phải phù hợp với quy mô sản xuất, nghiên cứu, kiểm nghiệm, kiểm định. Trường hợp sau khi sản xuất thử, nguyên liệu nhập khẩu còn dư mà công ty muốn đưa vào sản xuất thuốc đã được cấp số đăng ký thì phải báo cáo về Cục Quản lý dược số lượng tồn, hạn dùng, tình trạng chất lượng và xin phép được sử dụng để sản xuất thuốc thành phẩm" được bổ sung theo quy định tại Khoản 3 Điều 7 của Thông tư số 45/2011/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 05 tháng 02 năm 2012.
[5] Điểm này được bổ sung theo quy định tại Khoản 4 Điều 7 của Thông tư số 45/2011/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 05 tháng 02 năm 2012.
[6] Điểm này được sửa đổi theo quy định tại Khoản 6 Điều 7 của Thông tư số 45/2011/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 05 tháng 02 năm 2012.
[7] Điểm này bị bãi bỏ theo quy định tại Khoản 7 Điều 7 của Thông tư số 45/2011/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 05 tháng 02 năm 2012.
[8] Điều 8 của Thông tư số 45/2011/TT-BYT có hiệu lực kể từ ngày 05 tháng 02 năm 2012 có quy định như sau:
“Điều 8. Hiệu lực thi hành
Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 05 tháng 02 năm 2012. Các quy định trước đây trái với quy định tại Thông tư này đều bãi bỏ.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, đề nghị các đơn vị phản ánh kịp thời về Cục Quản lý dược - Bộ Y tế để nghiên cứu sửa đổi, bổ sung cho phù hợp./.”
[9] Mẫu này được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 45/2011/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 05 tháng 02 năm 2012.
[10] Mẫu này được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 45/2011/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 05 tháng 02 năm 2012.