Ban hành các biểu mẫu để sử dụng trong quá trình áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn, biện pháp thay thế xử lý hành chính quản lý tại gia đình đối với người chưa thành niên theo quy định của Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn

資料由法律人 LawPlayer整理提供·Pháp luật Việt Nam / LawPlayer, từ vbpl.vn (Bộ Tư pháp)

Pháp luật Việt Nam›Ban hành các biểu mẫu để sử dụng trong quá trình áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn, biện pháp thay thế xử lý hành chính quản lý tại gia đình đối với người chưa thành niên theo quy định của Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn

thong-tuHết hiệu lực

Ban hành các biểu mẫu để sử dụng trong quá trình áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn, biện pháp thay thế xử lý hành chính quản lý tại gia đình đối với người chưa thành niên theo quy định của Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn

Số hiệu

20/2014/TT-BTP

Ngày ban hành

25 tháng 9, 2014

Số điều

Nguồn

vbpl.vn (Bộ Tư pháp)

Xem nguồn chính thức

Điều Lời mở đầu

BỘ TƯ PHÁP  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: 20/2014/TT-BTP | Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2014
THÔNG TƯ
BAN HÀNH CÁC BIỂU MẪU ĐỂ SỬ DỤNG TRONG QUÁ TRÌNH ÁP DỤNG BIỆN PHÁP XỬ LÝ HÀNH CHÍNH GIÁO DỤC TẠI XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN, BIỆN PHÁP THAY THẾ XỬ LÝ HÀNH CHÍNH QUẢN LÝ TẠI GIA ĐÌNH ĐỐI VỚI NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN THEO QUY ĐỊNH CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ 111/2013/NĐ-CP NGÀY 30/9/2013 CỦA CHÍNH PHỦ QUY ĐỊNH CHẾ ĐỘ ÁP DỤNG BIỆN PHÁP XỬ LÝ HÀNH CHÍNH GIÁO DỤC TẠI XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN
Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính số 15/2012/QH13 ngày 20/6/2012;
Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Căn cứ Nghị định số 22/2013/NĐ-CP ngày 13/3/2013 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tư pháp;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý xử lý vi phạm hành chính và theo dõi thi hành pháp luật, Bộ Tư pháp;
Bộ trưởng Bộ Tư pháp ban hành Thông tư quy định các biểu mẫu để sử dụng trong quá trình áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn; biện pháp thay thế xử lý hành chính quản lý tại gia đình đối với người chưa thành niên như sau:

Điều 1Phạm vi điều chỉnh, đối tượng áp dụng

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh, đối tượng áp dụng
Thông tư này ban hành các loại biểu mẫu để cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan sử dụng trong quá trình lập hồ sơ đề nghị, xem xét quyết định và thi hành quyết định, áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn; xem xét quyết định và thi hành quyết định quản lý tại gia đình đối với người chưa thành niên.
Các biểu mẫu để sử dụng trong lực lượng Công an nhân dân thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Công an.

Điều 2Ban hành biểu mẫu

Điều 2. Ban hành biểu mẫu
Ban hành kèm theo Thông tư này 29 biểu mẫu sau:
Mẫu số 01: Đề nghị lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 02: Thông báo về việc chuyển hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 03a: Bản tường trình của người vi phạm bị đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 03b: Bản tường trình của người vi phạm bị đề nghị áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình;
Mẫu số 04: Báo cáo kiểm tra tính pháp lý hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 05a: Quyết định về việc áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 05b: Quyết định về việc áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình;
Mẫu số 06a: Quyết định về việc không áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 06b: Quyết định về việc chấm dứt biện pháp quản lý tại gia đình;
Mẫu số 07a: Quyết định phân công người trực tiếp quản lý, giáo dục, giúp đỡ người bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 07b: Quyết định phân công người phối hợp với gia đình thực hiện biện pháp quản lý tại gia đình;
Mẫu số 08a: Kế hoạch quản lý, giáo dục, giúp đỡ người được giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 08b: Kế hoạch quản lý, giám sát người chưa thành niên chấp hành biện pháp quản lý tại gia đình;
Mẫu số 09a: Bản cam kết của người được giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 09b: Bản cam kết của cha mẹ hoặc người giám hộ của người chưa thành niên bị đề nghị áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình;
Mẫu số 10: Biên bản cuộc họp góp ý đối với người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 11: Báo cáo kết quả giám sát giáo dục, giúp đỡ người được giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 12: Báo cáo của người được giáo dục về việc chấp hành quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 13a: Đơn xin phép vắng mặt tại nơi cư trú (người đang chấp hành quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn);
Mẫu số 13b: Đơn xin phép vắng mặt tại nơi cư trú (người chưa thành niên đang chấp hành quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn);
Mẫu số 14a: Đơn xin phép thay đổi nơi cư trú (người đang chấp hành quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn);
Mẫu số 14b: Đơn xin phép thay đổi nơi cư trú (người chưa thành niên đang chấp hành quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn);
Mẫu số 15: Quyết định tạm đình chỉ thi hành quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn trong trường hợp truy cứu trách nhiệm hình sự đối với hành vi phạm tội được thực hiện trước hoặc trong thời gian chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 16: Đơn đề nghị miễn chấp hành phần thời gian còn lại của quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 17: Quyết định miễn chấp hành phần thời gian còn lại của quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 18: Giấy chứng nhận đã chấp hành xong quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 19: Thông báo về việc chuyển hồ sơ áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn để tiếp tục thi hành;
Mẫu số 20: Sổ theo dõi sự tiến bộ của người bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
Mẫu số 21: Biểu mẫu thống kê số lượng người bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn.

Điều 3Sử dụng biểu mẫu

Điều 3. Sử dụng biểu mẫu

Các cơ quan, tổ chức, cá nhân khi sử dụng biểu mẫu quy định tại Điều 2 Thông tư này phải bảo đảm thống nhất, đầy đủ các nội dung theo quy định.

Điều 4Hiệu lực thi hành

Điều 4. Hiệu lực thi hành
1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 10 tháng 11 năm 2014.
2. Thông tư này ban hành các biểu mẫu thay thế các biểu mẫu đã ban hành trước đây để sử dụng trong quá trình lập hồ sơ đề nghị, xem xét quyết định, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn.
3. Trong quá trình triển khai thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc hoặc có vấn đề phát sinh, đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân kịp thời phản ánh về Bộ Tư pháp để nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung cho phù hợp./.
Nơi nhận: - Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ; - Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng; - VP Quốc hội; VP Chủ tịch nước; VP Chính phủ; - Văn phòng Tổng bí thư; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Tòa án nhân dân tối cao; - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao; - Kiểm toán nhà nước; - Cơ quan Trung ương của các đoàn thể; - Cục Kiểm tra văn bản quy phạm pháp luật - Bộ Tư pháp; - Sở Tư pháp các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Công báo Chính phủ; - Cổng Thông tin điện tử: Chính phủ, Bộ Tư pháp; - Bộ Tư pháp: Bộ trưởng, các Thứ trưởng, các đơn vị thuộc Bộ; - Lưu: VT, Cục QLXLVPHC&TDTHPL(02b). | KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thúy Hiền
Mẫu số 01
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
(1) …………………. ( 2 ) ………………….  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
(3) …….., ngày … tháng … năm 20 …
ĐỀ NGHỊ LẬP HỒ SƠ
Đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
Kính gửi: Trưởng Công an(4) ……………………
Tên tôi là:...........................................................................................................................
Chức vụ (hoặc đại diện)(5):...................................................................................................
Đề nghị Trưởng Công an(6):.................................................................................................
lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với:
Họ và tên: ………………………………………….…Nam/nữ: ...................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày …/…/20…; tại:....................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: ………………ngày cấp: .../…/…; nơi cấp:..............................................
Dân tộc: ………………; tôn giáo: ……………; trình độ văn hóa:.............................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Lý do đề nghị lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn:
(Ghi rõ hành vi vi phạm, nơi thực hiện hành vi vi phạm và hình thức xử lý đối với từng hành vi vi phạm đó; lý do đề nghị, tài liệu liên quan nếu có)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Vậy, đề nghị Trưởng Công an(7) ………..………… xem xét, lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với người có tên nêu trên./.
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (8)
____________
* Mẫu này được sử dụng để đề nghị lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo quy định tại Điều 9 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1) Tên cơ quan chủ quản của cơ quan, tổ chức đề nghị.
(2) Tên cơ quan, tổ chức đề nghị.
Nếu cá nhân đề nghị (ví dụ: tổ trưởng tổ dân phố, trưởng thôn,...) thì không phải ghi mục (1) và (2).
(3)(4)(6)(7) Tên xã/phường/thị trấn.
(5) Nếu là Chủ tịch MTTQ thì ghi rõ chức vụ, nếu là cơ quan, tổ chức thì ghi rõ tên cơ quan, tổ chức đó.
(8) Dấu của cơ quan, tổ chức (nếu có).
Mẫu số 02
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
(1) …………………. ( 2 ) ………………….  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: TB- (3) ……… | ( 4 ) …….., ngày … tháng … năm 20 …
THÔNG BÁO
VỀ VIỆC CHUYỂN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ ÁP DỤNG BIỆN PHÁP GIÁO DỤC TẠI XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN*
Kính gửi: Chủ tịch UBND(5)
Chủ tịch Ủy ban nhân dân(6).................................................................................................
xin thông báo với Chủ tịch UBND(7).......................................................................... về việc
chuyển hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với người có tên như sau:
Họ và tên: ……………………………………………… Nam/nữ:.................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………….ngày cấp: ……………; nơi cấp:...........................................
Dân tộc: …………..; tôn giáo: ……………..; trình độ văn hóa:...............................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Là người đang trong quá trình lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Đề nghị số: ..../ĐN-(8).... ngày ..../..../20.... của Trưởng Công an(9)......................................................................
Lý do chuyển(10):.................................................................................................................
Nơi chuyển đến(11):..............................................................................................................
Hồ sơ đề nghị: có danh mục kèm theo(12)
Vậy xin thông báo để Chủ tịch UBND(13) …………….……….. tiếp tục xem xét, quyết định áp dụng các biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với người có tên nêu trên./.
Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: VT, ... | CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng để thông báo về việc chuyển hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 13 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1) Tên HĐND xã/phường/thị trấn.
(2)(14) UBND xã/phường/thị trấn nơi đối tượng thực hiện hành vi vi phạm pháp luật.
(3) Tên viết tắt của cơ quan thông báo.
(4)(6) Tên xã/phường/thị trấn nơi đối tượng thực hiện hành vi vi phạm pháp luật.
(5)(7)(11)(13) Tên xã/phường/thị trấn nơi cơ sở bảo trợ xã hội hoặc cơ sở trợ giúp trẻ em đóng trụ sở hoặc nơi đối tượng cư trú.
(8) Tên viết tắt của cơ quan Công an xã/phường/thị trấn.
(9) Tên xã/phường/thị trấn nơi lập hồ sơ đề nghị.
(10):
- Trường hợp xác minh được nơi cư trú ổn định của đối tượng thì lý do chuyển là: Đối tượng có nơi cư trú ổn định tại địa phương.
- Trường hợp đối tượng là người chưa thành niên không có nơi cư trú ổn định và không xác minh được nơi cư trú thì lý do chuyển là: Đối tượng là người chưa thành niên, không có nơi cư trú ổn định và không xác minh được nơi cư trú.
(12):
- Nội dung của Danh mục tài liệu trong hồ sơ đề nghị bao gồm: (i) Số thứ tự; (ii) Tên tài liệu; (iii) Số bút lục; (iv) Họ và tên, chức vụ, chữ ký của người lập danh mục và đóng dấu theo quy định.
- Tài liệu có trong hồ sơ kèm theo Thông báo phải được đánh bút lục, có đóng dấu treo và dấu giáp lai.
Mẫu số 03a
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN TƯỜNG TRÌNH
Của người vi phạm bị đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
Họ và tên người vi phạm: ……………………………….. Nam/nữ:............................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: ……….ngày cấp: …./…../……..; nơi cấp:..............................................
Dân tộc: ……………….; tôn giáo: …………..; trình độ văn hóa:.............................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Tôi xin tường trình về hành vi vi phạm của mình như sau:
(Nêu rõ bản thân đã thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật nào, thực hiện hành vi đó như thế nào, lý do dẫn đến hành vi vi phạm, hậu quả xảy ra và những việc đã làm để khắc phục hậu quả, vi phạm đã bị xử lý như thế nào)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
(1) …………, ngày .... tháng .... năm 20.... NGƯỜI VIẾT TƯỜNG TRÌNH (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng để người vi phạm bị đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn tường trình về hành vi vi phạm theo quy định tại khoản 5 Điều 14 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1) Tên xã/phường/thị trấn.
Mẫu số 03b
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN TƯỜNG TRÌNH
Của người vi phạm bị đề nghị áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình*
Họ và tên người vi phạm: ………………………………… Nam/nữ:...........................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: ……….ngày cấp: …./…../……..; nơi cấp:..............................................
Dân tộc: ……………….; tôn giáo: …………..; trình độ văn hóa:.............................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Họ và tên cha: …………………………………. Sinh ngày: …./……/.........................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Họ và tên mẹ: …………………………………. Sinh ngày: …./……/..........................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Tôi xin tường trình về hành vi vi phạm của mình như sau:
(Nêu rõ bản thân đã thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật nào, thực hiện hành vi đó như thế nào, lý do dẫn đến hành vi vi phạm, hậu quả xảy ra và những việc đã làm để khắc phục hậu quả, vi phạm đã bị xử lý như thế nào)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
(1) …………, ngày .... tháng .... năm 20.... NGƯỜI VIẾT TƯỜNG TRÌNH (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng để người vi phạm bị đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn tường trình về hành vi vi phạm theo quy định tại điểm d khoản 3 Điều 20 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1) Tên xã/phường/thị trấn.
Mẫu số 04
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
(1)……….., ngày .... tháng .... năm 20....
BÁO CÁO KIỂM TRA TÍNH PHÁP LÝ
Hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
Kính gửi: Chủ tịch UBND(2) ……………………………..
- Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012 và các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành;
- Căn cứ Nghị định số 81/2013/NĐ-CP ngày 19/7/2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Xử lý vi phạm hành chính;
- Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn.
Tên tôi là: ………………….., công chức tư pháp - hộ tịch báo cáo Chủ tịch UBND(3)………………………… về kết quả kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với:
Họ và tên: ………………………………………. Nam/nữ:..........................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: ………………ngày cấp: ……………; nơi cấp:.........................................
Dân tộc: ……………; tôn giáo: …………….; trình độ văn hóa:...............................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
KẾT QUẢ KIỂM TRA TÍNH PHÁP LÝ CỦA HỒ SƠ:
1. Về sự phù hợp và đầy đủ của tài liệu, giấy tờ có trong hồ sơ:
(Căn cứ theo quy định tại Điều 14 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP để rà soát, đối chiếu với các tài liệu, giấy tờ có trong hồ sơ đã đầy đủ hoặc chưa đầy đủ, nếu còn thiếu thì đó là loại tài liệu, giấy tờ gì; Thể thức và nội dung của các loại giấy tờ, tài liệu có đúng và đầy đủ theo các quy định của Nghị định số 111/2013/NĐ-CP và các biểu mẫu hướng dẫn hay không).
..........................................................................................................................................
2. Sự phù hợp về đối tượng và thời hiệu áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn:
(Căn cứ theo quy định tại khoản 2 Điều 4 của Nghị định số 111/2013/NĐ-CP để đối chiếu việc đề nghị áp dụng biện pháp đối với đối tượng có phù hợp hay không, có còn thời hiệu áp dụng biện pháp đối với đối tượng hay không).
..........................................................................................................................................
3. Sự phù hợp về thẩm quyền, trình tự, thủ tục lập hồ sơ đề nghị:
(Căn cứ theo quy định tại Điều 9, Điều 10 của Nghị định số 111/2013/NĐ-CP để xem xét, đối chiếu với các tài liệu, giấy tờ được lập hoặc thu thập có trong hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đã đúng thẩm quyền chưa;
Căn cứ vào các điều 11, 12, 13, 15, 16 của Nghị định số 111/2013/NĐ-CP để xem xét, đối chiếu các hồ sơ, tài liệu được lập hoặc thu thập đã bảo đảm đúng với quy định về trình tự, thủ tục hay chưa).
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Ý kiến của cán bộ tư pháp - hộ tịch về tính pháp lý của hồ sơ đề nghị
(Hồ sơ đề nghị đã bảo đảm về tính pháp lý hay chưa; trường hợp chưa bảo đảm về tính pháp lý, thì cần phải bổ sung, chỉnh sửa, hoàn thiện những tài liệu, giấy tờ gì có trong hồ sơ đề nghị).
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Kính trình chủ tịch UBND(4)…………………………xem xét, quyết định./.
Xác nhận UBND cấp xã (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) | Công chức tư pháp - hộ tịch (Ký, ghi rõ họ tên )
____________
* Mẫu này được sử dụng để kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo quy định tại Điều 17 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(2)(3)(4) Tên xã/phường/thị trấn.
Mẫu số 05a
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
(1) …………………. ( 2 ) ………………….  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /QĐ-UBND | (3) …….., ngày … tháng … năm 20 …
QUYẾT ĐỊNH
Về việc áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
- Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;
- Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;
- Căn cứ Nghị định số 81/2013/NĐ-CP ngày 19/7/2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Xử lý vi phạm hành chính;
- Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục áp dụng tại xã, phường, thị trấn;
- Căn cứ vào tài liệu, giấy tờ trong hồ sơ kèm theo Đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn số: .../ĐN-(4).... ngày ..../..../20.... của Trưởng Công an(5)......................................................................
..........................................................................................................................................
QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1Áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với:

Điều 1. Áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với:
Họ và tên: ……………………………………………. Nam/nữ:...................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: ……………; nơi cấp:.............................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Lý do áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn (hành vi vi phạm pháp luật; điều, khoản văn bản pháp luật được áp dụng)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Thời hạn áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn là .... tháng, kể từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20...

Điều 2Giao cho(6)..............................................................................................................

Điều 2. Giao cho(6)..............................................................................................................

có trách nhiệm quản lý và giáo dục người bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn có tên nêu tại Điều 1 Quyết định này.

Điều 3Ông/bà(7):...............................................................................................................

Điều 3. Ông/bà(7):...............................................................................................................

có quyền khiếu nại, khởi kiện hành chính về Quyết định này theo quy định của pháp luật.

Điều 41. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 4.
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
2. Trưởng Công an(8).......................................................................................................... ,
(9)……………………………………….và ông/bà(10)...................................................................
chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 4; - Cán bộ tư pháp - hộ tịch; - Hội đồng nhân dân (11) .............(để b/c); - Gia đình người có tên tại Điều 1; - Lưu: VT, ... | CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
____________
* Mẫu này được sử dụng để quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo quy định tại Điều 22 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(11) Tên HĐND xã/phường/thị trấn.
(2) Tên UBND xã/phường/thị trấn.
(3)(5)(8) Tên xã/phường/thị trấn.
(4) Tên viết tắt của cơ quan Công an xã/phường/thị trấn.
(6)(9) Tên cơ quan, tổ chức được giao quản lý, giáo dục đối tượng.
(7)(10) Họ tên của người bị áp dụng biện pháp.
Mẫu số 05b
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
(1) …………………. ( 2 ) ………………….  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /QĐ-UBND | (3) …….., ngày … tháng … năm 20 …
QUYẾT ĐỊNH
Về việc áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình*
- Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;
- Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;
- Căn cứ Nghị định số 81/2013/NĐ-CP ngày 19/7/2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Xử lý vi phạm hành chính;
- Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục áp dụng tại xã, phường, thị trấn;
- Căn cứ vào tài liệu, giấy tờ trong hồ sơ kèm theo Đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn số: ..../ĐN-(4).... ngày ..../..../20.... của Trưởng Công an(5)......................................................................
QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1Áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình đối với:

Điều 1. Áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình đối với:
Họ và tên: ……………………………………………. Nam/nữ:...................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: ……………; nơi cấp:.............................................
Dân tộc: ……………..; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:..........................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Họ và tên cha: …………………………………………. Sinh ngày: …/…/....................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Họ và tên mẹ: …………………………………………. Sinh ngày: …/…/.....................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Lý do áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình (hành vi vi phạm pháp luật; điều, khoản văn bản pháp luật được áp dụng)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Thời hạn áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn là .... tháng, kể từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20....

Điều 21. Giao cho(6)......................................................................................................................

Điều 2.
1. Giao cho(6)......................................................................................................................
có trách nhiệm quản lý và giáo dục người bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính quản lý tại gia đình có tên nêu tại Điều 1 Quyết định này.
2. (7) ………………………..có trách nhiệm phối hợp giám sát việc quản lý tại gia đình đối với người có tên tại Điều 1.

Điều 3Trong thời gian áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình cá nhân có tên tại Điều 1 có trách nhiệm:

Điều 3. Trong thời gian áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình cá nhân có tên tại Điều 1 có trách nhiệm:
Chấp hành nghiêm chỉnh chính sách, pháp luật của Nhà nước;
Tham gia lao động, học tập, thực hiện đầy đủ nghĩa vụ công dân, nội quy, quy định của địa phương nơi cư trú;
Chịu sự quản lý, giám sát của gia đình và người được phân công phối hợp giám sát;
Chịu trách nhiệm trước pháp luật trong trường hợp tiếp tục vi phạm pháp luật trong thời gian áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình.

Điều 4Ông/bà(8):...............................................................................................................

Điều 4. Ông/bà(8):...............................................................................................................

có quyền khiếu nại, khởi kiện hành chính về Quyết định này theo quy định của pháp luật.

Điều 51. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 5.
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
2. Trưởng Công an(9).......................................................................................................... ,
(10) ……………………………………….. và ông/bà(11)...............................................................
chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 5; - Cán bộ tư pháp - hộ tịch; - Hội đồng nhân dân (12) ………………….(để b/c); - Gia đình người có tên tại Điều 1; - Lưu: VT, ... | CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
____________
* Mẫu này được sử dụng để quyết định áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình theo quy định tại Điều 24 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(12) Tên HĐND xã/phường/thị trấn.
(2) Tên UBND xã/phường/thị trấn.
(3)(5)(9) Tên xã/phường/thị trấn.
(4) Tên viết tắt của cơ quan Công an xã/phường/thị trấn.
(6)(7)(10) Tên cơ quan, tổ chức được giao quản lý, giáo dục đối tượng.
(8)(11) Họ tên của người bị áp dụng biện pháp.
Mẫu số 06a
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
(1) …………………. ( 2 ) ………………….  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /QĐ-UBND | (3) …….., ngày … tháng … năm 20 …
QUYẾT ĐỊNH
Về việc không áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
- Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;
- Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;
- Căn cứ Nghị định số 81/2013/NĐ-CP ngày 19/7/2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Xử lý vi phạm hành chính;
- Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục áp dụng tại xã, phường, thị trấn;
- Căn cứ vào tài liệu, giấy tờ trong hồ sơ kèm theo Đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn số: .../ĐN-(4).... ngày ..../..../20.... của Trưởng Công an(5).....................................................................
..........................................................................................................................................
QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1Không áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với:

Điều 1. Không áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với:
Họ và tên: ……………………………………………. Nam/nữ:...................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: ……………; nơi cấp:.............................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Lý do không áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn:
(Chẳng hạn như: không có hành vi vi phạm, hành vi vi phạm chưa đến mức áp dụng biện pháp, hành vi vi phạm không thuộc diện bị áp dụng biện pháp, hết thời hiệu, và các lý do khác)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Điều 21. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 2.
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
2. Trưởng Công an(6).......................................................................................................... ,
(7) ……………………………………………. và ông/bà(8)............................................................
chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 2 ; - Cán bộ tư pháp - hộ tịch; - Hội đồng nhân dân ( 9 ) .............(để b/c); - Gia đình người có tên tại Điều 1; - Lưu: VT, ... | CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
____________
* Mẫu này được sử dụng để quyết định không áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo quy định tại Điều 23 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(9) Tên HĐND xã/phường/thị trấn.
(2) Tên UBND xã/phường/thị trấn.
(3)(5)(6) Tên xã/phường/thị trấn.
(4) Tên viết tắt của cơ quan Công an xã/phường/thị trấn.
(7) Tên cơ quan, tổ chức được giao quản lý, giáo dục đối tượng.
(8) Họ tên của người nêu tại Điều 1.
Mẫu số 06b
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
(1) …………………. ( 2 ) ………………….  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /QĐ-UBND | (3) …….., ngày … tháng … năm 20 …
QUYẾT ĐỊNH
Về việc chấm dứt áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình*
- Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;
- Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;
- Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục áp dụng tại xã, phường, thị trấn;
Theo đề nghị của .............................................................................................................. ;
QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1Chấm dứt áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình đối với:

Điều 1. Chấm dứt áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình đối với:
Họ và tên: ……………………………………………. Nam/nữ:...................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: ………………ngày cấp: ……………; nơi cấp:.........................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Lý do chấm dứt áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Điều 21. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 2.
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
2. Trưởng Công an(4) ..........................................................................................................
gia đình, cơ quan, tổ chức nơi người chưa thành niên đang ở hoặc cơ quan đã gửi hồ sơ (nếu có), cá nhân/tổ chức được giao phối hợp giám sát ……………………………. và người có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 2 ; - Hội đồng nhân dân ( 5 ) .............(để b/c); - Cán bộ tư pháp – hộ tịch; - Gia đình người có tên tại Điều 1; - Lưu: VT, ... | CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
____________
* Mẫu này được sử dụng để quyết định chấm dứt áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình theo quy định tại Điều 41 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1) Tên HĐND xã/phường/thị trấn.
(2)Tên UBND xã/phường/thị trấn.
(3)(4)(5) Tên xã/phường/thị trấn.
Mẫu số 07a
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
(1) …………………. ( 2 ) ………………….  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /QĐ-UBND | (3) …….., ngày … tháng … năm 20 …
QUYẾT ĐỊNH CỦA(4) ………..
Phân công người trực tiếp quản lý, giáo dục, giúp đỡ người bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
- Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục áp dụng tại xã, phường, thị trấn;
- Căn cứ Quyết định số .../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(5) …………………… về việc áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình;
- Căn cứ(6)..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tôi:....................................................................................................................................
Chức vụ:............................................................................................................................
QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1Giao cho ông/bà(7): ……………………………………… trực tiếp quản lý, giáo dục, giúp đỡ đối với:

Điều 1. Giao cho ông/bà(7): ……………………………………… trực tiếp quản lý, giáo dục, giúp đỡ đối với:
Họ và tên: ……………………………………………. Nam/nữ:...................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: ……/…/……; nơi cấp:...........................................
Dân tộc: …………….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:...........................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Thời gian quản lý, giáo dục, giúp đỡ là .... tháng, kể từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20....

Điều 2Trong thời gian quản lý, giáo dục, giúp đỡ người được giáo dục ông/bà(8)………………………….. có các quyền và nghĩa vụ theo quy định tại Điều 30 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn.

Điều 2. Trong thời gian quản lý, giáo dục, giúp đỡ người được giáo dục ông/bà(8)………………………….. có các quyền và nghĩa vụ theo quy định tại Điều 30 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn.

Điều 3Ông/bà(9): ………………………….. được hưởng khoản kinh phí hỗ trợ đối với người được phân công giúp đỡ người được giáo dục theo quy định.

Điều 3. Ông/bà(9): ………………………….. được hưởng khoản kinh phí hỗ trợ đối với người được phân công giúp đỡ người được giáo dục theo quy định.

Điều 41. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 4.
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
2. Ông/bà(10): …………………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 4; - UBND (11) .............(để b/c); - Gia đình người có tên tại Điều 1 (để biết); - Lưu: VT, ... | NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN, TỔ CHỨC (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
____________
* Mẫu này được sử dụng để phân công người trực tiếp giúp đỡ người được giáo dục theo quy định tại Điều 25 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1) Tên cơ quan chủ quản của cơ quan, tổ chức được phân công phối hợp giám sát.
(2) Tên cơ quan, tổ chức được phân công phối hợp giám sát.
(3)(5)(11) Tên xã/phường/thị trấn.
(4) Tên tổ chức được phân công.
(6) Căn cứ tình hình thực tế, văn bản quy định chức năng nhiệm vụ tổ chức.
(7)(8)(9)(10) Tên của người được phân công phối hợp với gia đình thực hiện biện pháp quản lý tại gia đình.
Mẫu số 07b
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
(1) …………………. ( 2 ) ………………….  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /QĐ-UBND | (3) …….., ngày … tháng … năm 20 …
QUYẾT ĐỊNH
Phân công người phối hợp với gia đình thực hiện biện pháp quản lý tại gia đình*
- Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;
- Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;
- Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục áp dụng tại xã, phường, thị trấn;
- Căn cứ Quyết định số .../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(5) ……………………. về việc áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình;
QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1Giao cho ông/bà(6):..................................................................................................

Điều 1. Giao cho ông/bà(6):..................................................................................................
Có trách nhiệm trực tiếp phối hợp với gia đình để quản lý, giám sát trong thời gian áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình đối với:
Họ và tên: ……………………………………………. Nam/nữ:...................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: ……/…/……; nơi cấp:...........................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Họ và tên cha: ……………………………….…..sinh ngày:…../…../..........................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Họ và tên mẹ: ………………………………….…..sinh ngày:…../…../........................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Họ và tên người giám hộ: ……………………….…sinh ngày:…../…../.....................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Thời gian phối hợp là .... tháng, kể từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20....

Điều 2Trong thời gian phối hợp, tổ chức, cá nhân có tên tại Điều 1 có trách nhiệm:

Điều 2. Trong thời gian phối hợp, tổ chức, cá nhân có tên tại Điều 1 có trách nhiệm:
Xây dựng và thực hiện kế hoạch để giám sát người chưa thành niên. Kế hoạch phối hợp giám sát gồm các biện pháp hướng dẫn, hỗ trợ giám sát cụ thể, thời hạn thực hiện và phải được gửi cho tổ chức được phân công phối hợp giám sát và Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã;
Giới thiệu tham gia các chương trình học tập, hướng nghiệp, dạy nghề, tìm việc làm; các chương trình tham vấn, phát triển kỹ năng sống tại cộng đồng được tổ chức tại địa phương;
Giúp đỡ, động viên người chưa thành niên sửa chữa sai phạm.

Điều 3Ông/bà(7): ……………………………… được hưởng khoản kinh phí hỗ trợ là(8) ……………./tháng.

Điều 3. Ông/bà(7): ……………………………… được hưởng khoản kinh phí hỗ trợ là(8) ……………./tháng.

Điều 41. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 4.
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
2. Ông/bà(9): ……………………..có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 4; - UBND (1 0 ) .............(để b/c); - Gia đình người có tên tại Điều 1 (để biết); - Lưu: VT . | NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN, TỔ CHỨC (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có )
____________
* Mẫu này được sử dụng để phân công người trực tiếp giúp đỡ người được giáo dục theo quy định tại Điều 39 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1) Tên cơ quan chủ quản của cơ quan, tổ chức được phân công phối hợp giám sát.
(2) Tên cơ quan, tổ chức được phân công phối hợp giám sát.
(3)(11) Tên viết tắt của cơ quan, tổ chức được phân công phối hợp giám sát.
(4)(5) Tên xã/phường/thị trấn.
(6)(7)(9) Tên của người được phân công phối hợp với gia đình thực hiện biện pháp quản lý tại gia đình.
(8) Khoản kinh phí người được phân công phối hợp với gia đình được hưởng hàng tháng theo quy định tại Điều 8 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(10) Tên UBND xã/phường/thị trấn.
Mẫu số 08a
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
KẾ HOẠCH
Quản lý, giáo dục, giúp đỡ người được giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
- Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;
- Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục áp dụng tại xã, phường, thị trấn;
- Để thi hành Quyết định số .../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(1) …………………………….. về việc áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn,
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Họ và tên người được phân công quản lý, giáo dục, giúp đỡ: .........................................
Cơ quan, tổ chức(2):............................................................................................................
2. Họ và tên người phải chấp hành biện pháp: ………….. Nam/nữ:........................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: ……………..ngày cấp: …./…/…; nơi cấp:..............................................
Thời hạn áp dụng biện pháp: .... tháng, kể từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20....
Là người bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số ..../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(3)......................................................................................................................
Thời hạn giáo dục: .... tháng, kể từ ngày ..../..../20....
II. KẾ HOẠCH GIÁO DỤC
1. Về chương trình phổ biến, giáo dục pháp luật về quyền, nghĩa vụ của công dân, các quy định của pháp luật liên quan đến hành vi vi phạm pháp luật của người được giáo dục
Chương trình:.....................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Thời gian thực hiện từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20.................................................
Địa điểm:............................................................................................................................
Người chịu trách nhiệm chính:.............................................................................................
Người phối hợp:.................................................................................................................
2. Về chương trình học tập
a) Chương trình học văn hóa (nếu có):...................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Thời gian thực hiện từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20.................................................
Địa điểm:............................................................................................................................
Người chịu trách nhiệm chính:..............................................................................................
Người phối hợp:.................................................................................................................
b) Chương trình học nghề:....................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Thời gian thực hiện từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20....
Địa điểm:............................................................................................................................
Người chịu trách nhiệm chính:..............................................................................................
Người phối hợp:.................................................................................................................
3. Chương trình giáo dục về kỹ năng sống
a) Chương trình tư vấn việc làm: ..........................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Thời gian thực hiện từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20....
Địa điểm:............................................................................................................................
Người chịu trách nhiệm chính:..............................................................................................
Người phối hợp: ................................................................................................................
b) Chương trình: .................................................................................................................
Thời gian thực hiện từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20....
Địa điểm:............................................................................................................................
Người chịu trách nhiệm chính:..............................................................................................
c) Chương trình giáo dục về thuyền thống quê hương, đất nước,...
Thời gian thực hiện từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20....
Địa điểm:............................................................................................................................
Người chịu trách nhiệm chính: .............................................................................................
(4) ………, ngày .... tháng .... năm 20.... NGƯỜI LẬP KẾ HOẠCH (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng để lập Kế hoạch quản lý, giáo dục, giúp đỡ người được giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo quy định tại Điều 26 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(3)(4) Tên xã, phường thị trấn
(2)Tên cơ quan, tổ chức được phân công quản lý, giáo dục, giúp đỡ.
Mẫu số 08b
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
KẾ HOẠCH
Quản lý, giám sát người chưa thành niên chấp hành biện pháp quản lý tại gia đình*
- Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;
- Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục áp dụng tại xã, phường, thị trấn;
- Để thi hành Quyết định số ..../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(1)………………… về việc áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình,
I. THÔNG TIN CHUNG
Họ và tên người được phân công phối hợp giám sát: .........................................................
Cơ quan, tổ chức(2):...........................................................................................................
được phân công phối hợp với gia đình thực hiện biện pháp quản lý tại gia đình.
Họ và tên người phải chấp hành biện pháp quản lý tại gia đình: ……………………………………………. Nam/nữ:
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: ……/……/…; nơi cấp:...........................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Họ và tên cha: ……………………………………..sinh ngày: ….../…./.......................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Họ và tên mẹ: ……………………………………..sinh ngày: ….../…./........................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Họ và tên người giám hộ: ………………………..sinh ngày: ….../…./......................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Thời hạn áp dụng biện pháp: … tháng, kể từ ngày …/…/20… đến ngày …/…/20…
II. KẾ HOẠCH GIÁM SÁT
1. Về chương trình học tập, hướng nghiệp
1.1. Chương trình học văn hóa (nếu có)
Chương trình:.....................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Thời gian thực hiện từ ngày …/…/20… đến ngày …/…/20.....................................................
Địa điểm:............................................................................................................................
Người chịu trách nhiệm chính:.............................................................................................
Người phối hợp:.................................................................................................................
1.2. Chương trình học nghề
Chương trình:.....................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Thời gian thực hiện từ ngày …/…/20… đến ngày …/…/20.....................................................
Địa điểm:............................................................................................................................
Người chịu trách nhiệm chính:.............................................................................................
Người phối hợp:.................................................................................................................
2. Chương trình phát triển kỹ năng sống
2.1. Chương trình tư vấn việc làm: ...................................................................................
..........................................................................................................................................
Thời gian thực hiện từ ngày …/…/20… đến ngày …/…/20…
Địa điểm:............................................................................................................................
Người chịu trách nhiệm chính:.............................................................................................
Người phối hợp:.................................................................................................................
2.2. Chương trình...
..........................................................................................................................................
Thời gian thực hiện từ ngày …/…/20… đến ngày …/…/20.....................................................
Địa điểm:............................................................................................................................
Người chịu trách nhiệm chính:.............................................................................................
Người phối hợp:.................................................................................................................
2.3. Chương trình...
(3) ……., ngày .... tháng .... năm 20.... NGƯỜI LẬP K Ế HOẠCH (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng để lập Kế hoạch quản lý, giám sát người chưa thành niên chấp hành quyết định quản lý tại gia đình theo quy định tại Điều 39 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(3) Tên xã, phường, thị trấn.
(2) Tên cơ quan, tổ chức được phân công phối hợp giám sát.
Mẫu số 09a
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN CAM KẾT
Của người được giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
Kính gửi(1): …………………………
Tên tôi là: ……………………………………………. Nam/nữ:....................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: ….…/…/……; nơi cấp:..........................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Là người bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số: ……/QĐ-UBND ngày .../..../20.... của Chủ tịch UBND(2)…………
Tôi xin cam kết nghiêm chỉnh chấp hành Quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn, cụ thể như sau:
a) Về chấp hành pháp luật, sửa chữa những sai phạm:
..........................................................................................................................................
b) Về thực hiện nghĩa vụ học tập, tu dưỡng, rèn luyện:
..........................................................................................................................................
c) Về tham gia các chương trình học tập hoặc dạy nghề:
..........................................................................................................................................
d) Về hình thức tham gia lao động:
..........................................................................................................................................
đ) Về tham gia các chương trình tham vấn, phát triển kỹ năng sống:
..........................................................................................................................................
e) Về tham gia chương trình cai nghiện ma túy tại cộng đồng(3):
..........................................................................................................................................
Ý kiến của người đư ợ c phân công giúp đỡ ………………………………….. ………………………………….. …….. , ngày .... tháng .... năm 20.... (Ký, ghi rõ họ tên) | …….. , ngày .... tháng .... năm 20.... Người viết cam kết (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng để người được giáo dục cam kết về việc chấp hành quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1) Cơ quan, tổ chức được giao trách nhiệm quản lý, giáo dục.
(2) Tên xã/phường/thị trấn.
(3) Dành cho người nghiện ma túy.
Mẫu số 09b
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN CAM KẾT
Của cha mẹ hoặc người giám hộ của người chưa thành niên bị đề nghị áp dụng biện pháp quản lý tại gia đình*
Kính gửi: Chủ tịch UBND(1) …………………..
Họ và tên: ……………………………………………. Nam/nữ:...................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: …./……/……; nơi cấp:..........................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Là…………(2) của(3)………………….. người bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số: .../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(2)......................................
Tôi xin cam kết:
1. Bảo đảm về chỗ ở để (4).................................................................................................
sống cùng tôi/gia đình tôi tại:..............................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Động viên, khuyến khích, tạo điều kiện để(5)....................................................................
tham gia các chương trình học tập hoặc dạy nghề; các chương trình tham vấn, phát triển kỹ năng sống phù hợp được tổ chức tại địa phương.
3. Phối hợp chặt chẽ với tổ chức, cá nhân được phân công giám sát để quản lý, giáo dục(6)
..........................................................................................................................................
4. Báo cáo theo yêu cầu của Chủ tịch Ủy ban nhân dân(7) .....................................................
về tình hình quản lý (8)..........................................................................................................
5. Thực hiện tốt việc quản lý, giáo dục để(9).........................................................................
không vi phạm pháp luật.
……… , ngày .... tháng .... năm 20.... Người viết cam kết (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng để cha mẹ hoặc người giám hộ của người được giáo dục là người chưa thành niên cam kết về việc chấp hành biện pháp quản lý tại gia đình theo quy định tại khoản 2 Điều 20 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(7) Tên Xã/phường/thị trấn.
(2) Cha mẹ hoặc người giám hộ.
(3)(4)(5)(6)(8)(9) Họ tên của người chưa thành niên.
Mẫu số 10
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN CUỘC HỌP
Góp ý đối với người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
Hôm nay, hồi.... giờ .... phút, ngày ..../..../20....
Tại đơn vị dân cư ở cơ sở(1)................................................................................................
Dưới sự chủ trì của ông/bà: ..................................................................... , Chủ tịch UBND(2)
..........................................................................................................................................
để họp góp ý đối với người được giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số …….../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(3) ……………………..
Họ tên người đang chấp hành biện pháp giáo dục: …………..Nam/nữ:..................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../…......; tại:................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: ……………; nơi cấp:.............................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Ngày bắt đầu chấp hành Quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn:...................................
Thời hạn áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn:..............................................
I. THÀNH VIÊN THAM DỰ CUỘC HỌP
1. Ông/bà: …………………. Chủ tịch UBND(4).......................................................................
..................................................... chủ trì cuộc họp;
2. Ông/bà: …………………. Trưởng Công an(5).....................................................................
3. Ông/bà: …………………. đại diện tư pháp - hộ tịch(6)........................................................
..................................................... Thư ký cuộc họp;
4. Ông/bà: …………………. đại diện MTTQ(7)........................................................................
6. Ông/bà: …………………. đại diện đơn vị dân cử cơ sở(8)..................................................
..........................................................................................................................................
7. Ông/bà: …………………. đại diện (9).................................................................................
8. Ông/bà: …………………. được phân công quản lý giáo dục;
9. Ông/bà: …………………. đại diện cơ quan, tổ chức được giao quản lý giáo dục (10)...........
..........................................................................................................................................
II. THÀNH PHẦN ĐƯỢC MỜI THAM DỰ CUỘC HỌP
1. Người được giáo dục:....................................................................................................
2. Ông/bà: ............................................................. đại diện gia đình người được giáo dục;
III. NỘI DUNG CUỘC HỌP
1. Ông/bà(11): ……………….. người được phân công giúp đỡ người chấp hành biện pháp giáo dục tại cấp xã báo cáo về quá trình quản lý, giáo dục và các vi phạm của người được giáo dục trong thời gian quản lý và đề xuất biện pháp giáo dục phù hợp.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Ý kiến góp ý của các thành viên tham dự cuộc họp:
(Tóm tắt ý kiến của từng thành viên tham dự cuộc họp)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Phát biểu của người được giáo dục và đại diện gia đình của họ:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Đại diện tổ chức được giao quản lý, giáo dục nêu rõ trách nhiệm và quyền lợi của người chấp hành giáo dục và kết luận cuộc họp.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Cuộc họp kết thúc vào hồi.... giờ .... phút, ngày ..../..../20…. Biên bản cuộc họp đã được đọc lại cho mọi người có mặt nghe và không có ý kiến gì khác./.
THƯ KÝ CUỘC HỌP (Ký, ghi rõ họ tên) | CHỦ TRÌ CUỘC HỌP (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng để ghi lại nội dung cuộc họp góp ý đối với người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn không tiến bộ, vi phạm cam kết theo quy định tại Điều 29 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP. Trường hợp người được giáo dục vắng mặt thì phải hoãn cuộc họp.
(1)(8) Tổ dân phố, thôn, ấp, bản, buôn, làng, phum, sóc và các đơn vị tương đương.
(2)(3)(4)(5)(6)(7) Tên xã/phường/thị trấn.
(9) Đại diện tổ công tác cai nghiện ma túy ở cộng đồng hoặc đại diện cơ sở điều trị nghiện trong trường hợp đối tượng bị đề nghị áp dụng biện pháp là người nghiện ma túy.
(10) Hội cựu chiến binh, Hội nông dân, Hội phụ nữ, Đoàn thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh,...
(11) Họ tên người được phân công giáo dục.
Mẫu số 11
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÁO CÁO
Kết quả giám sát giáo dục, giúp đỡ người được giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
Kính gửi: Chủ tịch UBND(2) ……………………..
Tôi: .................................... đại diện cho(3): ………………………..là đơn vị được giao quản lý, giáo dục người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số .../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(4) …………………………….
Xin báo cáo về kết quả giám sát, giáo dục, giúp đỡ đối với:
Họ và tên: ……………………………………………. Nam/nữ:...................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: ……/…/……; nơi cấp:...........................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Ngày bắt đầu chấp hành Quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn: ..../..../20....
Thời hạn áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn: .... tháng.
1. Biện pháp quản lý, giáo dục đã áp dụng
(Nêu tóm tắt các biện pháp đã áp dụng và những việc đã làm để thực hiện các biện pháp đó)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Kết quả sửa chữa sai phạm và sự tiến bộ của người được giáo dục
(Nêu cụ thể những việc đã làm để sửa chữa sai phạm, khắc phục hậu quả của vi phạm, không tiếp tục có hành vi vi phạm pháp luật)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Những tồn tại cần khắc phục
(Nêu cụ thể những hạn chế, thiếu sót chưa khắc phục được)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Biện pháp quản lý, giáo dục tiếp theo và kiến nghị:
(Nêu cụ thể những biện pháp, việc làm đối với người được quản lý, giáo dục, đề xuất kiến nghị cụ thể với UBND về việc quản lý giáo dục đối tượng)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN, TỔ CHỨC (5) (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
____________
* Mẫu này được sử dụng để báo cáo về quá trình quản lý, giáo dục đối với người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn không tiến bộ, vi phạm cam kết theo quy định tại Điều 29 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(2)(4) Tên xã/phường/thị trấn.
(3)(5) Tên cơ quan, tổ chức được phân công phối hợp giám sát.
Mẫu số 12
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÁO CÁO
Của người được giáo dục về việc chấp hành quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
Kính gửi(2): …………………………
Tên tôi là: ……………………………………………. Nam/nữ:....................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: …/…/…; nơi cấp:..................................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Hiện nay tôi đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số: .../QĐ-UBND ngày ..../..../2014.... của Chủ tịch UBND(3)……………………..
Tôi xin báo cáo về tình hình học tập, lao động, rèn luyện, tu dưỡng của tôi trong thời gian từ ngày ngày ..../..../2014.... đến ngày ngày ..../..../2014.... như sau:
1. Về tình hình học tập,rèn luyện, tu dưỡng
(Nêu tóm tắt các hoạt động học tập, rèn luyện, tu dưỡng đã thực hiện)
..........................................................................................................................................
2. Kết quả sửa chữa sai phạm và sự tiến bộ của bản thân
(Nêu cụ thể những việc đã làm để sửa chữa sai phạm, khắc phục hậu quả của vi phạm, không tiếp tục có hành vi vi phạm pháp luật)
..........................................................................................................................................
3. Những tồn tại cần khắc phục
(Nêu cụ thể những hạn chế, thiếu sót chưa khắc phục được)
..........................................................................................................................................
Tôi xin báo cáo(4)……………….….. về tình hình chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số: ..../QĐ-UBND ngày ..../..../2014.... của Chủ tịch UBND(5)………………. như trên./.
NGƯỜI LÀM BÁO CÁO (Ký ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng để người được giáo dục báo cáo về tình hình học tập, lao động, rèn luyện, tu dưỡng, kết quả sửa chữa sai phạm và sự tiến bộ của họ theo quy định tại Điều 31 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(3)(5) Tên xã/phường/thị trấn.
(2)(4) Tên của người được phân công phối hợp với gia đình thực hiện biện pháp quản lý tại gia đình.
Mẫu số 13a
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN PHÉP
Vắng mặt tại nơi cư trú*
Kính gửi: Chủ tịch UBND(1) ……………………….
Tên tôi là:...........................................................................................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: …/…/…; nơi cấp:..................................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Hiện nay, tôi đang phải chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số .../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(2)........................................................................................
..........................................................................................................................................
Kính đề nghị Chủ tịch UBND (3)……………………… cho phép tôi được vắng mặt tại nơi cư trú, cụ thể như sau:
1. Lý do vắng mặt tại nơi cư trú(4):
..........................................................................................................................................
2. Địa phương sẽ đến tạm trú(5):..........................................................................................
3. Thời gian vắng mặt tại nơi cư trú:.... ngày, kể từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20....
Ý kiến của người được phân công giúp đỡ ……………………………………. ……………………………………. ………, ngày .... tháng .... năm 20.... (Ký, ghi rõ họ tên) | ………, ngày .... tháng .... năm 20.... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng trong trường hợp người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn vắng mặt tại nơi cư trú theo quy định tại Điều 33 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(2)(3) Tên xã/phường/thị trấn nơi người được giáo dục đang chấp hành biện pháp.
(4) Nêu rõ lý do vắng mặt tại nơi cư trú (ví dụ: đi học, đi làm hoặc gia đình chuyển đến địa phương khác sinh sống...).
(5) Tên xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương nơi người được giáo dục sẽ chuyển đến.
Mẫu số 13b
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN PHÉP
Vắng mặt tại nơi cư trú*
Kính gửi: Chủ tịch UBND(1) ……………………
Tên tôi là: ……………………………………………. Nam/nữ:....................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Là(2)……………của(3)……………….đang phải chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số …../QĐ-UB ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(4)...............................................................
Kính đề nghị Chủ tịch UBND(5)……………….. cho phép(6)…………… được vắng mặt tại nơi cư trú, cụ thể như sau:
1. Lý do vắng mặt tại nơi cư trú(7):
..........................................................................................................................................
2. Địa phương sẽ đến tạm trú(8):..........................................................................................
3. Thời gian vắng mặt tại nơi cư trú:.... ngày, kể từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20....
Ý kiến của người được phân công giúp đỡ ……………………………………. ……………………………………. ………, ngày .... tháng .... năm 20.... (Ký, ghi rõ họ tên) | ………, ngày .... tháng .... năm 20.... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng trong trường hợp người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn là người chưa thành niên vắng mặt tại nơi cư trú theo quy định tại Điều 33 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(4)(5) Tên xã/phường/thị trấn nơi người chưa thành niên đang chấp hành biện pháp.
(2) Cha mẹ hoặc người giám hộ của người chưa thành niên đang chấp hành biện pháp.
(3)(6) Họ tên của người chưa thành niên đang chấp hành biện pháp.
(7) Nêu rõ lý do vắng mặt tại nơi cư trú.
(8) Tên xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã, tỉnh/thành phố trực thuộc TW nơi người được giáo dục sẽ đến tạm trú.
Mẫu số 14a
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN PHÉP
Thay đổi nơi cư trú*
Kính gửi: Chủ tịch UBND(1) ……………………..
Tên tôi là:...........................................................................................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: …/…/…; nơi cấp:..................................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Hiện nay, tôi đang phải chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số ..../QĐ-UB ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(2)........................................................................................
..........................................................................................................................................
Kính đề nghị Chủ tịch UBND(3) …………………… cho phép tôi được thay đổi nơi cư trú, cụ thể như sau:
1. Lý do thay đổi nơi cư trú(4):
..........................................................................................................................................
2. Địa phương sẽ chuyển đến cư trú ổn định(5):....................................................................
3. Thời điểm bắt đầu chuyển đến nơi cư trú mới, kể từ ngày ..../..../20....
Ý kiến của cơ quan , tổ chức được giao quản lý giáo dục ……………………………………. ……………………………………. ………, ngày .... tháng .... năm 20.... (Ký tên, đóng dấu ) | ………, ngày .... tháng .... năm 20.... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng trong trường hợp người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn thay đổi nơi cư trú theo quy định tại Điều 34 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(2)(3) Tên xã/phường/thị trấn nơi người được giáo dục đang chấp hành biện pháp.
(4) Nêu rõ lý do chuyển nơi cư trú (ví dụ: đi học, đi làm hoặc gia đình chuyển đến địa phương khác sinh sống...).
(5) Tên xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương nơi người được giáo dục sẽ chuyển đến.
Mẫu số 14b
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN PHÉP
Thay đổi nơi cư trú*
Kính gửi: Chủ tịch UBND(1) ……………………..
Tên tôi là: ………………………………………….. Nam/nữ:......................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Là(2)…………….của(3)…………….đang phải chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số .../QĐ-UBND ngày ..../..../20... của Chủ tịch UBND(4)………………
Kính đề nghị Chủ tịch UBND(5)…………….cho phép(6)…………….. được thay đổi nơi cư trú, cụ thể như sau:
1. Lý do thay đổi nơi cư trú(7):
..........................................................................................................................................
2. Địa phương sẽ chuyển đến cư trú ổn định(8):....................................................................
3. Thời điểm bắt đầu chuyển đến nơi cư trú mới, kể từ ngày ..../..../20....
Ý kiến của cơ quan, tổ chức được giao quản lý giáo dục ……………………………………. ……………………………………. ………, ngày .... tháng .... năm 20.... (Ký , ghi rõ họ tên, đóng dấu ) | ………, ngày .... tháng .... năm 20.... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng trong trường hợp người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn là người chưa thành niên thay đổi nơi cư trú theo quy định tại Điều 34 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP
(1)(4)(5) Tên xã/phường/thị trấn nơi người chưa thành niên đang chấp hành biện pháp.
(2) Cha mẹ hoặc người giám hộ của người chưa thành niên đang chấp hành biện pháp.
(3)(6) Họ tên của người chưa thành niên đang chấp hành biện pháp.
(7) Nêu rõ lý do chuyển nơi cư trú (ví dụ: đi học, đi làm hoặc gia đình chuyển đến địa phương khác sinh sống...).
(8) Tên xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương nơi người chưa thành niên đang chấp hành biện pháp sẽ chuyển đến.
Mẫu số 15
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
(1) …………………. ( 2 ) ………………….  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /QĐ-UBND | (3) …….., ngày … tháng … năm 20 …
QUYẾT ĐỊNH
Tạm đình chỉ thi hành quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn trong trường hợp truy cứu trách nhiệm hình sự đối với hành vi phạm tội được thực hiện trước hoặc trong thời gian chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
- Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;
- Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;
- Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục áp dụng tại xã, phường, thị trấn;
Theo đề nghị của(4):.............................................................................................................
QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1Tạm đình chỉ việc thi hành Quyết định số ..../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(5)…………. về việc áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với:

Điều 1. Tạm đình chỉ việc thi hành Quyết định số ..../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(5)…………. về việc áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với:
Họ và tên: ……………………………………………. Nam/nữ:...................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: …/…/20…; nơi cấp:..............................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................

Điều 2Chuyển toàn bộ hồ sơ của người có tên tại Điều 1 tới(6)………. để tiến hành điều tra theo quy định của pháp luật.

Điều 2. Chuyển toàn bộ hồ sơ của người có tên tại Điều 1 tới(6)………. để tiến hành điều tra theo quy định của pháp luật.

Điều 31. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 3.
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
2. (7)…………………………………………. Trưởng Công an(8)…………………………………. và người có tên tại Điều 1 có trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 3 ; - Cán bộ tư pháp - hộ tịch; - Hội đồng nhân dân ( 9 ) .............(để b/c); - Gia đình người có tên tại Điều 1; - Lưu: VT, ... | CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
____________
* Mẫu này được sử dụng trong trường hợp người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn bị truy cứu trách nhiệm hình sự đối với hành vi phạm tội được thực hiện trước hoặc trong thời gian chấp hành biện pháp theo quy định tại Điều 35 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1) Tên HĐND xã/phường/thị trấn.
(2) Tên UBND xã/phường/thị trấn.
(3)(5)(8)(9) Tên xã/phường/thị trấn.
(4)(6)(7) Tên cơ quan tố tụng hình sự.
Mẫu số 16
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
(1)…………, ngày .... tháng .... năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Miễn chấp hành phần thời gian còn lại của quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
Kính gửi: Chủ tịch UBND(2) …………………
Tên tôi là: ……………………………………………. Nam/nữ:....................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: …/…/20…; nơi cấp:..............................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Là người đang chấp hành biện pháp áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số: ..../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(3)…………..
Thời hạn áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn là .... tháng, kể từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20....
Thời gian đã chấp hành biện pháp là .... tháng …..ngày.
Thời gian còn lại phải chấp hành biện pháp là .... tháng .... ngày.
Trong thời gian chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn, tôi đã có những tiến bộ như sau:
(Nêu rõ tinh thần, thái độ chấp hành các quy định, kết quả rèn luyện, học tập trong quá trình chấp hành biện pháp, thành tích nếu có)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Đề nghị Chủ tịch UBND(4)……………….. xem xét, quyết định miễn chấp hành phần thời gian còn lại của biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số ..../QĐ-UBND ngày..../..../20.... của Chủ tịch UBND(5)……………………
Ý kiến của người được phân công giúp đỡ ……………………………………. ……………………………………. ………, ngày .... tháng .... năm 20.... (Ký , ghi rõ họ tên ) | ………, ngày .... tháng .... năm 20.... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
* Mẫu này được sử dụng để người được giáo dục đề nghị miễn chấp hành phần thời gian còn lại của quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo quy định tại Điều 36 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(2)(3)(4)(5) Tên xã/phường/thị trấn.
Mẫu số 17
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
(1) …………………. ( 2 ) ………………….  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /QĐ-UBND | (3) …….., ngày … tháng … năm 20 …
QUYẾT ĐỊNH
Miễn chấp hành phần thời gian còn lại của quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
- Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;
- Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;
- Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn;
- Xét đề nghị của(4):............................................................................................................
QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1Miễn chấp hành phần thời gian còn lại của Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với người có tên như sau:

Điều 1. Miễn chấp hành phần thời gian còn lại của Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với người có tên như sau:
Họ và tên: ……………………………………………. Nam/nữ:...................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: …/…/20…; nơi cấp:..............................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................

Điều 2Thời hạn được miễn chấp hành phần thời gian còn lại của quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn là .... tháng .... ngày, kể từ ngày ..../..../20....

Điều 2. Thời hạn được miễn chấp hành phần thời gian còn lại của quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn là .... tháng .... ngày, kể từ ngày ..../..../20....

Điều 31. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 3.
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
2. (5)………………………………… Trưởng Công an(6)……………………….. và người có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 3 ; - Hội đồng nhân dân ( 7 ) .............(để b/c); - Cán bộ tư pháp - hộ tịch; - Gia đình người có tên tại Điều 1; - Lưu: VT, ... | CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
____________
* Mẫu này được sử dụng để miễn chấp hành phần thời gian còn lại của quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo quy định tại Điều 36 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1)(7) Tên HĐND xã/phường/thị trấn.
(2) Tên UBND xã/phường/thị trấn.
(3)(6) Tên xã/phường/thị trấn.
(4) Tên của người đang chấp hành biện pháp áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn.
(5) Tên của cơ quan, tổ chức được giao quản lý, giáo dục.
Mẫu số 18
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
(1) …………………. ( 2 ) ………………….  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /GCN-UBND | (3) …….., ngày … tháng … năm 20 …
GIẤY CHỨNG NHẬN
Đã chấp hành xong quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
- Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;
- Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;
- Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn,
CHỨNG NHẬN:
Họ và tên: ……………………………………………. Nam/nữ:...................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: …/…/20…; nơi cấp:..............................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Đã chấp hành xong thời hạn giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số .../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(4)…………… kể từ ngày ..../..../20....
Nơi nhận: - Người đã chấp hành xong biện pháp; - Tổ chức được giao quản lý, giáo dục đối tượng; - Cán bộ tư pháp - hộ tịch; - Gia đình người có tên tại Điều 1; - Lưu: VT, ... | CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
____________
* Mẫu này được sử dụng để xác nhận người được giáo dục đã chấp hành xong biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo quy định tại Điều 37 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1) Tên HĐND xã/phường/thị trấn.
(2) Tên UBND xã/phường/thị trấn.
(3)(4) Tên xã/phường/thị trấn.
Mẫu số 19
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
(1) …………………. ( 2 ) ………………….  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TB- (3) ………. | ( 4 ) …….., ngày … tháng … năm 20 …
THÔNG BÁO
Về việc chuyển hồ sơ áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn để tiếp tục thi hành*
Kính gửi: Chủ tịch UBND(5) ……………………..
Chủ tịch Ủy ban nhân dân(6) ……………………………………… xin thông báo với Chủ tịch UBND(7) …………………… về việc chuyển hồ sơ áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn để tiếp tục thi hành đối với người có tên như sau:
Họ và tên: ……………………………………………. Nam/nữ:...................................................
Tên gọi khác:......................................................................................................................
Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................
Nguyên quán:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: …/…/20…; nơi cấp:..............................................
Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.................................................
Nghề nghiệp:......................................................................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................................
Là người đang trong thời gian bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số: ..../QĐ-UBND ngày.../20.... của Chủ tịch UBND(9)………………………………………………………….
Lý do chuyển(10):.................................................................................................................
Nơi chuyển đến(11):..............................................................................................................
Hồ sơ áp dụng biện pháp: có danh mục kèm theo(12)
Vậy xin thông báo để Chủ tịch UBND(13)………………… tiếp tục thực hiện việc quản lý, giáo dục đối với người có tên nêu trên theo quy định của pháp luật./.
Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: VT, … | CHỦ TỊCH (14) (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
____________
* Mẫu này được sử dụng để thông báo về việc chuyển hồ sơ áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn để tiếp tục thi hành theo quy định tại Điều 34 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.
(1) Tên HĐND xã/phường/thị trấn.
(2)(6)(9)(14) Tên UBND xã/phường/thị trấn nơi đối tượng đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã/phường/thị trấn hoặc tên UBND xã/phường/thị trấn nơi cơ sở bảo trợ xã hội hoặc cơ sở trợ giúp trẻ em đóng trụ sở.
(3) Tên viết tắt của cơ quan thông báo.
(4) Tên xã/phường/thị trấn.
(5)(7)(11)(13) Tên xã/phường/thị trấn nơi đối tượng chuyển đến cư trú.
(8) Tên viết tắt của cơ quan ban hành quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã/phường/thị trấn.
(10) Đối tượng chuyển đến cư trú ổn định tại địa phương.
(12):
- Nội dung của Danh mục tài liệu trong hồ sơ áp dụng biện pháp bao gồm: (i) số thứ tự; (ii) Tên tài liệu; (iii) Số bút lục; (iv) Họ và tên, chức vụ, chữ ký của người lập danh mục và đóng dấu theo quy định.
- Tài liệu có trong hồ sơ kèm theo Thông báo phải được đánh bút lục, có đóng dấu treo và dấu giáp lai.
Mẫu số 20
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
| Điều 33. Việc đi lại, vắng mặt của người được giáo dục tại nơi cư trú 1. Người được giáo dục có thể được v ắ ng mặt tại nơi cư trú, nếu có lý do chính đáng và phải thực hiện khai báo tạm vắng theo quy định của pháp luật về cư trú. Thời gian vắng mặt tại nơi cư trú được tính vào thời hạn chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn nhưng tổng s ố thời gian vắng mặt tại nơi cư trú không được vượt quá một phần ba thời hạn áp dụng biện pháp này và phải thực hiện theo quy định sau đây: a) Trường hợp vắng mặt tại nơi cư trú dưới 15 ngày, thì phải thông báo với người được phân công giúp đỡ về lý do, thời gian vắng mặt tại nơi cư trú và nơi đến tạm trú. Người được phân công giúp đỡ phải báo cáo Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người được giáo dục cư trú về việc người được giáo dục vắng mặt tại n ơ i cư trú; b) Trường hợp vắng mặt tại nơi cư trú từ 15 ngày đến 30 ngày, người được giáo dục hoặc cha mẹ hoặc người giám hộ của người được giáo dục là người dưới 16 tuổi phải làm đơn xin phép Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, trong đó ghi rõ lý do, thời gian vắng mặt, nơi đến tạm trú. Người được phân công giúp đỡ phải có ý kiến trong thời hạn chậm nhất là 03 ngày, kể từ ngày nhận được đơn. Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xem xét, quyết định ngay sau khi nhận được đơn; trường hợp không đồng ý phải trả lời bằng văn bản, trong đó nêu rõ lý do. 2. Thời gian người được giáo dục vắng mặt tại nơi cư trú mà không báo cáo hoặc không được sự đồng ý của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã không được tính vào thời hạn chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn. * Mẫu này được sử dụng để theo dõi và báo cáo về việc thực hiện Quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo quy định tại điểm e khoản 2 Điều 30 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  SỔ THEO DÕI SỰ TIẾN BỘ CỦA NGƯỜI BỊ ÁP DỤNG BIỆN PHÁP GIÁO DỤC TẠI XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN (Thực hiện theo Nghị định số 111/2013/NĐ-CP) Họ và tên người được giáo dục: …………………………. Địa chỉ: …………………………………………………………. |
|||
| THÔNG TIN V Ề NGƯỜI ĐƯỢC PHÂN CÔNG GIÚP ĐỠ Họ và tên: …………………………….. Na m /nữ: …………. Cơ quan, tổ chức (1) : ………………………………………. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỊ ÁP DỤNG BIỆN PHÁP GIÁO DỤC TẠI XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN Họ và tên:……………………………… Nam/nữ: ………….. Sinh ngày ..../..../20....; tại: ………………………………….. Chỗ ở hiện nay: ……………………………………………… Là người đang chấp hà n h biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số ..../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND (4) ……………………… Thời hạn áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn là: .... tháng. Ngày bắt đầu chấp hành Quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn, ngày ..../..../20.... | Điều 31. Quyền và nghĩa vụ của người được giáo dục 1. Trong thời gian chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn, người được giáo dục có các quyền sau đây: a) Được lao động, học tập, sinh hoạt tại nơi cư trú, được hướng dẫn thực hiện thủ tục khai báo tạm vắng, đăng ký thường trú, tạm trú; b) Được tạo điều kiện tìm việc làm; được xem xét hỗ trợ cho vay vốn từ các ngân hàng chính sách xã hội, các quỹ xã hội, quỹ từ thiện, nhân đạo ở địa phương trong trường hợp là người có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn; c) Được tham gia các chương trình học tập hoặc dạy nghề; các chương trình tham vấn, phát triển kỹ năng sống phù hợp được tổ chức tại địa phương; d) Được đề đạt nguyện vọng, kiến nghị của mình đối với Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Trưởng Công an cấp xã, tổ chức xã hội, nhà trường và người được phân công giúp đỡ; đ) Được vắng mặt tại nơi cư trú hoặc thay đổi nơi cư trú theo quy định tại Điều 33 và Điều 34 của Nghị định này; e) Có quyền khiếu nại, khởi kiện quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn và các hành vi vi phạm trong quá trình thi hành quyết định. 2. Trong thời gian chấp hành quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn, người được giáo dục có các nghĩa vụ sau đây: a) Chấp hành nghiêm chỉnh chính sách, pháp luật của Nhà nước, tích cực tham gia lao động, học tập, thực hiện đầy đủ nghĩa vụ công dân, nội quy, quy định của địa phương nơi cư trú; b) Chịu sự quản lý, giáo dục của cơ quan và tổ chức xã hội và người được phân công giúp đỡ; người chưa thành niên còn phải chịu sự quản lý, giáo dục, giám sát của gia đình và nhà trường; c) Thực hiện nghiêm chỉnh nội dung đã cam kết; d) Phải có mặt khi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã yêu cầu; đ) Hàng tháng phải báo cáo bằng văn bản với người được phân công giúp đỡ về tình hình học tập, lao động, rèn luyện, tu dưỡng, kết quả sửa chữa sai phạm và sự tiến bộ của mình. |
|||
| Điều 30. Quyền và nghĩa vụ của người được phân công giúp đỡ 1. Người được phân công giúp đỡ có các quyền sau đây: a) Gặp gỡ người được giáo dục, cha mẹ hoặc người giám hộ của người chưa thành niên và những người có liên quan để động viên, nắm bắt tâm tư, nguyện vọng, khó khăn của người được giáo dục để tìm biện pháp giúp đỡ; b) Yêu cầu người được giáo dục báo cáo về tình hình học tập, lao động, rèn luyện, sửa chữa sai phạm; c) Đề xuất với tổ chức được giao quản lý, giáo dục, Ủy ban nhân dân cấp xã tạo điều kiện thuận lợi để quản lý, giáo dục người được giáo dục; d) Đề nghị các cơ quan, tổ chức có thẩm quyền tạo điều kiện cho người được giáo dục tham gia học tập, tìm kiếm việc làm, ổn định cuộc sống; đ) Tham gia các lớp tập huấn, bồi dưỡng kỹ năng, kiến thức, kinh nghiệm giáo dục, giúp đỡ người được giáo dục; e) Hưởng kinh phí hỗ trợ cho việc quản lý, giáo dục, giúp đỡ đối tượng theo quy định tại Khoản 3 Điều 8 của Nghị định này. 2. Người được phân công giúp đỡ có các nghĩa vụ sau đây: a) Xây dựng và tổ chức thực hiện kế hoạch quản lý, giáo dục, giúp đỡ người được giáo dục; b) Phối hợp với các cơ quan, tổ chức hữu quan khác và gia đình của người được giáo dục trong việc quản lý, giáo dục đối tượng và giúp đỡ họ trở thành người có ích cho xã hội. Đối với người được giáo dục là người chưa thành niên, người được phân công giúp đỡ phải phối hợp chặt chẽ với gia đình, nhà trường, Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh hoặc Đội Thiếu niên tiền phong Hồ Chí Minh để người chưa thành niên tham gia sinh hoạt câu lạc bộ, các hoạt động văn hóa, văn nghệ, lao động, thể dục thể thao và các hoạt động vui chơi giải trí lành mạnh khác; c) Giúp đỡ, động viên người được giáo dục, đề xuất với Ủy ban nhân dân cấp xã tạo điều kiện cho họ tham gia học tập, tìm kiếm việc làm; d) Hỗ trợ, giới thiệu người được giáo dục tham gia các chương trình tham vấn, phát triển kỹ năng sống phù hợp được tổ chức tại địa phương; hỗ trợ tiếp cận các dịch vụ trợ giúp pháp lý theo quy định; đ) Hướng dẫn thực hiện quyền, nghĩa vụ của người được giáo dục; e) Ghi sổ theo dõi và định kỳ hàng tháng báo cáo tổ chức được giao quản lý, giáo dục; báo cáo Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã về việc thực hiện quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn; g) Trường hợp người được giáo dục có tiến bộ rõ rệt, thì làm văn bản đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xem xét miễn chấp hành phần thời gian còn lại của quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn hoặc xác nhận đơn đề nghị miễn của người được giáo dục theo quy định tại Khoản 1 Điều 36 của Nghị định này. | Ngày, tháng, năm KHEN THƯỞNG KỶ LUẬT | Ngày, tháng, năm | KHEN THƯỞNG | KỶ LUẬT | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ngày, tháng, năm | KHEN THƯỞNG | KỶ LUẬT | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| STT | Ngày, tháng, năm | Biện pháp quản lý, giáo dục đối tượng (4) (Phổ biến, giáo dục pháp luật; học văn hóa; học nghề; tư vấn việc làm; giáo dục về thuyền thống quê hương) | Tình hình chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn của người được giáo dục (Theo dõi việc thực hiện quyền và nghĩa vụ, đi lại, vắng mặt của người được giáo dục) |
|||||
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Mẫu số 21
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)
HĐND (1) ……………………….. UBND (2) ………………………..  | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIỂU MẪU THỐNG KÊ
Số lượng người bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*
| STT | Họ và tên | Ngày, tháng, năm sinh | | Nơi cư trú | | Hành vi vi phạm | Số của Quyết định áp dụng biện pháp | Thời hạn giáo dục | Việc thay đổi nơi cư trú | Tạm đình chỉ thi hành quyết định | Miễn chấp hành phần thời gian còn lại | Ngày, tháng, năm chấp hành xong quyết định | Ghi chú | |
||||||||||||||||
| | | Nam | Nữ | | | | | | | | | | | |
| | | | | Nơi đăng ký thường trú | Chỗ ở hiện nay | | | | | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |
| 1. | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. | | | | | | | | | | | | | | |
| … | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
____________
* Mẫu này được sử dụng để thống kê định kỳ 06 tháng và 12 tháng tình hình áp dụng biện pháp xử lý vi phạm hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn dùng cho cấp xã.
(1)(2) Tên xã/phường/thị trấn.
Cột 10: Thống kê số người được giáo dục thay đổi nơi đăng ký thường trú hoặc theo gia đình chuyển đến địa phương khác.

32 điều

Trích dẫn văn bản này

Ban hành các biểu mẫu để sử dụng trong quá trình áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn, biện pháp thay thế xử lý hành chính quản lý tại gia đình đối với người chưa thành niên theo quy định của Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn (Công báo Chính phủ). Truy cập qua LawPlayer, https://lawplayer.com/vn/act/vn-vbpl-37191

Nguồn: Cơ sở dữ liệu quốc gia về văn bản pháp luật (vbpl.vn), Bộ Tư pháp Việt Nam. Official legal texts are excluded from copyright under Article 8 of the Law on Intellectual Property of Vietnam. 再發布須標示來源（Công báo 條款）。文本層經 Hugging Face vietnamese-legal-documents 資料集（CC BY 4.0）取得，署名依 CC BY 4.0。

VN-OfficialText-IPLawExempt+CC-BY-4.0

本頁資料來源：vbpl.vn (Bộ Tư pháp)·整理提供：法律人 LawPlayer· lawplayer.com