Điều 2. Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị liên quan và các ông (bà) có tên trong danh sách chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như điều 2; - Lưu: | GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
Mẫu số 07b-CSSK
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
DANH SÁCH NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG VÀ THÂN NHÂN ĐƯỢC CẤP PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP, DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số ……./QĐ... của ... ngày ... tháng ... năm ....của ....)
| S ố TT | Họ và tên | Nơi quản lý trợ cấp | Số hồ sơ NCC | S ố Sổ theo dõi trang cấp | Loại phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình | Niên hạn sử dụng | Số tiền |
|||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Đối với Sở LĐTBXH trường hợp lập danh sách, ký xác nhận như sau:
TRƯỞNG PHÒNG NGƯỜI CÓ CÔNG (Ký, ghi rõ họ và tên) | TRƯỞNG PHÒNG TÀI CHÍNH (Ký, ghi rõ họ và tên) | …, ngày .... tháng .... năm .... GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
Đối với Phòng LĐTBXH trường hợp lập danh sách, ký xác nhận như sau:
Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ và tên) | …, ngày .... tháng .... năm .... TRƯỞNG PHÒNG LĐTBXH (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
__________________
Ghi chú: Trường hợp Phòng LĐTBXH lập danh sách bỏ thông tin cột 3
Mẫu số 08-CSSK
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
| LƯU Ý 1. Không cho người khác mượn sổ theo dõi trang cấp dụng cụ chỉnh hình và phương tiện trợ giúp đối với người có công với cách mạng (gọi tắt là Sổ theo dõi). 2. Sổ theo dõi ghi theo số quản lý của Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội hoặc Trung tâm điều dưỡng thương binh. 3. Khi đến hạn cấp lại phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình và các vật phẩm phụ cần mang theo: - Sổ theo dõi. - Giấy chứng nhận người có công (nếu chưa được cấp GCN thì có Chứng minh thư nhân dân) 4. Cần giữ gìn sổ sạch sẽ, không để nhàu nát. Trường hợp bị thất lạc Sổ theo dõi phải báo ngay cho Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội hoặc Trung tâm điều dưỡng thương binh nơi đang cư trú. 5. Khi sử dụng hết sổ hoặc thay đổi chỗ ở cần đến Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội để đổi sổ mới. | | …………………….. ……………………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SỔ THEO DÕI CẤP PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP, DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH Họ và tên: ……………………. Số hồ sơ: ……………………….. Nơi đăng ký thường trú: ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………. Số đăng ký: ………………………. (Số đăng ký là số hồ sơ/CSSK - Sổ bìa cứng, kích cỡ theo mẫu này) | …………………….. ……………………….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
||||||
| …………………….. ……………………….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | | | |
| Ảnh 3x4 (đóng dấu nổi của Sở Họ và tên: ……………………………………………….. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………... Nơi đăng ký thường trú: xã ……………………………. huyện ……………….. tỉnh ……………………………… Thuộc diện người có công: ……………………………. …………………………………………………………….. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ……………………. Tình trạng thương tật bệnh tật: ………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Loại trang cấp, niên hạn sử dụng STT Phương tiện trợ giúp, DCCH và các vật phẩm phụ được trang cấp Niên hạn Thời gian cấp kỳ liền kề …, ngày ... tháng ... năm ... Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (K ý , ghi rõ họ và tên, đóng dấu) | Ảnh 3x4 (đóng dấu nổi của Sở | Họ và tên: ……………………………………………….. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………... Nơi đăng ký thường trú: xã ……………………………. huyện ……………….. tỉnh ……………………………… Thuộc diện người có công: ……………………………. …………………………………………………………….. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ……………………. Tình trạng thương tật bệnh tật: ………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… | | STT | Phương tiện trợ giúp, DCCH và các vật phẩm phụ được trang cấp | Niên hạn | Thời gian cấp kỳ liền kề | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | …, ngày ... tháng ... năm ... Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (K ý , ghi rõ họ và tên, đóng dấu) | | STT Phương tiện trợ giúp, DCCH và các vật phẩm phụ được trang cấp Số t iền Ngày cấp Người cấp ký 1 2 3 4 5 Xác nhận của cơ quan y tế về làm dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng Ký, đóng dấu Thời gian Từ ngày ….. tháng ….. năm .... đến ngày ….. tháng ….. năm .... Nội dung cần xác nhận Dụng cụ chỉnh hình đã làm: Ngày, tháng, năm nhận: | STT | Phương tiện trợ giúp, DCCH và các vật phẩm phụ được trang cấp | Số t iền | Ngày cấp | Người cấp ký | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Xác nhận của cơ quan y tế về làm dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng | Ký, đóng dấu | Thời gian | Từ ngày ….. tháng ….. năm .... đến ngày ….. tháng ….. năm .... | | Nội dung cần xác nhận | Dụng cụ chỉnh hình đã làm: | | | | | | | Ngày, tháng, năm nhận: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ảnh 3x4 (đóng dấu nổi của Sở | Họ và tên: ……………………………………………….. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………... Nơi đăng ký thường trú: xã ……………………………. huyện ……………….. tỉnh ……………………………… Thuộc diện người có công: ……………………………. …………………………………………………………….. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ……………………. Tình trạng thương tật bệnh tật: ………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| STT | Phương tiện trợ giúp, DCCH và các vật phẩm phụ được trang cấp | Niên hạn | Thời gian cấp kỳ liền kề | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | …, ngày ... tháng ... năm ... Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (K ý , ghi rõ họ và tên, đóng dấu) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| STT | Phương tiện trợ giúp, DCCH và các vật phẩm phụ được trang cấp | Số t iền | Ngày cấp | Người cấp ký | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Xác nhận của cơ quan y tế về làm dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng | Ký, đóng dấu | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Thời gian | Từ ngày ….. tháng ….. năm .... đến ngày ….. tháng ….. năm .... | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nội dung cần xác nhận | Dụng cụ chỉnh hình đã làm: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Ngày, tháng, năm nhận: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| STT Phương tiện trợ giúp, DCCH và các vật phẩm phụ được trang cấp Số t iền Ngày cấp Người cấp ký 1 2 3 4 5 Xác nhận của cơ quan y tế về làm dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng Ký, đóng dấu Thời gian Từ ngày ….. tháng ….. năm .... đến ngày ….. tháng ….. năm .... Nội dung cần xác nhận Dụng cụ chỉnh hình đã làm: Ngày, tháng, năm nhận: | STT | Phương tiện trợ giúp, DCCH và các vật phẩm phụ được trang cấp | Số t iền | Ngày cấp | Người cấp ký | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Xác nhận của cơ quan y tế về làm dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng | Ký, đóng dấu | Thời gian | Từ ngày ….. tháng ….. năm .... đến ngày ….. tháng ….. năm .... | | Nội dung cần xác nhận | Dụng cụ chỉnh hình đã làm: | | | | | | | Ngày, tháng, năm nhận: | | STT Phương tiện trợ giúp, DCCH và các vật phẩm phụ được trang cấp Số t iền Ngày cấp Người cấp ký 1 2 3 4 5 Xác nhận của cơ quan y tế về làm dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng Ký, đóng dấu Thời gian Từ ngày ….. tháng ….. năm .... đến ngày ….. tháng ….. năm .... Nội dung cần xác nhận Dụng cụ chỉnh hình đã làm: Ngày, tháng, năm nhận: | STT | Phương tiện trợ giúp, DCCH và các vật phẩm phụ được trang cấp | Số t iền | Ngày cấp | Người cấp ký | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Xác nhận của cơ quan y tế về làm dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng | Ký, đóng dấu | Thời gian | Từ ngày ….. tháng ….. năm .... đến ngày ….. tháng ….. năm .... | | Nội dung cần xác nhận | Dụng cụ chỉnh hình đã làm: | | | | | | | Ngày, tháng, năm nhận: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| STT | Phương tiện trợ giúp, DCCH và các vật phẩm phụ được trang cấp | Số t iền | Ngày cấp | Người cấp ký | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Xác nhận của cơ quan y tế về làm dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng | Ký, đóng dấu | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Thời gian | Từ ngày ….. tháng ….. năm .... đến ngày ….. tháng ….. năm .... | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nội dung cần xác nhận | Dụng cụ chỉnh hình đã làm: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Ngày, tháng, năm nhận: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| STT | Phương tiện trợ giúp, DCCH và các vật phẩm phụ được trang cấp | Số t iền | Ngày cấp | Người cấp ký | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Xác nhận của cơ quan y tế về làm dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng | Ký, đóng dấu | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Thời gian | Từ ngày ….. tháng ….. năm .... đến ngày ….. tháng ….. năm .... | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nội dung cần xác nhận | Dụng cụ chỉnh hình đã làm: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Ngày, tháng, năm nhận: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Mẫu số 09-CSSK
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
…………………………….. ……………………………..
DỰ TOÁN KINH PHÍ HÀNG NĂM CẤP PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP, DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH
| Tên đơn vị cấp huyện và Trung tâm thuộc Bộ | Tổng số đối tượng được cấp | Loại phương tiện được cấp | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Tổng dự toán kinh phí |
||||||||||||||||||||||||||
| | | Chân tháo khớp hông | | Chân giả trên gối | | Nhóm Chân tháo khớp gối | | Chân giả dưới gối có bao da đùi | | Chân giả dưới gối dây đeo số 8 | | Chân giả tháo khớp cổ chân | | Tay giả tháo khớp vai | | Tay giả trên kh uỷu | | Tay giả dưới kh uỷu | | ……….. | | Vật phẩm phụ | | |
| | | Số đối tượng | Kinh phí | Số đối tượng | Kinh phí | Số đối tượng | Kinh phí | Số đối tượng | Kinh phí | Số đối tượng | Kinh phí | Số đối tượng | Kinh phí | Số đối tượng | Kinh phí | Số đối tượng | Kinh phí | Số đối tượng | Kinh phí | Số đối tượng | Kinh phí | Số đối tượng | Kinh phí | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Cộng | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
NGƯỜI LẬP BI Ể U (Ký, ghi rõ họ và tên) | …….., ngày .... tháng ... năm ... GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
______________________
Ghi chú:
- Trường hợp Phòng LĐTBXH hoặc Trung tâm thì bỏ cột số 1
- Cột 2 = Cột 3 + Cột 5 + Cột 7 + ... + Cột 23
- Cột 25 = Cột 4 + Cột 6 + Cột 8 + ... + Cột 24
Mẫu số 10-MLS
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐÍNH CHÍNH THÔNG TIN TRÊN BIA MỘ LIỆT SĨ
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội1……….
Họ và tên: ………………………………………………. Năm sinh …………………………………..
Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………
Là (quan hệ với liệt sĩ) ……………… của liệt sĩ: ……………… Năm sinh …………………..
Nguyên quán: xã …………………… huyện ………………….. tỉnh ………………………………..
Nhập ngũ (hoặc tham gia cách mạng) ngày ….. tháng ….. năm ………………………………….
Đơn vị: ……………………………………………………………………………………………………
Hy sinh ngày …………….. tháng …………. năm ………….. tại …………………………………
Phần mộ liệt sĩ …………………………… đang được an táng tại ……………………………….
Thông tin trên bia mộ liệt sĩ Họ và tên: ……………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ………………………. Nguyên quán: …………………………………. Số mộ liệt sĩ: …………… | Thông tin đính chính lại Họ và tên: ……………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ………………………. Nguyên quán: …………………………………. Số mộ liệt sĩ: ……………
Các căn cứ để thực hiện đính chính thông tin bia mộ liệt sĩ 2 …………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội đính chính thông tin theo nguyện vọng gia đình./.
….., ngày .... tháng .... năm .... Xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú (K ý , ghi rõ họ và tên, đóng dấu ) | ….., ngày .... tháng .... năm … Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ và tên)
__________________
Ghi chú: 1 Nơi quản lý mộ liệt sĩ 2 Liệt kê các căn cứ để thực hiện đính chính
Mẫu số 11-MLS
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THĂM VIẾNG MỘ LIỆT SĨ
Kính gửi: - Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội1 ……….
Họ và tên: …………………………….. Năm sinh ……………………………………………………
Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………..
Số CMTND ……………… Ngày cấp …………………… Nơi cấp
Quan hệ với liệt sĩ: ……………………………………………………………………………………..
Tôi xin trình bày như sau:
Liệt sĩ: …………………………………….. Năm sinh ………………………………………………
Nguyên quán: xã ……………………. huyện ……………………… tỉnh …………………………
Nhập ngũ (hoặc tham gia cách mạng) ngày …………… tháng ……………. năm ……………..
Hy sinh ngày ……………. tháng ……………. năm ……….. tại …………………………………..
Căn cứ vào thông tin phần mộ liệt sĩ do: 2 …………..
£ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ……….. thông báo tại giấy báo tin mộ liệt sĩ số ……. ngày ….. tháng ..... năm …..
£ Giấy xác nhận mộ liệt sĩ do Ban quản lý nghĩa trang xã …………….. huyện …………. tỉnh ………….. cung cấp.
£ Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội đối với trường hợp chưa xác định được mộ cụ thể trong nghĩa trang nhưng có tên trong danh sách quản lý của nghĩa trang.
£ Giấy báo tử ghi thông tin hy sinh tại …………….
£ Giấy thông báo của cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử ghi thông tin hy sinh tại …………
Đi cùng tôi có.... người:
Họ và tên người thứ 1: ………………………………….. Năm sinh ………………………………
Số CMTND ………….. Ngày cấp ………………………. Nơi cấp ………………………………..
Họ và tên người thứ 2: ………………………………….. Năm sinh ………………………………
Số CMTND ………….. Ngày cấp ………………………. Nơi cấp ………………………………..
Đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội ……….. tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ gia đình tôi theo nguyện vọng trình bày trong đơn.
Tôi xin cam đoan chấp hành nghiêm túc mọi quy định của Nhà nước và thực hiện đầy đủ các thủ tục về thăm viếng mộ liệt sĩ của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội.
…., ngày .... tháng .... năm .... Xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) | …., ngày ... .tháng .... năm .... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên)
__________________
Ghi chú:
1 Nơi quản lý hồ sơ gốc của liệt sĩ
2 Chọn một trong những căn cứ dưới đây và điền đầy đủ thông tin vào chỗ trống
Mẫu số 12-MLS
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ DI CHUYỂN HÀI CỐT LIỆT SĨ
Kính gửi: - Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội 1 ……….
Họ và tên: …………………………….. Năm sinh ……………………………………………………
Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………..
Số CMTND ……………… Ngày cấp …………………… Nơi cấp
Quan hệ với liệt sĩ: ……………………………………………………………………………………..
Tôi xin trình bày như sau:
Liệt sĩ: …………………………………….. Năm sinh ………………………………………………
Nguyên quán: xã ……………………. huyện ……………………… tỉnh …………………………
Nhập ngũ (hoặc tham gia cách mạng) ngày …………… tháng ……………. năm ………………..
Hy sinh ngày ……………. tháng ……………. năm ……….. tại …………………………………..
Căn cứ vào thông tin phần mộ liệt sĩ do: 2 …………..
£ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ……….. thông báo tại giấy báo tin mộ liệt sĩ số ……. ngày ….. tháng ..... năm …..
£ Giấy xác nhận mộ liệt sĩ do Ban quản lý nghĩa trang xã ……………….. huyện …………. tỉnh …………….. cung cấp.
Tôi được biết phần mộ liệt sĩ hiện an táng tại nghĩa trang xã ………. huyện ……… tỉnh …….. Vị trí mộ liệt sĩ số..... hàng mộ liệt sĩ ..... ở lô mộ liệt sĩ số ……… Nguyện vọng của gia đình tôi di chuyển hài cốt liệt sĩ …………… về an táng tại nghĩa trang ………………….
Đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội …………. tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ gia đình tôi theo nguyện vọng. Tôi xin cam đoan chấp hành nghiêm túc mọi quy định của Nhà nước và thực hiện đầy đủ các thủ tục về di chuyển hài cốt liệt sĩ của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội./.
…., ngày .... tháng .... năm .... Xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) | …., ngày .... tháng .... năm .... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên)
__________________
Ghi chú:
1 Nơi quản lý hồ sơ gốc của liệt sĩ
2 Chọn một trong những căn cứ dưới đây và điền đầy đủ thông tin vào chỗ trống
Mẫu số 13-MLS
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN BÀN GIAO HÀI CỐT LIỆT SĨ
Hồi …… giờ …. ngày …. tháng ….. năm ...
Tại ………………………………………………………………
Chúng tôi gồm:
1. Bên giao: Ban quản lý nghĩa trang hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Bên nhận: Thân nhân hoặc người thờ cúng liệt sĩ
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Đại diện Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội:
Ông /bà: ………………………………………… Chức vụ: ……………………………………….
Tiến hành bàn giao …………………………… được an táng tại ..............
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Việc giao nhận mẫu hài cốt liệt sĩ kết thúc hồi ….. ngày ….. tháng …… năm ........
Sau khi biên bản hoàn thành, đã tiến hành đọc lại biên bản cho những ông/bà có tên ở trên nghe và ký tên xác nhận dưới đây.
Biên bản này được lập thành 03 bản, mỗi bên giữ 01 bản có giá trị pháp lý như nhau./.
…., ngày .... tháng .... năm .... ĐẠI DIỆN BÊN GIAO (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) | …., ngày .... tháng .... năm .... ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN (Ký, ghi rõ họ và tên)
……… ngày .... tháng .... năm .... Xác nhận của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
Mẫu số 14-MLS
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN ….. PHÒNG LĐTBXH …………. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU BÁO DI CHUYỂN HÀI CỐT LIỆT SĨ
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội1 ……….
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh …………… đã giải quyết việc di chuyển hài cốt liệt sĩ:
Họ và tên liệt sĩ: ……………………………………………………………………………………….
Nguyên quán: ………………………………………………………………………………………….
Ngày tháng năm hy sinh: ……………………………………………………………………………..
An táng tại: mộ số …….. hàng …….. lô ……… nghĩa trang liệt sĩ ………………….
Theo nguyện vọng của ông/bà:
Họ tên: ……………………………………………………………………………………………………
Địa chỉ thường trú: ……………………………………………………………………………………...
Số CMTND: ……………………… ngày tháng năm cấp ………………….. Nơi cấp: …………….
Quan hệ với liệt sĩ: ……………………………………………………………………………………
Hài cốt liệt sĩ được cất bốc và di chuyển về Nghĩa trang liệt sĩ ………. (hoặc nghĩa trang gia đình dòng họ tại xã...huyện...tỉnh....).
Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện ……….., tỉnh ……. đã thực hiện hỗ trợ tiền cất bốc và di chuyển hài cốt liệt sĩ theo quy định, số tiền: ………………. đồng./.
Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: VT. | ……….., ngày tháng năm ….. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
_____________________
Ghi chú:
1 Nơi quản lý hồ sơ gốc của liệt sĩ và nơi an táng hài cốt liệt sĩ
Mẫu số 15-MLS
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ ….….. ………………………. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY XÁC NHẬN
Về việc an táng hài cốt liệt sĩ tại nghĩa trang dòng họ do gia đình quản lý
Ủy ban nhân dân xã ……………………………… xác nhận:
Liệt sĩ: …………………………………………………………………………………………..
Nguyên quán: …………………………………………………………………………………………..
Ngày tháng năm hy sinh: ………………………………………………………………………………
Được di chuyển từ Nghĩa trang liệt sĩ ……….., địa chỉ: ……………………………………….
Về an táng tại nghĩa trang dòng họ do gia đình quản lý thuộc địa bàn: xã …………… huyện ……………… tỉnh ……………………….
Theo nguyện vọng của ông/bà:
Họ và tên: ………………………………….
Địa chỉ thường trú: ……………………………………………………………………………………..
……….., ngày … tháng … năm … THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
Mẫu số 16-MLS
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
………………………. ……………………….
DANH SÁCH MỘ LIỆT SĨ
| STT | Tên nghĩa trang liệt sĩ | Vị trí mộ liệt sĩ | | | | Thông tin về phần mộ (họ tên, ngày sinh, nguyên quán, ...) | Thông tin di vật | Thông tin quy tập hoặc an táng hài cốt trước khi tiếp nhận | | Thông tin về di chuyển hài cốt liệt sĩ | | Ghi chú | |
|||||||||||||||
| | | S ố mộ | Hàng | Khu | Lô | | | | | | | | |
| | | | | | | | | Địa điểm | Đơn vị quy tập | Địa phương an táng sau di chuyển | Người di chuyển | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |
| I | Nghĩa trang liệt sĩ ………. | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| II | Nghĩa trang li ệ t sĩ …….. | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
NGƯỜI LẬP DANH SÁCH (Ký, ghi rõ họ và tên) | ……….., ngày … tháng … năm … THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
Mẫu số 17-MLS
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính
ỦY BAN NHÂN DÂN …………… ……………………………………..
DANH SÁCH NGHĨA TRANG LIỆT SĨ
| STT | Tên nghĩa trang | Địa chỉ | T ổ ng s ố mộ | Số mộ có đầy đủ thông tin | Số mộ xác định được một phần thông tin | Số mộ chưa xác định được thông tin | Ghi chú |
|||||||||
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
NGƯỜI LẬP DANH SÁCH (Ký, ghi rõ họ và tên) | ……….., ngày … tháng … năm … THỦ TRƯỞNG (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
Mẫu số 18-MLS
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính
ỦY BAN NHÂN DÂN …………… ……………………………………..
DANH SÁCH MỘ LIỆT SĨ DO GIA ĐÌNH QUẢN LÝ
| STT | Họ và tên liệt sĩ | Nguyên quán | Địa bàn an táng (thôn, xã, huyện) | N ơ i an táng trước khi di chuyển | Người di chuyển | Ghi chú |
||||||||
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
NGƯỜI LẬP DANH SÁCH (Ký, ghi rõ họ và tên) | ……….., ngày … tháng … năm … THỦ TRƯỞNG (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)