Điều 36. Trách nhiệm thi hành
Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng Cục trưởng thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng Đơn vị y tế các Bộ, ngành và các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân báo cáo về Bộ Y tế để nghiên cứu, giải quyết./.
Nơi nhận: - Văn phòng Chính phủ (Công báo, Cổng TTĐT); - Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến (để báo cáo); - B ộ Tư pháp (Cục KTVBQPPL); - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - UBND các t ỉ nh, thành phố trực thuộc TW; - Các Thứ trưởng (để phối hợp thực hiện); - Các Vụ, Cục, VPB, Thanh tra Bộ, Tổng cục thuộc Bộ Y tế; - Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế; - Y tế các Bộ, ngành; - Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - TTYTDP các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Cổng TTĐT Bộ Y tế; - Lưu : VT, DP (03b), PC (02b). | KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thanh Long
DANH SÁCH CÁC PHỤ LỤC
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Phụ lục số 1 | M ẫ u Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
2. Phụ lục số 2 | M ẫ u Bảng kê khai nhân sự
3. Phụ lục số 3 | M ẫ u Bảng kê khai trang thiết bị
4. Phụ lục số 4 | M ẫ u Phiếu tiếp nhận hồ sơ
5. Phụ lục số 5 | M ẫ u Biên bản thẩm định
6. Phụ lục số 6 | M ẫ u Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện tiêm chủng
7. Phụ lục số 7 | M ẫ u Báo cáo việc sử dụng vắc xin
8. Phụ lục số 8 | M ẫ u Báo cáo các trường hợp phản ứng thông thường sau tiêm chủng
9. Phụ lục số 9 | M ẫ u Báo cáo các trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng
10. Phụ lục số 10 | M ẫ u giấy chứng nhận tham dự tập huấn về tiêm chủng
PHỤ LỤC SỐ 1
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu số 1
Mẫu đơn đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
.…. 1 ….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: / | ….. 2 ….. , ngày … tháng … năm 20 …..
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
Kính gửi: ……………………..3 ……………………………….
Tên cơ sở: ………………………………………………………………………………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại: ……………………………… Email (nếu có): ……………………………………………
Căn cứ Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng, chúng tôi đã thực hiện các thủ tục để đảm bảo các điều kiện về nhân sự, cơ sở vật chất, trang thiết bị và những hồ sơ liên quan xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng.
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét, thẩm định và cấp giấy chứng nhận cơ sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng (xin gửi kèm hồ sơ liên quan).
Chúng tôi cam đoan tuân thủ đầy đủ các quy định về cơ sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng theo quy định tại Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 và chịu trách nhiệm trước pháp luật về hoạt động của đơn vị.
Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu)
_____________________
1 Tên cơ sở xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
2 Địa danh
3 Tên đơn vị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
PHỤ LỤC SỐ 1
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu số 2
Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……..1 …….. ngày....tháng....năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
Kính gửi: …………..2…………..
Tên cơ sở: ……………………………………………………………………………………………
Địa điểm: ……………………………………………………………………………………………...
Điện thoại: ………………………. Email (nếu có): ………………………………………………..
Giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng số: ………. Ngày cấp: ……… Nơi cấp ………….
Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động vì lý do:
1. Bị mất £
2. Bị hỏng £
3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng còn thời hạn từ 60 ngày trở lên £
4. Thay đổi tên cơ sở tiêm chủng £
Kính đề nghị Quý đơn vị xem xét và cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng.
Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu)
_____________________
1 Địa danh
2 Đơn vị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
PHỤ LỤC SỐ 2
MẪU BẢNG KÊ KHAI NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…..1……., ngày …… tháng ….. năm 20……
Bảng kê khai nhân sự của cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
| STT | Họ và tên | Chức danh | Trình độ chuyên môn | Công việc được giao phụ trách |
||||||
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| 3 | | | | |
| 4 | | | | |
| ... | | | | |
Thủ trưởng đơn vị (K ý tên, đóng dấu)
_______________
1 Địa danh
PHỤ LỤC SỐ 3
MẪU BẢNG KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.….1….. ngày … tháng … năm 20...
Bảng kê khai trang thiết bị của cơ sở y tế đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
| STT | Tên thiết bị | Ký hiệu thiết bị (MODEL) | Hãng sản xuất | Nước sản xuất | Năm sản xuất | Tình trạng sử dụng | Ghi chú |
|||||||||
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
Thủ trưởng đơn vị (K ý tên, đóng dấu)
_______________
1 Địa danh
PHỤ LỤC SỐ 4
MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
.…. 1 ….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /… 2 ….. | ….. 3 ….. , ngày … tháng … năm 20 …..
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
Tên đơn vị tiếp nhận: …………………………………………………………………………………;
Địa chỉ: 4 ………………………………………………………………………………………………..;
Điện thoại: ………………………………………………………………………………………………;
Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận cơ sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng:
| 1 | Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng | £ |
||||
| 2 | Bản kê khai nhân sự | £ |
| 3 | B ả n sao quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động có đóng dấu xác nhận của cơ sở sử dụng lao động | £ |
| 4 | Bản sao có ch ứ ng thực bằng c ấ p chuyên môn | £ |
| 5 | Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận tham dự tập huấn về tiêm chủng | £ |
| 6 | Bảng kê khai trang thiết bị | £ |
| 7 | Sơ đồ mặt bằng của khu vực chờ, tư vấn, khám phân loại, khu vực thực hiện tiêm chủng, theo dõi và xử trí tai biến nặng sau tiêm chủng | £ |
| 8 | Bản sao có chứng thực giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | £ |
| 9 | Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với các cơ s ở y tế nhà nước | £ |
| 10 | Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đầu tư | £ |
| Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ….. ngày.... tháng ….. năm ….. Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ….. ngày ….. tháng ….. năm ….. | Ký nhận Ký nhận |
|||
Người tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
__________________________
1 Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
3 Địa danh
4 Địa chỉ cụ thể của đơn vị tiếp nhận hồ sơ xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
PHỤ LỤC SỐ 5
MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…1…, ngày....tháng... năm 20....
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH
Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ Y TẾ
1. Tên cơ sở có: ………………………………………………………………………………………
2. Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………
3. Điện thoại: ………………………………… Email (nếu có): ……………………………………
4. Fax: ………………………………………………………………………………………………….
II. THÀNH PHẦN THAM GIA
1. Thành phần đoàn thẩm định: …………………………………………………………………….
2. Đại diện cơ sở: …………………………………………………………………………………….
II. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH
1. Hồ sơ pháp lý
Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có liên quan đến cơ sở vật chất, nhân sự, thiết bị y tế.
Nhận xét:
2. Nội dung thẩm định thực tế
a) Điều kiện nhân sự:
Liệt kê số lượng cán bộ, trình độ và số năm kinh nghiệm:
Nhận xét:
b) Điều kiện trang thiết bị:
Liệt kê danh mục trang thiết bị và tình trạng của trang thiết bị:
Nhận xét:
c) Điều kiện cơ sở vật chất:
Liệt kê và mô tả cơ sở vật chất:
Nhận xét:
Sau khi kiểm tra cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ kiều kiện tiêm chủng theo các điều kiện tại Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng.
Đoàn thẩm định thống nhất như sau:
1. Điều kiện về nhân sự
2. Điều kiện về trang thiết bị
3. Điều kiện về cơ sở vật chất
IV. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Kết luận: Cơ sở ……………1……………. sau khi thẩm định theo các quy định của Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng....2.... các điều kiện quy định tại Thông tư.
2. Kiến nghị (nếu có):
3. Ý kiến không đồng ý với kết luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có):
Thành viên Đoàn thẩm định (Ký ghi rõ họ tên) | Đại diện cơ sở (K ý tên, đóng dấu)
________________
1 Địa danh 1 Tên cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng 2 Đạt hoặc không đạt
PHỤ LỤC SỐ 6
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
SỞ Y TẾ TỈNH, THÀNH PHỐ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: …../…..-GCN GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ - Căn cứ Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm; - Căn cứ Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng; - Xét đề nghị của Trưởng phòng Nghiệp vụ Y; CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG Tên cơ sở: ………………………………… 1 ………………….. Địa điểm cơ sở: ……………………………. 2 …………………… Đã đạt tiêu chuẩn cơ sở đủ điều kiện tiêm chủng Hiệu lực của giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng: 05 năm kể từ ngày cấp./. … 3 …, ngày.... th á ng..... năm 20.... CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Ký ghi rõ họ, tên và đóng d ấ u) | SỞ Y TẾ TỈNH, THÀNH PHỐ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | Số: …../…..-GCN | … 3 …, ngày.... th á ng..... năm 20.... CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Ký ghi rõ họ, tên và đóng d ấ u)
SỞ Y TẾ TỈNH, THÀNH PHỐ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: …../…..-GCN
… 3 …, ngày.... th á ng..... năm 20.... CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Ký ghi rõ họ, tên và đóng d ấ u)
____________________
1 Ghi bằng chữ in hoa cỡ chữ 14 2 Địa chỉ của cơ sở 3 Địa danh
PHỤ LỤC SỐ 7
MẪU BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu số 1
Mẫu báo cáo tình hình sử dụng vắc xin trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…1…, ngày....tháng… năm 20…...
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG
Từ ngày....tháng ….. đến ngày....tháng….. năm …..
| STT | Loại v ắ c xin | Tên thương mại | Tên nhà sản xuất | Số lô | H ạ n dùng | Tên nhà cung cấp | Số tồn tháng trước | Số nhập | S ố sử dụng 2 | Số hủy | Số tiêm | Số hi ệ n còn |
||||||||||||||
| 1 | | | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | | | | | |
Người làm báo cáo (K ý , ghi rõ chức danh, họ và tên) | Ngày th á ng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký tên đóng d ấ u)
__________________
1 Địa danh 2 Bao gồm cả số tiêm và số hủy
PHỤ LỤC SỐ 7
MẪU BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu số 2
Mẫu báo cáo tình hình sử dụng vắc xin tiêm chủng dịch vụ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…1…, ngày....tháng… năm 20…...
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN TIÊM CHỦNG DỊCH VỤ
Từ ngày....tháng ….. đến ngày....tháng….. năm …..
| STT | Loại v ắ c xin | Tên thương mại | Tên nhà sản xuất | Số lô | H ạ n dùng | Tên nhà cung cấp | Số tồn tháng trước | Số nhập | S ố sử dụng 2 | Số hủy | Số tiêm | Số hi ệ n còn |
||||||||||||||
| 1 | | | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | | | | | |
Người làm báo cáo (K ý , ghi rõ chức danh, họ và tên) | Ngày th á ng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký tên đóng d ấ u)
__________________
1 Địa danh 2 Bao gồm cả số tiêm và số hủy
PHỤ LỤC SỐ 8
MẪU BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN ỨNG THÔNG THƯỜNG SAU TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…1…, ngày....tháng… năm 20…...
BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN ỨNG THÔNG THƯỜNG SAU TIÊM CHỦNG
Từ ngày....tháng ….. đến ngày....tháng ….. năm.....
| STT | Thông tin về vắc xin | | | | | | Số trường hợp phản ứng thông thường sau tiêm chủng | | | Ghi chú |
||||||||||||
| | Loại v ắ c xin sử dụng | Tên thương mại | S ố lô | Hạn dùng | Số đăng ký | Nhà sản xuất | Sốt ≤39 ° C | Sưng, đau tại chỗ tiêm | Các triệu chứng khác | |
| 1 | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | | | |
| … | | | | | | | | | | |
Người làm báo cáo (K ý , ghi rõ chức danh, họ và tên) | Ngày th á ng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký tên , đóng d ấ u)
__________________
1 Địa danh
PHỤ LỤC SỐ 9
MẪU BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…1…, ngày....tháng... năm 20....
BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG
Từ ngày … tháng ….. đến ngày … tháng ….. năm …..
| STT | Thông tin về bệnh nhân | | | | | Thông tin về vắc xin | | | | | Thông tin về tiêm chủng | | | | | | Kết luận Nguyên nhân | Ghi chú |
||||||||||||||||||||
| | Họ tên | Giới | | Ngày sinh | Địa c h ỉ | Tên vắc xin (Tên thương mại) | S ố lô | Hạn dùng | Nhà sản xuất | Nhà cung cấp | Cơ sở tiêm chủng | Ngày tiêm | Vị trí tiêm | Triệu chứng | Xử trí | 2 Kết quả | | |
| | | Nam | Nữ | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Người làm báo cáo (K ý , ghi rõ chức danh, họ và tên) | Ngày th á ng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký tên , đóng d ấ u)
____________________________
1 Địa danh
2 Kết quả:
- Tử vong
- Nhập viện, điều trị lâu dài ở bệnh viện
- Tàn tật, di chứng
- Đe dọa đến tính mạng
PHỤ LỤC SỐ 10
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THAM DỰ TẬP HUẤN VỀ TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
… 1 … | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY CHỨNG NHẬN THAM DỰ TẬP HUẤN VỀ TIÊM CHỦNG
Ông (Bà): (Bác sỹ, Y sỹ, Y tá) ………………………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………..
Công tác tại: …………….2…………………………………………………………………………….
Đã hoàn thành khóa tập huấn các quy định về tiêm chủng
Từ ngày.... tháng ….. năm ….. đến ngày ….. tháng ….. năm ……………………………………
Do …..3…………………………………………………………………………………………. tổ chức
Giấy chứng nhận có giá trị 03 năm kể từ ngày cấp.
… 4 …, ngày....tháng....năm.... Đại diện cơ sở tập huấn (Ký tên, đóng dấu)
_____________________
1 Cơ sở tổ chức tập huấn 2 Cơ sở tiêm chủng 3 Tên cơ sở tổ chức tập huấn 4 Địa danh nơi cơ sở tổ chức tập huấn