Điều 4. Ông/bà có tên tại Điều 1 và Điều 2 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ 7 (ký và ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC 04
DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH; BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH; BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo thông tư số 18/2014/TT-BQP ngày 17 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
| M ẫ u 1 | Danh sách đăng ký hành nghề khá m bệnh, chữa bệnh |
|||
| M ẫ u 2 | Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
| M ẫ u 3 | Biên bản thẩm định cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
Mẫu 1. Danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…… 1 … , ngày tháng năm 20….
DANH SÁCH
ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:................................................................................
2. Địa chỉ:........................................................................................................................
3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 2...............................................
| S TT | Họ và tên người hành nghề | Phạm vi hoạt động chuy ê n môn | S ố chứng chỉ hành nghề đã được c ấ p | Thời gian đăng ký làm việc t ạ i cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | Vị trí chuyên m ô n |
|||||||
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| ... | | | | | |
XÁC NHẬN CỦA CNQY CẤP ĐẦU MỐI TRỰC THUỘC BỘ QUỐC PHÒNG (ký và ghi rõ họ, tên) | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ 3 (ký và ghi rõ họ tên)
Mẫu 2. Bản kê khai cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…… 4 … , ngày tháng năm 20….
BẢN KÊ KHAI
CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 18/2014/TT-BQP ngày 17 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:....................................................................................
Địa chỉ:............................................................................................................................
I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
1. Diện tích mặt bằng;
2. Kết cấu xây dựng nhà;
3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.
4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;
5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;
6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Xử lý nước thải;
b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;
c) An toàn bức xạ;
7. Hệ thống phụ trợ:
a) Phòng cháy chữa cháy
b) Khí y tế;
c) Máy phát điện;
d) Thông tin liên lạc;
8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);
II.Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
| STT | Tên thi ế t bị | Ký hiệu thiết bị (MODEL) | Công ty sản xuất | N ướ c sản xuất | N ă m sản xuất | Số I ượn g | Tình trạng sử d ụ ng | Giá thành | Ghi chú |
|||||||||||
| 1 | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| …… | | | | | | | | | |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ 5 (ký và ghi rõ họ, tên)
Mẫu 3. Biên bản thẩm định cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
…. 6 … | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: …../TĐ-QY | ….. 7 ……… , ngày tháng năm ……
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH
CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Thời gian tiến hành:..........................................................................................................
Địa điểm:.........................................................................................................................
Thành phần tham dự:.......................................................................................................
.......................................................................................................................................
Chủ trì:............................................................................................................................
Thư ký:............................................................................................................................
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:................................................................................
2. Địa chỉ:........................................................................................................................
3. Điện thoại:.............................................................. Email: (nếu có):……………………….
4. Fax:.............................................................................................................................
II. THÀNH PHẦN THAM GIA
1. Thành phần Tổ xét duyệt, kiểm tra (Đoàn thẩm định);
2. Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thẩm định:
III. CĂN CỨ PHÁP LÝ
- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
- Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Căn cứ Thông tư số: /2014/TT-BYT ngày tháng năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng;
- Các văn bản khác có liên quan (Quyết định thành lập Tổ thẩm định, kiểm tra (Đoàn thẩm định)…………
IV. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH
1. Hồ sơ pháp lý
Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có liên quan đến cơ sở vật chất, nhân sự, thiết bị y tế.
Nhận xét:
………………………………………..
2. Tổ chức bộ máy
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô... được tổ chức như sau:
a) Bộ phận quản lý:
- Hội đồng quản trị/ Hội đồng thành viên (nếu có).
- Ban giám đốc (nếu có).
- Các phòng Kế hoạch tổng hợp, Điều dưỡng, Tài chính... (nếu có).
b) Bộ phận chuyên môn: Bao gồm các khoa/phòng chuyên khoa theo các hình thức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Nhận xét:
…………………………………………………..
3. Nhân sự
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổng số nhân viên, trong đó nhân viên làm công việc chuyên môn
(Thạc sĩ; BSCKII; BS và BSCKI; dược sỹ đại học, dược sỹ trung học; điều dưỡng và KTV), nhân viên khác.
| STT | Chức danh | Khoa khám bệnh | Khoa…….. | Khoa c ậ n lâm sàng | Khoa d ược |
|||||||
| 1 | Thạc sĩ | | | | |
| 2 | BSCK II | | | | |
| | | | | | ! |
| ….. | ………….. | | | | |
| | Tổng số | | | | |
| STT | Chức danh | Hợp đồng làm việc thường xuyên (toàn thời gian) | Hợp đồng làm việc không thường xuyên (một phần thời gian) | Tổng số |
||||||
| 1 | Thạc sĩ | | | |
| | | | | |
| … | ………….. | | | |
| | Tổng số | | | |
Nhận xét:
…………………………………………………………
4. Cơ sở vật chất
4.1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm số lượng nhà, số tầng hoặc số phòng với tổng diện tích sử dụng là: ...m2, bố trí như sau:
Nhà A (01):
Tầng 1: Diện tích ......m2, gồm:
Tầng 2: Diện tích …..m2, gồm:
Nhà... (….)...………………………………………………………………………..
a) Hệ thống điện:
b) Hệ thống cấp nước:
c) Hệ thống thông tin liên lạc:
d) Hệ thống phòng cháy chữa cháy:
4.2. Điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Hệ thống xử lý nước thải:
b) Hệ thống thoát nước:
c) Xử lý rác thải sinh hoạt và rác thải y tế:
Nhận xét:
………………………………………………………….
5. Thiết bị y tế:
Liệt kê các thiết bị y tế
Nhận xét:
………………………………………………………….
6. Phạm vi hoạt động chuyên môn và danh mục kỹ thuật chuyên môn:
7. Bảng giá dịch vụ y tế dự kiến.
V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Kết luận.
2. Kiến nghị (nếu có).
3. Ý kiến không đồng ý với kết luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có).
Chữ ký của các thành viên đoàn thẩm định và đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thẩm định
CÁC ỦY VIÊN (Họ tên, chữ ký từng thành viên) | THƯ KÝ (Chữ ký) | TRƯỞNG ĐOÀN THẨM ĐỊNH (TỔ TRƯỞNG) (Chữ ký, dấu (nếu có))
Ghi chú: Căn cứ vào mẫu Biên bản thẩm định này và căn cứ vào quy mô, hình thức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Đoàn thẩm định cấp Bộ Quốc phòng hoặc Tổ xét duyệt cấp đơn vị trực thuộc Bộ Quốc phòng thiết kế Biên bản thẩm định cho phù hợp.
PHỤ LỤC 05
MÃ KÍ HIỆU PHÔI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 18/2014/TT-BQP ngày 17 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
| S ố TT | Đơn vị trực thuộc Bộ | Ký hiệu | Số TT | Đơn vị trực thuộc Bộ | Ký hiệu |
|||||||
| 1 | Cục Quân y | QY1 | 33 | Bộ Tư lệnh L ă ng | QY33 |
| 2 | Bệnh viện TƯQĐ 108 | QY2 | 34 | Binh đoàn 11 | QY34 |
| 3 | Bệnh viện 175 | QY3 | 35 | Binh đoàn 12 | QY35 |
| 4 | Học viện Quân y | QY4 | 36 | Binh đoàn 15 | QY36 |
| 5 | Viện Y học cổ truyền qu ân đội | QY5 | 37 | B i nh đoàn 16 | QY37 |
| 6 | Quân khu 1 | QY 6 | 38 | Binh đoàn 18 | QY38 |
| 7 | Quân khu 2 | QY7 | 39 | Học viện Quốc phòng | QY39 |
| 8 | Quân khu 3 | QY8 | 40 | Học viện Lục quân | QY40 |
| 9 | Quân khu 4 | QY9 | 41 | Học viện Chính trị- quân sự | QY41 |
| 10 | Quân khu 5 | QY10 | 42 | Học viện Hậu cần | QY42 |
| 11 | Quân khu 7 | QY11 | 43 | Học viện Kỹ thuật qu â n sự | QY43 |
| 12 | Quân khu 9 | QY12 | 44 | Trường Sỹ quan Lục quân 1 | QY44 |
| 13 | Bộ Tư lệnh Th ủ đ ô Hà Nội | QY13 | 45 | Trường Sỹ quan Lục quân 2 | QY45 |
| 14 | Quân đoàn 1 | QY14 | 46 | Trường Sỹ quan Chính trị | QY46 |
| 15 | Quân đoàn 2 | QY15 | 47 | Viện thiết kế/Bộ Qu ố c phòng | QY47 |
| 16 | Quân đoàn 3 | QY16 | 48 | Viện chiến lược Quân sự | QY48 |
| 17 | Quân đoàn 4 | QY17 | 49 | Viện lịch sử Quân sự | QY49 |
| 18 | Quân chủng Phòng không - Không quân | QY18 | 50 | Cục Khoa học - Công nghệ - Môi trường | QY50 |
| 19 | Quân c h ủng Hải quân | QY19 | 51 | Tổng công ty 3 6 | QY51 |
| 20 | Bộ Tư lệnh Bộ đội Biên phòng | QY20 | 52 | Tổng công ty Thái sơn | QY52 |
| 21 | Bộ Tổng Tha m mưu | QY21 | 53 | Công ty XNKTH Vạn Xuân | QY53 |
| 22 | Tổng cục Chính trị | QY22 | 54 | Cục Tiêu chuẩn Đo lường chất lượng | QY54 |
| 23 | Tổng cục Hậu cần | QY23 | 55 | Cục Đối ngoại | QY55 |
| 24 | Tổng cục Kỹ thuật | QY24 | 56 | Cục Cảnh sát b iển | QY56 |
| 25 | Tổng cục Công nghiệp quốc ph ò ng | QY25 | 57 | Trung tâm thông tin Khoa học quân sự | QY57 |
| 26 | T ổ ng cục II | QY26 | 58 | Cục Kinh tế | QY58 |
| 27 | Binh chủng Pháo binh | QY27 | 59 | Cục Điều tra hình sự | QY59 |
| 28 | Binh chủng Công binh | QY28 | 60 | Cục Thi hành án | QY60 |
| 29 | Binh chủng Thông tin | QY29 | 61 | Thanh tra Bộ Quốc phòng | QY61 |
| 30 | Binh chủng Đặc công | QY30 | 62 | Tổng công ty Xăng dầu Quân đội | QY62 |
| 31 | Binh chủng Hoá học | QY31 | 63 | Cục T à i chính | QY63 |
| 32 | Binh chủng T ă ng Thiết giáp | QY32 | 64 | Cục Kế hoạch và Đầu tư | QY64 |
| | | | 65 | Lữ đo à n 144 | QY65 |
1 Ghi rõ họ và tên người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm.
2 Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
3 Ghi theo quy định tại Khoản I Điều 4 Thông tư này.
4 Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa
5 Ghi bằng chữ in hoa, cỡ chữ 14.
6 Ghi theo đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động.
7 Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
8 Tên cơ quan chủ quản của cơ quan, cơ sở quân y
9 Tên cơ quan, cơ sở quân y.
10 Địa danh
11 Thủ trưởng cơ quan, cơ sở quân y
12 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú
13 Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành
14 Cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận người thực hành
15 Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày…. tháng…. năm …….đến ngày….tháng …. năm….
16 Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành
17 Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh
18 Nội dung như 11
1 Địa danh
2 Ghi rõ địa chỉ nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
3 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Khoản I Điều 4 Thông tư này.
4 Địa danh
5 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
6 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc các văn bằng chuyên môn khác.
7 Chỉ huy đơn vị từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên
8 Địa danh
9 Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đề nghị đăng ký thực hành.
10 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
11 Ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
12 Người thực hành đăng ký phù hợp văn bằng chuyên môn được đào tạo.
1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
2 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
3 Chữ viết tắt nên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
4 Địa danh
5 Tên của người đăng ký thực hành
6 Ghi rõ họ, tên và trình độ chuyên môn theo văn bằng của người được giao nhiệm vụ hướng dẫn thực hành.
7 Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận thực hành.
1 Địa danh
2 Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần
3 Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4 Địa danh
5 Người đứng đầu cơ sở khám, chữa bệnh
6 Tên cơ quan tiến hành xét duyệt, kiểm tra hoặc thẩm định
7 Địa danh