Điều 8. Trách nhiệm thi hành
Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng cơ quan y tế các bộ, ngành chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, các đơn vị, địa phương báo cáo về Bộ Y tế (Cục Y tế dự phòng) để nghiên cứu, giải quyết./.
Nơi nhận: - Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cổng TTĐT); - Bộ Tư pháp (Cục KTVBQPPL); - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo); - Các Cục, Vụ, VPB, Thanh tra Bộ, Tổng cục thuộc Bộ Y tế; - Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế; - Y tế các Bộ, Ngành; - Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - TTYTDP, TTKDYTQT các tỉnh, tp trực thuộc TW; - Cổng TTĐT Bộ Y tế; - Lưu: VT, DP (03b), PC (02b) | KT.BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thanh Long
TỜ KHAI Y TẾ
Họ tên (viết chữ in hoa): ......................................................................................................
Năm sinh: ……………………… Giới tính: …………….. Quốc tịch: ..........................................
Số hộ chiếu hoặc giấy thông hành hoặc giấy thông hành biên giới hoặc giấy chứng minh thư biên giới:
.............................................................................................................................................
Tên tỉnh hoặc thành phố hoặc vùng lãnh thổ hoặc quốc gia xuất phát: ...................................
Trong vòng 7 ngày qua, anh/chị có đến tỉnh hoặc thành phố hoặc vùng lãnh thổ hoặc quốc gia nào không? (nếu có đề nghị ghi tên): ....................................................................................................................
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam: ..................................................................................................
Điện thoại ở Việt Nam: ........................................................................................................
Địa chỉ Email: .....................................................................................................................
Liệt kê tên vắc xin hoặc sinh phẩm y tế đã sử dụng: ............................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
| Trong vòng 7 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? | | | |
|||||
| Sốt Tiêu chảy Vàng da Xuất huyết ngoài da | Có £ Không £ Có £ Không £ Có £ Không £ Có £ Không £ | Nổi ban ngoài da Liệt cấp Sưng hạch Ho hoặc khó thở | Có £ Không £ Có £ Không £ Có £ Không £ Có £ Không £ |
Ngày tháng năm 201 | Ký tên
HƯỚNG DẪN
| Hành khách mang theo phần này để làm thủ tục nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh và bảo vệ sức khỏe của anh/chị Họ tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………………………. Tên tỉnh hoặc thành phố hoặc vùng lãnh thổ hoặc quốc gia xuất phát: …………………………. | |
|||
| XÁC NHẬN CỦA KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ Ngày tháng năm 201 | Vì sức khỏe của anh/chị và của cộng đồng nếu anh/chị thất xuất hiện bất cứ dấu hiệu nào như trên, đề nghị liên hệ ngay với cơ quan kiểm dịch y tế tại cửa khẩu hoặc cơ quan y tế nơi gần nhất hoặc theo địa chỉ e-mail [email protected] hoặc số fax: (+84) 37367853 |
MEDICAL DECLARATION FORM
Full name (BLOCK LETTERS): .............................................................................................
Date of birth: ……………………… Sex: …………….. Nationality: ...........................................
Passport number/Laissez passer number/Border laissez passer number/Border identity card number:
.............................................................................................................................................
Province/City/Territory/Country of departure: ........................................................................
In the past 7 days, have you been to any province/city/territory/country? If yes, where?: ........
.............................................................................................................................................
Contact address in Viet Nam: ..............................................................................................
Phone number in Viet Nam: .................................................................................................
Email address: ...................................................................................................................
List of vaccines or biologicals used: ...................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
| In the past 7 days (until the date of entry/exit/transit), have you experienced any of the following symptoms? | | | |
|||||
| Fever Diarrhoea Yellow skin Skin haemorrhage | Yes £ No £ Yes £ No £ Yes £ No £ Yes £ No £ | Rash Acute paralysis Swollen glands Cough or breathing difficulty | Yes £ No £ Yes £ No £ Yes £ No £ Yes £ No £ |
DD/MM/YY | Signature
GUIDE
| Passenger uses this form for entry/exit/transit clearance and for protection of your health Full name (BLOCK LETTERS): ……………………………………………………………………… Province/City/Territory/Country of departure: ……………………………………………………… | |
|||
| VERIFICATION BY HEALTH QUARANTINE OFFICER DD/MM/YY | For your own heath and that of the community, if you experience any of the above-mentioned symptoms, please contact heath quarantine units at points entry or the nearest healthcare centre or email to "[email protected]" or fax: (+84) 37367853 |