Quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh

• Số hiệu: 03/VBHN-BYT
• Ngày ban hành: 17 tháng 11, 2015
• Số điều: 7

Điều Lời mở đầu

BỘ Y TẾ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: 03/VBHN-BYT | Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2015

THÔNG TƯ

QUY ĐỊNH CẤP VÀ SỬ DỤNG GIẤY CHỨNG SINH

Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2013 được sửa đổi, bổ sung bởi:

Thông tư số 34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Điều 2 Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh (sau đây gọi tắt là Thông tư số 34/2015/TT-BYT), có hiệu lực kể từ ngày 14 tháng 12 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ về quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

Căn cứ Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02 tháng 02 năm 2012 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em;

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định việc cấp và sử dụng Giấy chứng sinh như sau[1]:

Điều 1 Phạm vi điều chỉnh

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này quy định về thẩm quyền và thủ tục cấp, cấp lại Giấy chứng sinh; in ấn và cung cấp mẫu Giấy chứng sinh; cách ghi Giấy chứng sinh và báo cáo thống kê số liệu cấp Giấy chứng sinh.

Điều 2 Thẩm quyền và thủ tục cấp, cấp lại Giấy chứng sinh

Điều 2. Thẩm quyền và thủ tục cấp, cấp lại Giấy chứng sinh

1. Thẩm quyền cấp, cấp lại Giấy chứng sinh

a) Bệnh viện đa khoa có khoa sản; Bệnh viện chuyên khoa phụ sản, Bệnh viện sản - nhi;

b) Nhà hộ sinh;

c) Trạm y tế cấp xã;

d) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp pháp khác được phép cung cấp dịch vụ đỡ đẻ.

2. Thủ tục cấp Giấy chứng sinh

a)[2] Trước khi trẻ sơ sinh về nhà, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Khoản 1 Điều này có trách nhiệm ghi đầy đủ các nội dung theo mẫu Giấy chứng sinh tại Phụ lục 01 hoặc Phụ lục 01A ban hành kèm theo Thông tư này. Cha, mẹ hoặc người thân thích của trẻ có trách nhiệm đọc, kiểm tra lại thông tin trước khi ký. Giấy chứng sinh được làm thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau, 01 bản giao cho bố, mẹ hoặc người thân thích của trẻ để làm thủ tục khai sinh và 01 bản lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp trẻ được sinh ra tại nhà hoặc tại nơi khác mà không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người thân thích của trẻ có trách nhiệm điền vào Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh theo mẫu quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư này và nộp cho trạm y tế xã, phường để xin cấp Giấy chứng sinh cho trẻ. Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh, trạm y tế xã phải xác minh việc sinh và làm thủ tục cấp Giấy chứng sinh cho trẻ. Việc cấp Giấy chứng sinh thực hiện theo quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều này. Trong trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không được quá 05 ngày làm việc.

c)[3] Trường hợp trẻ sinh ra do thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thì Bên vợ chồng nhờ mang thai hộ hoặc Bên mang thai hộ phải nộp Bản xác nhận về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ theo Phụ lục số 05 ban hành kèm theo Thông tư này và bản sao có chứng thực hoặc bản chụp có kèm theo bản chính để đối chiếu Bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo giữa vợ chồng nhờ mang thai hộ và Bên mang thai hộ gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trẻ sinh ra.

Trẻ sinh ra do thực hiện kỹ thuật mang thai hộ sẽ được cấp Giấy chứng sinh theo Mẫu quy định tại Phụ lục 01A ban hành kèm theo Thông tư này. Giấy chứng sinh này là văn bản chứng minh việc mang thai hộ khi làm thủ tục đăng ký khai sinh.

Việc cấp Giấy chứng sinh thực hiện theo quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều này.

3. Thủ tục cấp lại Giấy chứng sinh

a) Trường hợp đã cấp Giấy chứng sinh mà phát hiện có nhầm lẫn khi ghi chép Giấy chứng sinh: bố, mẹ hoặc người thân thích của trẻ phải làm Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư này, kèm theo giấy tờ chứng minh nội dung nhầm lẫn gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp Giấy chứng sinh cho trẻ lần đầu. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được các giấy tờ hợp lệ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thu hồi Giấy chứng sinh có nhầm lẫn để hủy, đơn và giấy tờ chứng minh được lưu cùng với bản lưu cũ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Giấy chứng sinh được cấp lại phải ghi rõ số, quyển số của Giấy chứng sinh cũ và đóng dấu “Cấp lại”. Trong trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không quá 03 ngày làm việc.

Giấy tờ chứng minh nội dung nhầm lẫn: đối với trường hợp nhầm lẫn về họ tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng, năm sinh, nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, số chứng minh nhân dân, dân tộc thì gửi kèm bản phô tô Giấy chứng minh nhân dân (mang theo bản chính để đối chiếu); đối với trường hợp nhầm lẫn về nơi đăng ký tạm trú thì kèm theo xác nhận của Công an khu vực về nơi đăng ký tạm trú.

b) Trường hợp mất, rách, nát Giấy chứng sinh: bố, mẹ hoặc người thân thích của trẻ phải làm Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư này có xác nhận của Tổ trưởng Tổ dân phố hoặc trưởng thôn về việc sinh và đang sinh sống tại địa bàn khu dân cư gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp Giấy chứng sinh cho trẻ lần đầu. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cấp lại Giấy chứng sinh mới như trường hợp cấp Giấy chứng sinh có nhầm lẫn. Trong trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không được quá 03 ngày làm việc.

Điều 3 In ấn và cung cấp mẫu Giấy chứng sinh

Điều 3. In ấn và cung cấp mẫu Giấy chứng sinh

1. Giấy chứng sinh được in sẵn và đóng thành sổ. Kích thước của Sổ Giấy chứng sinh là khổ giấy A4 (210 x 297 mm). Mỗi trang trong sổ được chia thành 02 phần có nội dung giống nhau để ghi các thông tin liên quan đến trẻ sinh ra sống. Trong trường hợp những cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang sử dụng phần mềm quản lý thì không nhất thiết phải đóng thành sổ, nhưng phải bảo đảm in và cấp Giấy chứng sinh cho trẻ theo đúng mẫu quy định tại Thông tư này.

2. Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm lập kế hoạch in ấn và cung cấp mẫu Giấy chứng sinh miễn phí cho trạm y tế cấp xã. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác tự in ấn để sử dụng.

Điều 4 Cách ghi Giấy chứng sinh

Điều 4. Cách ghi Giấy chứng sinh

Việc ghi Giấy chứng sinh được thực hiện theo hướng dẫn tại Phụ lục số 04 ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 5 Báo cáo thống kê số liệu cấp Giấy chứng sinh

Điều 5. Báo cáo thống kê số liệu cấp Giấy chứng sinh

1. Nội dung báo cáo thống kê số liệu cấp Giấy chứng sinh bao gồm:

a) Tổng số trẻ sinh ra sống;

b) Tổng số trẻ sinh ra sống được cấp Giấy chứng sinh;

c) Những khó khăn, tồn tại khi ghi, cấp Giấy chứng sinh.

2. Việc báo cáo các các nội dung quy định tại Khoản 1 Điều này được thực hiện theo quy định tại Quyết định số 3440/QĐ-BYT ngày 17 tháng 9 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hệ thống sổ sách, biểu mẫu báo cáo thống kê y tế.

Điều 6 Điều khoản thi hành[4]

Điều 6. Điều khoản thi hành[4]

Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2013.

Mẫu Giấy chứng sinh được đăng trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế. Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể truy cập trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế để in và sử dụng.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc hoặc phát sinh những vấn đề cần giải thích và hướng dẫn, đề nghị phản ánh về Bộ Y tế (Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em) để nghiên cứu giải quyết./.

XÁC THỰC VĂN BẢN HỢP NHẤT KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến

| BỘ Y TẾ SỔ THEO DÕI CẤP GIẤY CHỨNG SINH (Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế) BYT/CS-2012 Tỉnh:...................................................................... Huyện:.................................................................. Xã/Phường:.......................................................... Tên cơ sở y tế:...................................................... Quyển số:........................... Năm 20............................... |

||

| Cơ sở Y tế ............................... Mẫu BYT/CS-2012 Số: ........................... Quyển số: ............... GIẤY CHỨNG SINH (Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Họ và tên mẹ/NND:......................................................... Năm sinh:........................................................................ Nơi đăng ký thường trú:................................................... .......................................................................................... Số CMND/Hộ chiếu:......................................................... Dân tộc:............................................................................ Đã sinh con vào lúc:...................... giờ...................... phút ngày............. tháng.......... năm....... Tại:................................................................................... Số lần sinh:................. Số con hiện sống:........................ Số con trong lần sinh này:................................................ Giới tính của con:.............................. Cân nặng.............. Hiện trạng SK của con:.................................................... Dự định đặt tên con là:..................................................... Người đỡ đẻ:.................................................................... ............., ngày... tháng.... năm 20...... Cha, mẹ, NND (Ký, ghi rõ họ tên) Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên) Người ghi phiếu (Ký, ghi rõ chức danh và họ tên) Thủ trưởng CSYT (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) Lưu ý Giấy chứng sinh cấp lần đầu: Số: Quyển số: (nếu cấp lại) | Cơ sở Y tế ............................... | Mẫu BYT/CS-2012 Số: ........................... Quyển số: ............... | Cha, mẹ, NND (Ký, ghi rõ họ tên) | Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên) | Người ghi phiếu (Ký, ghi rõ chức danh và họ tên) | Thủ trưởng CSYT (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) | | | Phụ lục số 01 Cơ sở Y tế ............... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu BYT/CS-2012 Số: ................... Quyển số: ....... GIẤY CHỨNG SINH (Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Họ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng:..................................... Năm sinh:............ Nơi đăng ký thường trú:................................................................................. ....................................................................................................................... Số CMND/Hộ chiếu:...................................................................................... Dân tộc:......................................................................................................... Đã sinh con vào lúc:............ giờ......... phút, ngày........ tháng........ năm....... Tại:................................................................................................................ Số lần sinh............................ Số con hiện sống:........................................... Số con trong lần sinh này:............................................................................. Giới tính của con:........................... Cân nặng:.............................................. Hiện trạng sức khỏe của con:........................................................................ Dự định đặt tên con là:.................................................................................. Người đỡ đẻ:................................................................................................. ............., ngày... tháng.... năm 20..... Cha, mẹ, người nuôi dưỡng (Ký, ghi rõ họ tên) Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên) Người ghi phiếu (Ký, ghi rõ chức danh và họ tên) Thủ trưởng CSYT (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) Chú thích Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh, Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai sinh cho trẻ. | Cơ sở Y tế ............... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | Mẫu BYT/CS-2012 Số: ................... Quyển số: ....... | Cha, mẹ, người nuôi dưỡng (Ký, ghi rõ họ tên) | Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên) | Người ghi phiếu (Ký, ghi rõ chức danh và họ tên) | Thủ trưởng CSYT (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |

||||||||||||||||||

| Cơ sở Y tế ............................... | Mẫu BYT/CS-2012 Số: ........................... Quyển số: ............... | | | | | | | | | | | | | | | |

| Cha, mẹ, NND (Ký, ghi rõ họ tên) | Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên) | Người ghi phiếu (Ký, ghi rõ chức danh và họ tên) | Thủ trưởng CSYT (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) | | | | | | | | | | | | | |

| Cơ sở Y tế ............... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | Mẫu BYT/CS-2012 Số: ................... Quyển số: ....... | | | | | | | | | | | | | | |

| Cha, mẹ, người nuôi dưỡng (Ký, ghi rõ họ tên) | Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên) | Người ghi phiếu (Ký, ghi rõ chức danh và họ tên) | Thủ trưởng CSYT (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) | | | | | | | | | | | | | |

| Cơ sở Y tế ............................... Mẫu BYT/CS-2015 Số: ........................... Quyển số: ............... GIẤY CHỨNG SINH (Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ: Họ và tên vợ:......................................... Năm sinh:........... Số CMND/Hộ chiếu:............................. Dân tộc:............... Nơi đăng ký thường trú:.................................................... Họ và tên chồng:................................... Năm sinh:........... Số CMND/Hộ chiếu:.............................. Dân tộc:.............. Nơi đăng ký thường trú:..................................................... 2. Phần thông tin của bên mang thai hộ Họ và tên vợ:.......................................... Năm sinh:........... Số CMND/Hộ chiếu:.............................. Dân tộc:.............. Nơi đăng ký thường trú:..................................................... Họ và tên chồng:.................................... Năm sinh:........... Số CMND/Hộ chiếu:............................. Dân tộc:................ Nơi đăng ký thường trú:..................................................... Đã sinh con vào lúc:... giờ.... phút.... ngày... tháng... năm... Tại:........................................................................................ Số lần sinh:............................. Số con hiện sống............. Số con trong lần sinh này:............................................... Giới tính của con:.............................. Cân nặng.............. Hiện trạng SK của con:.................................................... Dự định đặt tên con là:..................................................... Người đỡ đẻ:..................................................................... ............., ngày... tháng.... năm 20...... Người MTH (Ký, ghi rõ họ tên) Người nhờ MTH (Ký, ghi rõ họ tên) Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên) Thủ trưởng CSYT (Ký,ghi rõ chức danh) Lưu ý Giấy chứng sinh cấp lần đầu: Số: Quyển số: (nếu cấp lại) | Cơ sở Y tế ............................... | Mẫu BYT/CS-2015 Số: ........................... Quyển số: ............... | Người MTH (Ký, ghi rõ họ tên) | Người nhờ MTH (Ký, ghi rõ họ tên) | Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên) | Thủ trưởng CSYT (Ký,ghi rõ chức danh) | | | Phụ lục số 01A 1 Cơ sở Y tế ............... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu BYT/CS-2015 Số: ................... Quyển số: ....... GIẤY CHỨNG SINH (Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ: Họ và tên vợ:......................................................................... Năm sinh:............ Số CMND/Hộ chiếu:.............................................................. Dân tộc:............... Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................... Họ và tên chồng:.................................................................. Năm sinh:............. Số CMND/Hộ chiếu:............................................................. Dân tộc:............... Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................... 2. Phần thông tin của bên mang thai hộ Họ và tên vợ:........................................................................ Năm sinh:............ Số CMND/Hộ chiếu:............................................................. Dân tộc:............... Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................... Họ và tên chồng:.................................................................. Năm sinh:............. Số CMND/Hộ chiếu:............................................................. Dân tộc:............... Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................... Đã sinh con vào lúc:............ giờ.......... phút........ ngày........ tháng..... năm....... Tại:....................................................................................................................... Số lần sinh:................................................... Số con hiện sống........................ Số con trong lần sinh này:................................................................................. Giới tính của con:.................................................... Cân nặng......................... Hiện trạng SK của con:.................................................................................... Dự định đặt tên con là:...................................................................................... Người đỡ đẻ:..................................................................................................... ............., ngày..... tháng.... năm 20...... Người MTH / Người nhờ MTH (Ký, ghi rõ họ tên) Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên) Người ghi phiếu (Ký, ghi rõ chức danh và họ tên) Thủ trưởng CSYT (Ký,ghi rõ chức danh) Chú thích Con sinh ra là con của Bên (vợ chồng) nhờ mang thai hộ Tên con dự định đặt (do bên nhờ mang thai hộ dự định đặt) có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh, Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ phải đi khai sinh cho trẻ. | Cơ sở Y tế ............... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | Mẫu BYT/CS-2015 Số: ................... Quyển số: ....... | Người MTH / Người nhờ MTH (Ký, ghi rõ họ tên) | Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên) | Người ghi phiếu (Ký, ghi rõ chức danh và họ tên) | Thủ trưởng CSYT (Ký,ghi rõ chức danh) |

||||||||||||||||||

| Cơ sở Y tế ............................... | Mẫu BYT/CS-2015 Số: ........................... Quyển số: ............... | | | | | | | | | | | | | | | |

| Người MTH (Ký, ghi rõ họ tên) | Người nhờ MTH (Ký, ghi rõ họ tên) | Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên) | Thủ trưởng CSYT (Ký,ghi rõ chức danh) | | | | | | | | | | | | | |

| Cơ sở Y tế ............... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | Mẫu BYT/CS-2015 Số: ................... Quyển số: ....... | | | | | | | | | | | | | | |

| Người MTH / Người nhờ MTH (Ký, ghi rõ họ tên) | Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên) | Người ghi phiếu (Ký, ghi rõ chức danh và họ tên) | Thủ trưởng CSYT (Ký,ghi rõ chức danh) | | | | | | | | | | | | | |

1 Phụ lục 01A được bổ sung quy định tại Khoản 1 Điều 1 của Thông tư số 34/2015/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 14 tháng 12 năm 2015

Phụ lục số 02

(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng sinh

Kính gửi:.....................................................................................

.....................................................................................

Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:....................................................... Năm sinh..............

Nơi đăng ký thường trú:..............................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu:....................................................................................................

Dân tộc:........................................................................................................................

Đã sinh con vào lúc:.............. giờ............ phút, ngày........... tháng........... năm:..........

Tại:...............................................................................................................................

Số lần sinh.................................................................... Số con hiện sống:..................

Số con trong lần sinh này:...........................................................................................

Giới tính con:................................................. cân nặng:..............................................

Hiện trạng của con:.....................................................................................................

Người đỡ đẻ:................................................................................................................

Dự định đặt tên con:....................................................................................................

............., n gày .......... tháng ......... năm 20 ......... Người làm đơn (Ký tên, ghi rõ họ tên)

Phụ lục số 03

(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Giấy chứng sinh

Kính gửi:.....................................................................................

......................................................................................

Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:.......................................................................................

Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:.............................................................................

Địa chỉ:...........................................................................................................................

Sinh cháu: ngày:.................................... tháng:............................ năm: 20....................

Tại:..................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Tên dự kiến của cháu:...................................................................................................

Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: tháng........... năm.............. Đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho cháu vì:

1- Mất/thất lạc/rách nát

2- Nhầm lẫn trong Giấy chứng sinh lần trước (Ghi cụ thể sự nhầm lẫn):..............

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

3- Khác □ (Ghi cụ thể).........................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Xác nhận của tổ trưởng dân phố/ trưởng thôn (Ký tên, ghi rõ họ tên) | ................. , ngày ........ tháng ....... năm 20 ....... Người làm đơn (Ký tên, ghi rõ họ tên)

Phụ lục số 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Hướng dẫn cách ghi Giấy chứng sinh:

1. Họ và tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi tên mẹ theo Giấy chứng minh nhân dân, hộ chiếu hoặc hộ khẩu bằng chữ in hoa, có dấu.

2. Năm sinh: Ghi năm sinh của mẹ hoặc người nuôi dưỡng theo năm dương lịch.

3. Nơi đăng ký thường trú, tạm trú: Ghi nơi đăng ký thường trú, tạm trú theo địa danh 4 cấp: Thôn/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố.

Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam. Trường hợp người nước ngoài không đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam nhưng sinh sống ở vùng biên giới sang đẻ ở các cơ sở y tế của Việt Nam thì ghi tên tỉnh và nước nơi họ đang sinh sống.

4. Số chứng minh nhân dân (CMND)/Hộ chiếu của mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi rõ số CMND đã được cấp, trong trường hợp không có giấy CMND mà có Hộ chiếu thì ghi số Hộ chiếu. Nếu không có CMND và Hộ chiếu thì bỏ trống.

5. Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.

6. Đã sinh con vào lúc: Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm mà đứa trẻ sinh ra theo năm dương lịch.

7. Tại: Ghi tại nơi trẻ được sinh ra, cụ thể:

a) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em được sinh ra (Ví dụ: bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định). Trường hợp trẻ em được sinh tại cơ sở y tế khác thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính 3 cấp nơi trẻ em sinh ra (Ví dụ: Trạm y tế xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

b) Trường hợp trẻ em được sinh tại nhà thì ghi tại nhà và địa danh 3 cấp: cấp xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố (Ví dụ: tại nhà số, xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

c) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại nơi khác, ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì cũng ghi nơi trẻ em được sinh ra và địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ trên đường đi, tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

d) Trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì ghi rõ trẻ bị bỏ rơi, nơi nhặt được trẻ với địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ bị bỏ rơi tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

8. Sinh lần thứ mấy: Ghi tất cả các lần sinh kể cả đẻ lần này, đẻ non, đẻ con chết.

9. Số con hiện sống: Ghi số con hiện đang sống, kể cả trẻ sinh ra sống lần này.

10. Số con trong lần đẻ này: Ghi số con đẻ lần này. Trong trường hợp đẻ sinh đôi hoặc sinh nhiều hơn thì ghi cụ thể số con và cấp Giấy chứng sinh riêng cho từng trẻ.

11. Giới tính của con: Ghi cụ thể trẻ em sinh ra sống là nam hay nữ. Trường hợp dị tật, không rõ là nam hay nữ thì ghi là không xác định.

12. Cân nặng: Ghi trọng lượng của trẻ đẻ ra được cân trong giờ đầu sau khi sinh theo đơn vị tính gram. (Ví dụ: trẻ sinh ra là 3500gram). Nếu không được cân thì bỏ trống.

13. Tình trạng của con: Ghi rõ tình trạng của trẻ tại thời điểm làm Giấy chứng sinh: khỏe mạnh, yếu, dị tật hoặc các biểu hiện liên quan đến sức khỏe khác (nếu có). Nếu dị tật, ghi cụ thể loại dị tật, kể cả khuyết tật về hình thái của trẻ nếu phát hiện được.

14. Dự kiến đặt tên con: Ghi tên dự kiến đặt cho trẻ. Tên dự kiến này có thể thay đổi khi đăng ký khai sinh.

15. Người đỡ đẻ: ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên (đối với trường hợp đẻ tại cơ sở y tế). Trong trường hợp đẻ tại nhà thì ghi cụ thể tên và chức danh của người đỡ (nếu là nhân viên Y tế). Ví dụ: Cô đỡ thôn bản đỡ thì ghi Cô đỡ và họ tên cô đỡ. Trong trường hợp người đỡ không phải là cán bộ y tế thì chỉ ghi họ tên.

16. Ngày, tháng, năm ghi Giấy chứng sinh: Ghi theo ngày, tháng, năm dương lịch.

17. Người ghi phiếu: Ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên.

18. Thủ trưởng cơ sở y tế ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên. Trường hợp đẻ tại nhà, trẻ đẻ bị bỏ rơi, đẻ nơi khác không phải cơ sở y tế... mà trạm y tế cấp Giấy chứng sinh thông qua nhân viên y tế thôn/bản thì trưởng trạm y tế ghi là xác nhận, ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên.

19. Xác nhận của cha, mẹ hoặc người thân thích: ký tên, ghi rõ họ tên, quan hệ với đứa trẻ.

Phụ lục số 052

(Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN XÁC NHẬN

Về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ

Kính gửi:..............................................................................................

1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:

Họ và tên vợ:.................................................................. Năm sinh.................................

Số CMND/Hộ chiếu:...................................................... Dân tộc:....................................

Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................................

Họ và tên chồng:............................................................. Năm sinh................................

Số CMND/Hộ chiếu:...................................................... Dân tộc.....................................

Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................................

Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):..................................................................................

2. Thông tin của bên mang thai hộ

Họ và tên vợ:................................................................ Năm sinh...................................

Số CMND/Hộ chiếu:.................................................... Dân tộc:......................................

Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................................

Họ và tên chồng (nếu có):............................................ Năm sinh...................................

Số CMND/Hộ chiếu:.................................................... Dân tộc.......................................

Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................................

Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):..................................................................................

Chúng tôi xác nhận đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thành công tại Bệnh viện:

........................................................................................................................................

Vào ngày......... tháng....... năm......... theo Bản Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đã được chứng thực (công chứng) tại:............................................................................

............, ngày........ tháng....... năm 20...

NGƯỜI VỢ NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI VỢ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI CHỒNG MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)

2 Phụ lục số 05 được bổ sung quy định tại Khoản 2 Điều 1 của Thông tư số 34/2015/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 14 tháng 12 năm 2015

[1] Thông tư số 34/2015/TT-BYT, có căn cứ ban hành như sau:

“Căn cứ Điều 94 Luật Hôn nhân và gia đình ngày 19 tháng 6 năm 2014; Căn cứ Điều 16 Luật Hộ tịch ngày 20 tháng 11 năm 2014;

Căn cứ Nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày 28 tháng 01 năm 2015 của Chính phủ quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Vụ trưởng Vụ Pháp chế - Bộ Y tế,

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư sửa đổi, bổ sung Điều 2 Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh”

[2] Khoản này được sửa đổi theo quy định tại Khoản 1 Điều 1 của Thông tư số 34/2015/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 14 tháng 12 năm 2015.

[3] Khoản này được bổ sung theo quy định tại Khoản 2 Điều 1 của Thông tư số 34/2015/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 14 tháng 12 năm 2015.

[4] Điều 2 của Thông tư số 34/2015/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 14 tháng 12 năm 2015 quy định như sau:

“1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 14 tháng 12 năm 2015.

2. Mẫu Giấy chứng sinh được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế. Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể truy cập trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế để in và sử dụng.

3. Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em; Vụ trưởng Vụ Pháp chế; Thủ trưởng các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế và các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.

Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế để xem xét, giải quyết.”