Điều 46. Trách nhiệm thi hành
1. Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Vụ trưởng Vụ Y dược cổ truyền, Vụ trưởng Vụ Pháp chế và Thanh tra Bộ trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn được giao có trách nhiệm phối hợp với các Vụ, Cục, Tổng cục có liên quan tổ chức kiểm tra, thanh tra việc cấp chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động, việc thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và việc chấp hành pháp luật của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi cả nước.
2. Giám đốc Sở Y tế tỉnh có trách nhiệm tổ chức kiểm tra, thanh tra việc cấp chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động, việc thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và việc chấp hành pháp luật của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi địa phương quản lý.
Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Cục Quản lý khám, chữa bệnh) để nghiên cứu, giải quyết./.
Nơi nhận: - Văn phòng Chính phủ (Công báo, Cổng thông tin điện tử Chính phủ); - Bộ trưởng (để b/c); - Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế; - Lưu: VT, PC, KCB. | XÁC THỰC VĂN BẢN HỢP NHẤT KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên
PHỤ LỤC 125
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu 01
Áp dụng đối với người Việt Nam
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
….1…, ngày ….. tháng ..... năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………2……………………..
Họ và tên: …………………………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay:3 …………………………………………………………………………………
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ………….. Ngày cấp: ……….. Nơi cấp: ………
Điện thoại: ……………………………………. Email (nếu có): ………………………………
Văn bằng chuyên môn:4 …………………………………………………………………………
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: …………………………………...............
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. | Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn | □
2. | Văn bản xác nhận quá trình thực hành | □
3. | Phiếu lý lịch tư pháp | □
4. | Sơ yếu lý lịch | □
5 | Giấy chứng nhận sức khỏe | □
6. | Hai ảnh màu 04cm x 06cm | □
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.
Mẫu 02
Áp dụng đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
….1…., ngày tháng năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………2……………………..
Họ và tên: …………………………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay:3 …………………………………………………………………………………
Hộ chiếu số: ……….. Ngày cấp: ………….. Ngày hết hạn: …………. Nơi cấp: ………….
Điện thoại: ……………………………………. Email (nếu có): ………………………………
Văn bằng chuyên môn:4 ………………………………………………………………………..
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: …………………………………..............
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. | Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn | □
2. | Văn bản xác nhận quá trình thực hành | □
3. | Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh | □
4. | Bản sao có chứng thực giấy phép lao động | □
5 | Giấy chứng nhận sức khỏe | □
6. | Hai ảnh màu 04cm x 06cm | □
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác
Mẫu 03
Áp dụng đối với người Việt Nam, người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
….1…., ngày tháng năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp bổ sung (hoặc thay đổi) phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………2……………………..
Họ và tên: …………………………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay:3 …………………………………………………………………………………
Hộ chiếu số: ……….. Ngày cấp: ………….. Ngày hết hạn: …………. Nơi cấp: ………….
Điện thoại: ……………………………………. Email (nếu có): ………………………………
Văn bằng chuyên môn:4 …………………………………………………………………………
Phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cấp: ………………………………………………
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung/thay đổi: …………………………………
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn | □
2. Giấy xác nhận quá trình thực hành | □
3. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề đã được cấp | □
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp bổ sung/ thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác
Mẫu 04
Mẫu Sơ yếu lý lịch
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
| Ảnh mầu 4x6cm (có đóng dấu giáp lai của cơ quan xác nhận lý lịch) |
||
SƠ YẾU LÝ LỊCH
TỰ THUẬT
Họ và tên: ……………………………………….. Nam, nữ: ………………………………….
Sinh ngày ….. tháng ….. năm …………………………………………………………………
Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Chứng minh thư nhân dân số: ……………………………………… Nơi cấp: …………….
Ngày ……….. tháng ……………. năm …………………………………………..................
Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ………………………..; Di động …………………………
Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Số hiệu: …………………. Ký hiệu:…………………..
Họ và tên: ……………………………………….. Bí danh: ……………………………………
Tên thường gọi: …………………………………………………………………………………
Sinh ngày …………………….. tháng ……………. năm ……….. Tại: ……………………..
Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Dân tộc: …………………………………. Tôn giáo: ……………………………………………
Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp) …………
………………………………………………………………………………………………………
Thành phần bản thân hiện nay: …………………………………………………………………
Trình độ văn hóa: ……………………………………. Ngoại ngữ: ……………………………
Trình độ chuyên môn: ............................................ Loại hình đào tạo ……………………
Chuyên ngành đào tạo: …………………………………………………………………………
Kết nạp Đảng cộng sản Việt Nam ngày ……… tháng ……….. năm ………………………
Nơi kết nạp: ......................................................................................................................
Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày …… tháng …….. năm: ................................................
Nơi kết nạp: ………………………………………………………………………………………
Tình hình sức khỏe: ................ Cao 1m ………….. Cân nặng: …………………….. kg
Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn: ..........................................................................
Cấp bậc: …………………………………. Lương chính hiện nay: .....................................
Ngày nhập ngũ: ………………………………. Ngày xuất ngũ: ………………………………
Lý do: ………………………………………………………………………………………………
HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
Họ và tên bố: …………………………….. Tuổi ……………….. Nghề nghiệp ………………
Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? …………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Họ và tên mẹ: ………………………..Tuổi: …………….. Nghề nghiệp ……………………..
Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? …………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT
(Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp và trình độ chính trị của từng người)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Họ và tên vợ hoặc chồng: ………………………………………….Tuổi: ……………………
Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………………….
Nơi làm việc: …………………………………………………………………………………….
Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………
Họ và tên các con:
1) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………
2) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………
3) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………
4) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………
5) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………
QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN
| Từ tháng năm đến tháng năm | Làm công tác gì? | Ở đâu? | Giữ chức vụ gì? |
|||||
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT
Khen thưởng: ..................................................................................................................
Kỷ luật: …………………………………………………………………………………………..
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và chịu trách nhiệm về những lời khai đó. Nếu sau này cơ quan có thẩm quyền phát hiện vấn đề gì không đúng. Tôi xin chấp hành biện pháp xử lý theo quy định./.
Xác nhận của Thủ trưởng Cơ quan/ Xí nghiệp/ Chủ tịch UBND Xã, Phường | ……….., ngày ….. tháng ….. năm ……….. Người khai ký tên
PHỤ LỤC 2
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu 01
Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng hoặc bị thu hồi theo quy định định tại Điểm a và Điểm b Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên: ..........................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: 3 ..............................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……………Ngày cấp:………….Nơi cấp:……….
Điện thoại: ................................................. Email (nếu có): ............................................
Văn bằng chuyên môn: 4 ...................................................................................................
Số chứng chỉ hành nghề cũ:………………….. Ngày cấp: ….…….…. Nơi cấp:……………
Lý do xin cấp lại:
1. Do bị mất □
2. Do bị hư hỏng □
3. Do bị thu hồi □
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề qui định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc các văn bằng chuyên môn khác
Mẫu 02
Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên: ..........................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: 3 ..............................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: ……..…….. Nơi cấp:……
Điện thoại: ............................................ Email (nếu có):..................................................
Văn bằng chuyên môn: 4 ...................................................................................................
Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề: ..............................................................................
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. | Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn | □
2. | Văn bản xác nhận quá trình thực hành | □
3. | Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp) | □
4. | Sơ yếu lý lịch | □
5. | Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục | □
6. | Hai ảnh 04cm x 06cm | □
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
cho tôi.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề qui định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề
Mẫu 03
Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài bị thu hồi theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên: ............................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: 3 ...............................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: …….…….. Nơi cấp:……….
Điện thoại: ................................................. Email (nếu có):................................................
Văn bằng chuyên môn: 4 ...................................................................................................
Lý do thu hồi chứng chỉ hành nghề: ....................................................................................
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn | □
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành | □
3. Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh | □
4.Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục 5. Bản sao có chứng thực giấy phép lao động 6. Hai ảnh 04cm x 06cm | □ □ □
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc các văn bằng chuyên môn khác
PHỤ LỤC 326
MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
………. 1 ……….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /PTN-.... 2 .... | … 3 …, ngày tháng năm 20…
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Họ và tên: ………………………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay:4……………………………………………………………………………….
Điện thoại: ………………………………………………………………………………………
Hình thức cấp chứng chỉ hành nghề: Cấp mới □ Cấp lại □
Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:
1. Đơn đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh | □
2. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn | □
3. Văn bản xác nhận quá trình thực hành | □
4. Phiếu lý lịch tư pháp | □
5. Sơ yếu lý lịch | □
6. Giấy chứng nhận sức khỏe | □
7. Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài) | □
8. Bản sao có chứng thực giấy phép lao động (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài) | □
9. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục | □
10. Hai ảnh màu 04cm x 06cm | □
Ngày hẹn cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề: …………………………………………………….... ………………………….. ngày tháng năm 20...
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
| Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận |
||
_______________
1 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Địa danh
4 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
PHỤ LỤC 4
MẪU CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
| BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: /BYT - CCHN Ảnh CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ - Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn cứ Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Họ và tên: 1 ………………………………………………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................................................. Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: …………….… Ngày cấp: ……….… Nơi cấp: …………. Chỗ ở hiện nay: 2 ………………………………………………………………………………………….. Văn bằng chuyên môn: 3 ………………………………………………………………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn: 4 ……………………………………………………………………… Thời gian hành nghề liên tục đến thời điểm cấp CCHN: ……………………………………….. Hà Nội, ngày tháng năm 20.... BỘ TRƯỞNG 5 ... (Ký tên, đóng dấu) | BỘ Y TẾ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | Số: /BYT - CCHN | | Ảnh | CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ | | Hà Nội, ngày tháng năm 20.... BỘ TRƯỞNG 5 ... (Ký tên, đóng dấu) |
||||||||||
| BỘ Y TẾ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | | | | | | | |
| Số: /BYT - CCHN | | | | | | | | |
| Ảnh | CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ | | | | | | | |
| | Hà Nội, ngày tháng năm 20.... BỘ TRƯỞNG 5 ... (Ký tên, đóng dấu) | | | | | | | |
_______________
1 Ghi rõ tên của người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó.
2 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
3 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến sỹ, thầy thuốc ưu tú...).
4 Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa.
5 Không có chữ ký tắt của đại diện đơn vị trình.
| UBND TỈNH… 1 … SỞ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: /… 2 .. - CCHN Ảnh CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ - Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Xét đề nghị của .…………………………………. 3 ……………………………………… CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Họ và tên: 4 ………………………………………………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................................................. Giấy chứng minh nhân dân số: …..……………..… Ngày cấp: ……………..… Nơi cấp: …………. Chỗ ở hiện nay: 5 ………………………………………………………………………………………….. Văn bằng chuyên môn: 6 ………………………………………………………………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn: 7 ……………………………………………………………………… Thời gian hành nghề liên tục đến thời điểm cấp CCHN: ……………………………………….. … 8 …, ngày tháng năm 20.... GIÁM ĐỐC 9 ... (Ký tên, đóng dấu) | UBND TỈNH… 1 … SỞ Y TẾ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | Số: /… 2 .. - CCHN | | Ảnh | CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ | | … 8 …, ngày tháng năm 20.... GIÁM ĐỐC 9 ... (Ký tên, đóng dấu) |
||||||||||
| UBND TỈNH… 1 … SỞ Y TẾ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | | | | | | | |
| Số: /… 2 .. - CCHN | | | | | | | | |
| Ảnh | CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ | | | | | | | |
| | … 8 …, ngày tháng năm 20.... GIÁM ĐỐC 9 ... (Ký tên, đóng dấu) | | | | | | | |
_______________
1 Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
2 Mã ký hiệu phôi ghi theo quy định tại Phụ lục 05 ban hành kèm theo Thông tư này.
3 Tên phòng được giao chức năng quản lý việc cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề.
4 Ghi rõ tên của người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó.
5 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
6 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến sỹ, thầy thuốc ưu tú...).
7 Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa.
8 Địa danh.
9 Không có chữ ký tắt của đại diện đơn vị trình.
PHỤ LỤC 4a27
MẪU QUYẾT ĐỊNH BỔ SUNG HOẶC THAY ĐỔI PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
UBND 1 …… SỞ Y TẾ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……../QĐ-… 2 … | ……. 3 ….. ngày tháng năm 20...
QUYẾT ĐỊNH
Về việc điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Thông tư số …../2015/TT-BYT ngày tháng năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Xét đề nghị của ………………..4………………
QUYẾT ĐỊNH: