勞工職業災害保險職業傷病審查準則第 四 章 認定基準及審查程序

本法第二十七條所定職業傷病之認定，保險人應於審查程序中，就下列事項判斷： 一、職業傷害：事故發生時間、地點、經過、事故與執行職務之關連、傷害與事故之因果關係及其他相關事項。 二、職業病：罹患疾病前之職業危害暴露、罹患疾病之證據、疾病與職業暴露之因果關係及其他相關事項。

1. 被保險人、受益人、支出殯葬費之人或投保單位，應於申請保險給付時，就前條各款事項，陳述意見或提供證據。
2. 未依前項規定陳述意見或提供證據者，保險人得通知限期補正；屆期不補正，且就相關事實及證據無法認定為職業傷病者，保險人不發給保險給付。
3. 被保險人、受益人、支出殯葬費之人就第一項，所陳述之意見或提供之證據與投保單位不一致時，保險人應請投保單位提出反證；投保單位未提出反證者，保險人應以被保險人之意見或證據，綜合其他相關事實及證據審查。

保險人為審核職業傷病認有必要時，得依下列方式，進行調查： 一、實地訪查。 二、向醫事服務機構調閱被保險人病歷。 三、洽詢被保險人主治醫師或保險人特約專科醫師提供之醫理意見。 四、洽請本法第七十三條第一項認可之醫療機構職業醫學科專科醫師提供職業病評估之專業意見。 五、向機關、團體、法人或個人洽調必要之資料。