依本法第四十一條請求，特別損失之補償時，請求人或其代理人應以書面載明下列事項，並於簽名或蓋章後，向執行機關提出： 一、請求人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業及住居所。 二、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業及住居所或事務所。 三、請求補償之原因事實、理由及證據。 四、請求補償之金額。 五、執行機關。 六、年、月、日。
根據行政執行法施行細則第40條，當要求特別損失的補償時，請求人或其代理人應以書面載明以下事項，並在簽名或蓋章後向執行機關提出： 一、請求人的姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業和住址。 二、如果有代理人，則代理人的姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業和住址或事務所。 三、請求補償的原因事實、理由和證據。 四、請求的補償金額。 五、執行機關。 六、年、月、日。 範例：如果一個人因政府部門的過失而受到財產損失，他可以依照行政執行法提出請求補償的申請。他必須以書面提供個人資料、申請補償的理由和相關證據，並具體說明補償金額的數字，最後簽名或蓋章後提交給該政府部門。
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