重點摘要醫師法第12條規定醫師執行業務時應製作病歷並簽名、加註日期，內容至少須載明就診日期、主訴、檢查、診斷、處置及其他六項，缺一即屬違法。
Q · 醫師看診一定要寫病歷嗎？要寫哪些？
要。依醫師法12條須製作病歷並載明六項
依醫師法第12條，醫師執行業務時應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。病歷除首頁基本資料外，內容至少須載明六項：就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療處置或用藥情形、其他應記載事項。少一項即屬違法，記載過於簡略到無法重現診療過程也構成違反，依醫師法第29條可處罰鍰。
醫療糾紛打官司時，病歷是決勝武器。法官、檢察官、醫審會、保險公司，所有判斷你這場醫療到底有沒有疏失的人，看的都是病歷。這條規定醫師「執行業務時應製作病歷」，看似形式條款，其實是醫療法律世界最重要的證據製造規則。它列出病歷至少要寫六項：就診日期、主訴（你跟醫師說了什麼）、檢查項目和結果、診斷或病名、治療處置或用藥、其他應記載事項。少一項，醫師就違法；寫得太簡略，到了訴訟時就會被解讀成「沒做這件事」。所以你下次看診時，醫師敲鍵盤敲很久不是在打卡，是在替自己留證據，也是在替你留證據。一份完整的病歷對病患是雙面刃：醫療真的有疏失時，它是你最強的證據；醫師沒有疏失時，它也是醫師最強的抗辯。所以聰明的病患會在看診時主動把症狀講得仔細，讓主訴欄位忠實反映你的狀況，這是日後一切權益的源頭。
醫師法第12條為醫師病歷製作義務的核心規範，要求醫師執業時當場製作病歷、簽名蓋章並加註執行日期，且明定六項最低記載事項（就診日期、主訴、檢查、診斷、處置、其他），構成台灣醫療糾紛中病歷證據力的法定基礎。
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依醫療法第71條，向看診的醫院或診所提出書面申請即可，不需要說明理由。費用是合理工本費，一般病歷一頁約5至10元，X光等影像另計，通常7個工作天內取得。申請時可一併要求護理紀錄、檢驗報告、影像光碟，這些都是病歷的一部分，醫院不能只給門診紀錄。
嚴格說不行。病歷一旦製作完成就不能任意修改，這是它作為證據的基礎。但你可以要求醫院在病歷上附註你的意見與原紀錄並存；若記載明顯不實（不是意見不同而是事實錯誤），可向衛生局申訴並請求調查。發現問題的當下先拍照或拷貝固定證據，是關鍵動作。
可以。看診中你完全可以禮貌地問醫師剛剛打的是什麼，多數醫師會願意說明重點。若醫師拒絕，記下你說的內容和時間，事後申請病歷比對。聰明的做法是看診時把重要症狀講具體（例如左下腹隱痛3天、吃飯後加重），這樣寫進主訴的內容會更完整，未來這份病歷對你的價值就更高。
可以。依醫療法第71條病人有權申請病歷複製本，醫院不得拒絕，付工本費即可取得完整病歷。
就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療處置或用藥情形、其他應記載事項，缺一即違法。
主訴是病人就診時陳述的主要症狀與困擾，是病歷必載欄位，忠實反映你的狀況才能保障日後權益。
病歷是醫師逐筆診療紀錄、證據力最高；摘要是整理後版本；護理紀錄是護理人員記錄，三者都可申請。
向看診醫院書面申請病歷複製本，不需理由，一併索取護理紀錄與影像，約7個工作天內取得。
工本費依院所略有不同，一般病歷一頁約5至10元，X光等影像光碟另計。
當下先拍照拷貝固定證據，再要求醫院附註你的意見，並可向衛生局申訴請求調查。
核對六項必載是否完整，找出記載遺漏或矛盾處，必要時聲請醫審會鑑定並委任律師盤點事證。
兩者都違反醫師法12條可罰鍰，但訴訟上都會被推定未做該行為，差別在舉證攻防的細緻程度。
| 比較面向 | 病歷正本 | 病歷複製本 | 病歷摘要 |
|---|---|---|---|
| 取得對象 | 醫療機構保管，原則不外流 | 病人申請可取得 | 病人或保險用途申請 |
| 證據力 | 最高，原始狀態 | 與正本同等 | 經整理，非逐字 |
| 費用 | 不提供原本 | 工本費一頁約5-10元 | 另計摘要費 |
| 法源 | 醫療法第70條保存 | 醫療法第71條請求權 | 醫療法第71條 |
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醫師處方時，應記明左列事項： 一、自己姓名、證書及執照號數並簽名或蓋章。 二、病人姓名、年齡、藥名、藥量、用法、年月日。
醫師執行業務時，應備治療簿，記載病人姓名、年齡、性別、職業、病名、病歷及醫法。 前項治療簿，應保存十年。
醫師執行業務時，應製作病歷，記載病人姓名、出生年、月、日、性別、住址、職業、病名、診斷及治療情形。但在特殊情形下施行急救，無法製作病歷者，不在此限。 前項病歷，應保存十年。
立法理由一、現行條文所稱之「治療簿」，實務上均以「病歷」一詞稱之，爰予修正。 二、又路倒病人或發生災變時傷患經醫師施予急救後，因不明其身分，而有無法製作病歷之情形，爰於第一項增列但書規定，以符實際。
醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項： 一、就診日期。 二、主訴。 三、檢查項目及結果。 四、診斷或病名。 五、治療、處置或用藥等情形。 六、其他應記載事項。 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。
立法理由一﹑醫師執業均應製作病歷﹐始為妥適﹐爰將原條文第一項但書刪除﹔又為明權責﹐並規定應簽名或蓋章及加註執行年﹑月﹑日。至於病例應記載內容﹐則移列第二項詳為規定。 二﹑有關病例之保存﹐性質上宜由醫師執業之處所即醫療機構為之﹐並於醫療法規範為妥﹐爰將原第二項修正移列為第三項。
醫師處方時，應記明左列事項： 一、自己姓名、證書及執照號數並簽名或蓋章。 二、病人姓名、年齡、藥名、藥量、用法、年月日。
醫師執行業務時，應備治療簿，記載病人姓名、年齡、性別、職業、病名、病歷及醫法。 前項治療簿，應保存十年。
一、現行條文所稱之「治療簿」，實務上均以「病歷」一詞稱之，爰予修正。 二、又路倒病人或發生災變時傷患經醫師施予急救後，因不明其身分，而有無法製作病歷之情形，爰於第一項增列但書規定，以符實際。
一﹑醫師執業均應製作病歷﹐始為妥適﹐爰將原條文第一項但書刪除﹔又為明權責﹐並規定應簽名或蓋章及加註執行年﹑月﹑日。至於病例應記載內容﹐則移列第二項詳為規定。 二﹑有關病例之保存﹐性質上宜由醫師執業之處所即醫療機構為之﹐並於醫療法規範為妥﹐爰將原第二項修正移列為第三項。
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