全民健康保險法 第 42 條（醫療服務及藥物給付項目及支付標準之訂定程序（二））
- 1.醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。
- 2.前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定，亦同。
- 3.醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，應於使用前報經保險人審查同意。但情況緊急者，不在此限。
- 4.前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。
白話與解析 AI 輔助整理，以原文為準
重點摘要全民健康保險法第 42 條建立健保給付標準訂定機制：同病同酬原則、多元支付方式、醫療科技評估、高危險昂貴項目事前審查。
Q · 醫生開的藥健保不給付，是醫生偷懶嗎？
依全民健康保險法第 42 條第三項，高危險、昂貴或有不當使用之虞的醫療服務和藥物，必須在使用前報經保險人審查同意。被拒絕通常是文件不完整、不符適應症或不在給付清單內，跟醫生個人責任無關。情況緊急者可先用後送審，但需醫師在病歷詳細記載臨床判斷依據。
白話解讀
去年一個類風濕性關節炎病人拿到醫生處方，開心回家以為終於能用生物製劑止住病情，兩週後接到通知：健保不給付，原因是「未通過事前審查」。這種事情在台灣每天發生幾百次，背後就是 42 條第三項。它規定高危險、昂貴、或有不當使用之虞的醫療服務和藥物，必須在使用前報經保險人（健保署）審查同意。你的醫生寫了處方，不代表健保會付，中間有一個看不見的守門員叫「事前審查」。它不在你能看到的任何地方出現，但它決定了你能不能用那個藥。更關鍵的是第一項的「同病同酬」原則，這是整個 DRG 住院包裹給付制度的法律根據：醫院治同樣的病拿同樣多的錢，不管實際花了多少。這解釋了為什麼有時候你明明還不想出院，醫院卻積極地跟你討論「差不多可以回家休養」。
法律定性
全民健康保險法第 42 條建立醫療給付標準訂定機制，包含同病同酬原則（DRG 包裹給付的法源）、多元支付方式（論量、論病例、論品質、論人、論日）、醫療科技評估（HTA）以及高危險或昂貴項目的事前審查制度，是健保財務永續與個人醫療自主之間的核心調節條款。
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Q1為什麼有些藥衛福部核准了，健保卻不給付？▾
兩個系統不一樣。衛福部食藥署審的是安全和有效，通過後這個藥可以在台灣合法販售。健保署依第 42 條第二項做的醫療科技評估審的是給付的價值，評估對人體健康改善、醫療成本效益和健保財務的影響。這就是為什麼國外用了好幾年的新藥，在台灣可能還要自費好幾年才進入健保給付。內行人提示：如果你的病需要用非給付的新藥，可以找商業保險的重大疾病險或實支實付醫療險補這個缺口，投保時先問清楚是否涵蓋新藥自費項目。
Q2聽說有些藥要先申請健保才會給付，是哪些？▾
健保署把特定高單價或高風險項目列入事前審查清單，主要是生物製劑（癌症標靶、自體免疫疾病用藥）、高價醫材（心臟支架、人工關節、部分檢驗試劑）、某些高階影像檢查。醫師開立後要填寫申請表並附上病歷、檢查結果送審，通常 7 到 14 個工作天有結果。內行人提示：審查不通過可以補件再送，多數被拒是因為病歷資料不完整而不是病情真的不符合，準備充分能大幅提升通過率（本數據請以現行支付標準為準）。
Q3緊急狀況來不及事前審查怎麼辦？▾
第三項但書明定情況緊急者不在此限。急診、重大意外或病情突然惡化時，可以先使用後補送審。但緊急的認定標準定在支付標準裡，不是醫生隨口說了算。內行人提示：真的發生這種狀況，請醫師務必在病歷清楚記錄啟動緊急條款的時間點、臨床判斷依據、以及為什麼等待審查會造成不可逆的傷害，這份紀錄是日後若被核減時翻案的關鍵證據。
Q4全民健康保險法第 42 條規範什麼？▾
建立健保給付標準訂定機制，含同病同酬、HTA、事前審查與緊急例外四大機制。
Q5什麼是健保事前審查？▾
高危險、昂貴或有不當使用之虞的醫療項目，使用前須報經健保署審查同意的把關機制。
Q6什麼是 DRG 同病同酬？▾
醫院治同樣的病拿同樣多的固定金額，是健保住院包裹給付的法源依據，與論量計酬相對。
Q7什麼是醫療科技評估 HTA？▾
健保署評估新醫療技術或藥物的健康效益、成本效益、財務影響與醫療倫理，決定是否納入給付的系統性程序。
Q8健保事前審查怎麼申請？▾
由醫師備齊病歷、過往治療記錄、檢查報告，填寫申請表送健保署，通常 7-14 工作天有結果。
Q9事前審查被拒怎麼補件？▾
請醫師調閱完整治療失敗記錄，補上原本缺少的診斷依據與一線藥物無效的紀錄，再次送審。
Q10緊急狀況怎麼動用第 42 條第三項但書？▾
醫師認定情況緊急並在病歷詳細記載臨床判斷與時間點，先行使用後補送審查，家屬主動詢問是關鍵。
Q11健保給付爭議怎麼救濟？▾
60 天內向爭議審議會申請審議 → 30 天內提訴願 → 行政訴訟，三層救濟管道循序漸進。
Q12衛福部核准 vs 健保給付差在哪？▾
衛福部食藥署審安全和有效，通過才能合法販售；健保署依本條第二項 HTA 評估給付的價值，決定要不要付錢。
容易搞混的概念 AI 輔助整理
| 比較面向 | 事前審查 | 部分負擔 | 不予給付 |
|---|---|---|---|
| 性質 | 用前審查門檻 | 用後自付比例 | 完全不在給付範圍 |
| 法源 | 第 42 條第三項 | 第 43、47 條 | 第 51-53 條 |
| 病人選擇 | 通過才用，不通過自費 | 用了就要付一部分 | 完全自費或商業保險 |
| 緊急例外 | 有（情況緊急可先用後送審） | 無 | 無 |
| 救濟管道 | 60 天爭議審議 + 訴願 + 行政訴訟 | 個案少有爭議 | 立法層次調整為主 |
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