全民健康保險法 第 43 條（保險對象門診費用自行負擔之比率）
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- 1.保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居家照護醫療費用之百分之五。但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。
- 2.前項應自行負擔之費用，於醫療資源缺乏地區，得予減免。
- 3.第一項應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依診所及各級醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率，以定額方式收取，並每年公告其金額。
- 4.第一項之轉診實施辦法及第二項醫療資源缺乏地區之條件，由主管機關定之。
白話與解析 AI 輔助整理，以原文為準
重點摘要全民健康保險法第 43 條規定門診部分負擔 20%，不經轉診逕赴地區醫院 30%、區域醫院 40%、醫學中心 50%。
Q · 為什麼去醫學中心看病這麼貴？
未轉診逕赴醫學中心 50%，轉診後降到 20%
依全民健康保險法第 43 條第 1 項，門診部分負擔基本 20%；但若不經轉診逕赴地區醫院、區域醫院、醫學中心，分別為 30%、40%、50%。急診固定 20%、居家照護 5%。第 2 項授權醫療資源缺乏地區得減免。實務上，先去診所拿轉診單再轉到醫學中心，從 50% 降到 20%，差 2.5 倍。轉診單效期 90 天、可用 4 次。
白話解讀
每次到大醫院繳錢時，你可能覺得比診所貴很多。你以為是醫院成本高？錯了。那個差額不是醫院賺的，是法律強制你付的「不守規矩稅」。想直接看醫學中心？部分負擔 50%。但如果你先去診所看過，拿到轉診單再去？只要 20%。差 2.5 倍。這不是計算錯誤，是立法刻意設計。因為健保如果沒有這個價差，所有人都會直接衝大醫院看小感冒，醫學中心馬上癱瘓。本條第一項的百分比階梯，就是「分級醫療」制度的法律基礎：用價格把輕症擋在基層，重症才送上去。你懂這條，下次看病會先想「我需要去醫學中心嗎」；不懂這條，每年累積的冤枉錢可能超過你想像。
法律定性
全民健康保險法第 43 條為部分負擔的核心規範，建立 4 階段醫療層級的階梯式自付比率（基本 20%／不經轉診依層級遞增至 30%／40%／50%），構成台灣分級醫療制度的法律基礎，並授權主管機關依年度平均門診費用以定額方式公告。
試算與流程
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Q1為什麼去醫學中心看病這麼貴？
不是醫學中心收費比較高，是法律強制規定『沒轉診』去醫學中心門診要付 50% 部分負擔；先去診所看過拿到轉診單，只要 20%。這個差額不是醫院賺走，是制度要用價格把輕症擋在基層醫療。內行人提示：轉診單在效期內可以用 4 次，規劃好把追蹤檢查都安排在這段時間，可以省下一整個療程的錢。
Q2轉診單怎麼拿？醫生會願意開嗎？
跟診所醫生說『我想轉到 X 醫院看 X 科』，醫生評估後會開立。正常情況不會被拒絕，因為這就是分級醫療制度要醫生做的事。內行人提示：拿到轉診單記得當場檢查上面填的醫院和科別是否正確，填錯的話你到醫學中心還是會被當作沒轉診收 50%，這是最容易踩的雷。
Q3我是老人或低收入戶，部分負擔有優惠嗎？
有，但不是規定在本條。重大傷病患者、分娩、山地離島地區就醫等，依第 48 條免除部分負擔；低收入戶可依第 49 條由政府代為支付。內行人提示：先到戶政或鄉鎮市區公所確認自己是否符合免除資格身分，身分證明文件隨身帶，就醫時主動出示。
Q4全民健保部分負擔是什麼？
保險對象就醫時依本法第 43 條須自行負擔的醫療費用比率，是分級醫療制度的核心誘因設計。
Q5全民健保法第 43 條規定什麼？
建立 4 階段醫療層級的階梯式自付比率（20%/30%/40%/50%），授權醫療資源缺乏地區減免，授權主管機關以定額方式年度公告。
Q6分級醫療是什麼？
依醫療層級分流病人之制度，輕症在基層、重症送上級，本條用價差作為法律強制誘因。
Q7居家照護部分負擔是什麼？
本條第 1 項規定居家照護醫療費用部分負擔 5%，是健保體系對居家醫療最有利的優惠比率。
Q8醫學中心看診怎麼降到 20%？
先到基層診所看診，請醫師開立 90 天有效轉診單，憑單到醫學中心掛號，享 20% 部分負擔（同未經轉診的 50% 比率差 2.5 倍）。
Q9轉診單怎麼拿？
至基層診所看診時告知醫師『想轉到某某醫院某某科』，醫師評估後開立。當場核對醫院名稱與科別是否正確（填錯仍會被算 50%）。
Q10部分負擔金額怎麼算？
依本條第 3 項主管機關得依各層級醫院前一年平均門診費用及法定比率以定額方式收取，每年公告金額。實際金額依健保署最新公告為準。
Q11部分負擔收費爭議怎麼申訴？
依本法第 6 條，自收受處分書次日起 30 日內向健保署申請爭議審議；醫療費用核退申請時效為 6 個月（第 55 條）。
Q12經轉診 vs 未經轉診部分負擔差多少？
醫學中心差距最大：經轉診 20%、未經轉診 50%（差 2.5 倍）；區域醫院 20% vs 40%（差 2 倍）；地區醫院 20% vs 30%（差 1.5 倍）；基層診所沒有差別。
容易搞混的概念 AI 輔助整理
| 比較面向 | With referral | Without referral | Note |
|---|---|---|---|
| 基層診所 | 20% | 20% | 與是否轉診無關 |
| 地區醫院門診 | 20% | 30% | 未轉診 +10 個百分點 |
| 區域醫院門診 | 20% | 40% | 未轉診 +20 個百分點 |
| 醫學中心門診 | 20% | 50% | 未轉診 +30 個百分點，差距最大 |
| 急診（任一層級） | 20%（固定） | 20%（固定） | 急診不分轉診，另有依檢傷分類定額急診費 |
| 居家照護 | 5% | 5% | 本條第 1 項特別優惠 |
With referral
- 基層診所
- 20%
- 地區醫院門診
- 20%
- 區域醫院門診
- 20%
- 醫學中心門診
- 20%
- 急診（任一層級）
- 20%（固定）
- 居家照護
- 5%
Without referral
- 基層診所
- 20%
- 地區醫院門診
- 30%
- 區域醫院門診
- 40%
- 醫學中心門診
- 50%
- 急診（任一層級）
- 20%（固定）
- 居家照護
- 5%
Note
- 基層診所
- 與是否轉診無關
- 地區醫院門診
- 未轉診 +10 個百分點
- 區域醫院門診
- 未轉診 +20 個百分點
- 醫學中心門診
- 未轉診 +30 個百分點，差距最大
- 急診（任一層級）
- 急診不分轉診，另有依檢傷分類定額急診費
- 居家照護
- 本條第 1 項特別優惠
其他國家怎麼規定 6 國
AI 輔助整理之對應參考，非官方對照，以各國原文為準
立法沿革 2 版
(0830719 制定)
保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。 前項醫療費用之核退，應於治療結束或分娩後六個月內提出申請，逾期不予受理。
立法理由一、明定得申請核退醫療費用之條件、程序及期限。 二、公務人員保險法施行細則對於施行區域外就醫之核退，擬規定應於一年內提出申請；勞工保險條例則規定「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅」。 三、醫療費用核退之申請，得採郵寄方式為之。 四、為使醫療費用能儘速結清核付，爰明定第二項規定。
(1000104 全文修正)
保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居家照護醫療費用之百分之五。但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。 前項應自行負擔之費用，於醫療資源缺乏地區，得予減免。 第一項應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依診所及各級醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率，以定額方式收取，並每年公告其金額。 第一項之轉診實施辦法及第二項醫療資源缺乏地區之條件，由主管機關定之。
立法理由照國民黨黨團所提修正動議條文通過。
- 主管機關名詞
一、明定得申請核退醫療費用之條件、程序及期限。 二、公務人員保險法施行細則對於施行區域外就醫之核退，擬規定應於一年內提出申請；勞工保險條例則規定「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅」。 三、醫療費用核退之申請，得採郵寄方式為之。 四、為使醫療費用能儘速結清核付，爰明定第二項規定。
照國民黨黨團所提修正動議條文通過。
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