全民健康保險法 第 45 條（自付差額之特殊材料給付）
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重點摘要全民健保法第 45 條訂自付差額醫材制度，健保署公告給付與差額上限，民眾須經醫師認定醫療必要才能選用。
Q · 醫師推薦自費醫材時，我怎麼知道差額有沒有被超收？
健保署有公告差額上限，超收可申訴退還
依全民健康保險法第 45 條，健保署得訂定特殊醫材的給付上限與醫療院所收取差額之上限；同功能類別醫材適用同一支付價格。民眾須經醫師認定有醫療上需要時才能選用自付差額醫材。健保署官網「自付差額特殊材料」專區可查每項品項的差額上限，醫院超收可向健保署申訴要求退還，並可能被扣款或停約。
白話解讀
大部分人進手術房之前，只知道醫生攤開一本厚厚的目錄給你選：便宜的健保給付版、中階的自付差額版、頂級的全自費版。你以為差額是醫院想怎麼喊就怎麼喊，其實不是。健保署公告了一張價目表，上面明確寫著每一項自付差額醫材，醫院能收的差額「天花板」是多少。這條法律的存在，就是為了讓你不必靠關係、不必懂內行人，在手術前半小時也能上網查到：醫生剛剛報的那個金額，到底有沒有超過上限。選用自付差額材料必須經醫師認定「醫療上有必要」，不是你想買就能買，也不是醫院想推就能推。
法律定性
全民健康保險法第 45 條為自付差額特殊材料制度的核心規範，授權保險人就特殊醫材訂定健保給付上限與醫療院所收取差額之上限，同功能類別醫材適用同一支付價格，民眾經醫師認定醫療必要時得選用並自付差額。本條建構了健保財政、醫師專業裁量、病人選擇權三方平衡的制度基礎。
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Q1人工水晶體、心臟支架、人工關節這些都是自付差額嗎？
這三類都有「健保給付版」和「自付差額版」兩種選擇。健保署每季公告自付差額特殊材料清單，包含品項、給付上限、民眾自付差額上限。內行人提示：上健保署官網搜尋「自付差額特殊材料查詢」，能看到精確到廠牌型號的表格。手術前看一次，比聽醫師口頭解釋有力十倍。
Q2醫院收的差額比健保署公告的上限還高，我能要回來嗎？
可以。第一項明文規定差額收費上限由健保署訂定，醫院不能超收。留存收據向健保署申訴，查核屬實會要求退還，醫院可能被扣款或停約。內行人提示：申訴時直接寫「違反健保法第 45 條第 1 項超收差額」，比「醫院亂收錢」有力得多，會被快速分派到正確部門。
Q3醫師一直推薦自費醫材說健保的不夠好，我能拒絕嗎？
當然可以。第二項規定「經醫師認定有醫療上需要時」才選用自付差額材料，認定必須有醫學根據。你可以要求醫師具體說明：我用健保版會有什麼醫療風險？沒有具體風險，選健保版是合法權利。內行人提示：有疑慮時尋求第二意見（second opinion），不同醫院的醫師對「醫療必要性」判斷可能差很多。
Q4全民健保法第 45 條是什麼？
建立自付差額特殊醫材制度，授權健保署訂定給付與差額收費雙重上限，並要求同功能類別適用同一支付價格。
Q5什麼叫自付差額特殊材料？
健保有給付上限、民眾可選用更高階版本並自付差額的醫材，介於健保給付與全自費之間的第三條路。
Q6「同功能類別同一價格」是什麼意思？
健保署將功能相同的醫材歸類，不論廠牌型號適用同一支付標準，避免廠商任意抬價。
Q7「醫療上需要」誰來認定？
由執行手術的醫師依病情判斷，但必須有醫學根據，不是單純的市場銷售推介。
Q8怎麼查健保自付差額上限？
上健保署官網（nhi.gov.tw）「自付差額特殊材料查詢」專區，依品項類別查詢公告價目，精確到廠牌型號。
Q9醫院超收差額怎麼申訴？
留存收據撥 0800-030598 或書面向健保署投訴，標明「違反健保法第 45 條第 1 項超收差額」，並附收據與公告對照。
Q10簽手術同意書前要做什麼？
當場要求醫院出示該醫材健保署公告上限與實際收費對照表，發現超收當場拒簽，事後爭議麻煩十倍。
Q11自費醫材要花多少錢？
人工水晶體單眼 2-9 萬、心臟塗藥支架單支 5-9 萬、人工關節 6-15 萬，自付差額版扣健保給付後實付差額。
Q12自付差額 vs 全自費差在哪？
自付差額健保仍給付到上限民眾只補差額，全自費健保零給付付全額，兩者金額可能差好幾萬。
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| Feature | Health insurance only | Co payment difference | Fully self paid |
|---|---|---|---|
| 健保負擔比例 | 全額給付（部分負擔依第 43、47 條） | 給付到健保上限，差額民眾自付 | 健保零給付，民眾付全額 |
| 醫材選擇 | 標準功能版 | 升級型（如多焦點人工水晶體） | 尖端／實驗性（如機器人手術耗材） |
| 差額上限規範 | 不適用 | 健保署公告差額上限 | 醫院自訂，無公定價 |
| 醫療必要性要件 | 醫師醫療判斷 | 醫師認定有醫療上需要（第 45 條第 2 項） | 病人自主選擇（部分品項需醫師建議） |
| 商業保險理賠 | 通常需自付部分負擔 | 實支實付醫療險多數涵蓋 | 視保單條款，部分不賠 |
Health insurance only
- 健保負擔比例
- 全額給付（部分負擔依第 43、47 條）
- 醫材選擇
- 標準功能版
- 差額上限規範
- 不適用
- 醫療必要性要件
- 醫師醫療判斷
- 商業保險理賠
- 通常需自付部分負擔
Co payment difference
- 健保負擔比例
- 給付到健保上限，差額民眾自付
- 醫材選擇
- 升級型（如多焦點人工水晶體）
- 差額上限規範
- 健保署公告差額上限
- 醫療必要性要件
- 醫師認定有醫療上需要（第 45 條第 2 項）
- 商業保險理賠
- 實支實付醫療險多數涵蓋
Fully self paid
- 健保負擔比例
- 健保零給付，民眾付全額
- 醫材選擇
- 尖端／實驗性（如機器人手術耗材）
- 差額上限規範
- 醫院自訂，無公定價
- 醫療必要性要件
- 病人自主選擇（部分品項需醫師建議）
- 商業保險理賠
- 視保單條款，部分不賠
其他國家怎麼規定 6 國
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立法沿革 2 版
(0830719 制定)
保險對象依第十一條規定應退保者，自應退保之日起，不予保險給付；已受領保險給付者，應返還保險人所支付之醫療費用；其所繳之保險費，不予退還。
立法理由為防杜少數人明知不得參加本保險而仍參加者，影響本保險之公平性，爰明定其處理辦法。
(1000104 全文修正)
本保險給付之特殊材料，保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限；屬於同功能類別之特殊材料，保險人得支付同一價格。 保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時，選用保險人定有給付上限之特殊材料，並自付其差額。 前項自付差額之特殊材料品項，應由其許可證持有者向保險人申請，經保險人同意後，併同其實施日期，提健保會討論，報主管機關核定公告。
立法理由一、本條新增。 二、照國民黨黨團所提修正動議條文通過。
- 持有名詞
- 主管機關名詞
- 核定名詞
為防杜少數人明知不得參加本保險而仍參加者，影響本保險之公平性，爰明定其處理辦法。
一、本條新增。 二、照國民黨黨團所提修正動議條文通過。
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