全民健康保險法 第 55 條（申請核退自墊醫療費用之條件）
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保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用： 一、於臺灣地區內，因緊急傷病或分娩，須在非保險醫事服務機構立即就醫。 二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。 三、於保險人暫行停止給付期間，在保險醫事服務機構診療或分娩，並已繳清保險費等相關費用；其在非保險醫事服務機構就醫者，依前二款規定辦理。 四、保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩，因不可歸責於保險對象之事由，致自墊醫療費用。 五、依第四十七條規定自行負擔之住院費用，全年累計超過主管機關所定最高金額之部分。
白話與解析 AI 輔助整理，以原文為準
重點摘要健保法 55 條五款核退情形：海外急診、國內非特約院所急救、欠費補繳、醫院系統故障、年度住院部分負擔超額。
Q · 出國旅遊急診花的醫藥費，健保真的可以退嗎？
可以。依健保法 55 條，限 6 個月內申請
依全民健康保險法第 55 條第 2 款，被保險人在海外因不可預期之緊急傷病或緊急分娩須立即就醫者，可向健保署申請核退自墊醫療費用。核退金額比照台灣健保支付標準試算，且不得高於主管機關公告之上限（依公告分項目訂定）。申請期限為門急診當日或出院日起 6 個月內，逾期依第 56 條喪失權利。需備齊診斷書、收據、護照入出境紀錄、外文件翻譯本。
白話解讀
大多數人聽到「健保」只想到醫院刷卡，沒刷到的錢都以為永遠拿不回來。錯了。這條法開了一道後門：在五種情況下，你先自己付錢，事後可以向健保署申請「核退」，把健保應給付的部分拿回來。最常被忽略的是第 2 款：出國急診。很多人出國旅遊突然生病花了幾萬幾十萬，以為全部自己吞，其實可以向健保申請核退。金額依當地醫療費用和台灣健保支付標準試算，核退上限有規定（通常每次 5、6 萬起跳，看項目），不會全退，但有退總比零好。其他四款情境也都在你日常可能踩到的邊緣：山裡急救送最近非特約醫院、欠費期間就醫、醫院刷卡機壞掉、年度住院部分負擔超額。五扇窗戶全部為「本該走正門但走不到」的情境而開。
法律定性
全民健康保險法第 55 條為自墊醫療費用核退制度的法源條款，規範五款保險對象得向保險人申請核退自墊醫療費用之情形：海外緊急傷病、國內非特約院所急救、欠費繳清後追溯、醫院不可歸責事由、年度住院部分負擔累計超額，構成健保「即時刷卡給付」之外的事後補救通道。
試算與流程
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Q1出國旅遊急診可以申請健保核退嗎？最多退多少？
可以，依全民健康保險法第 55 條第 2 款規定。申請條件是「罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩」。核退金額以台灣健保支付標準為基準試算，且有上限。在日本急診花台幣 8 萬，實際核退可能 1 到 2 萬。申請期限是 6 個月內。內行人提示：搭配旅平險的海外醫療給付，可以先申請健保核退拿到核退金和明細，再持此明細向保險公司申請差額給付。
Q2健保欠費停保期間我生病了，錢能退嗎？
依全民健康保險法第 55 條第 3 款可以，但前提是你已經繳清所有積欠的保險費和相關費用。繳清後 6 個月內可申請核退停保期間在特約院所的費用，並以最近 5 年內發生者為限。超過 5 年的部分就拿不回來。內行人提示：如果經濟困難繳不起健保費，主動找健保署申請紓困貸款、分期繳納、或轉為低收補助的保費優惠比直接欠費好得多。
Q3醫院刷卡機壞掉叫我全額付，這錢能拿回來嗎？
能。依全民健康保險法第 55 條第 4 款「不可歸責於保險對象之事由」規定可申請核退。當下務必要求醫院開立「正式收據」（非掛號單）並註明原因。事後 6 個月內帶收據、醫師開的診斷書、健保卡到健保署分區業務組申請。內行人提示：如果醫院拒絕開立完整收據或拒絕註明原因，當下拍照保留櫃台公告或錄影為證，因為事後申請核退最關鍵的是證明「不可歸責於保險對象」這個要件。
Q4健保自墊核退是什麼？
依健保法 55 條，在五款「無法即時刷卡」情境下，先自費就醫、事後 6 個月內向健保署申請退費的法定制度。
Q5什麼叫不可預期之緊急傷病？
出發前無法預知、依當地醫療判斷須立即就醫的疾病或傷害。慢性病例行追蹤、計劃性醫療不算。
Q6保險醫事服務機構是什麼意思？
與健保署簽訂特約、可即時刷卡使用健保的醫療院所，俗稱「特約醫院」。非特約院所須走核退。
Q7不可歸責於保險對象之事由有哪些？
醫院健保卡系統故障、特約異動未公告、緊急情況無法選擇院所等，事由非因被保險人故意或過失。
Q8海外急診健保核退怎麼申請？
回國 6 個月內備齊診斷書、原始收據、費用明細、護照入出境紀錄、外文翻譯本，送健保署分區業務組或線上申辦。
Q9核退金額怎麼試算？
比照台灣健保支付標準計算（門診/住院各有費率），且海外案件有單次上限。健保署提供試算服務可先估算。
Q10申請核退要哪些證明文件？
診斷證明書、原始收據（加蓋院章）、費用明細表、海外案件加入出境紀錄與翻譯本、欠費案件加繳清證明。
Q11核退被駁回怎麼辦？
收到處分書 60 日內依健保法第 6 條向健保署申請爭議審議，再不服可進一步提訴願與行政訴訟。
Q12健保核退 vs 旅平險海外醫療給付差在哪？
健保核退由健保署給付、有上限、限緊急傷病；旅平險由商業保險公司給付、限額較高、含計劃性醫療。實務上兩者可疊加：先請領健保核退、再向保險公司申請差額。
其他國家怎麼規定 5 國
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立法沿革 3 版
(0830719 制定)
保險醫事服務機構如下： 一、特約醫院及診所。 二、特約藥局。 三、保險指定醫事檢驗機構。 四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。 前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。
立法理由一、明定保險人得特約上列四類醫事服務機構，提供保險對象醫療給付。 二、為適應醫療環境之快速變遷，及保險對象醫療需求之增加，爰列第四類醫事服務機構，俾使主管機關及保險人得隨時因應而特約之。 三、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構，包括偏遠地區之助產士等。
(0910620 修正)
保險醫事服務機構如下： 一、特約醫院及診所。 二、特約藥局。 三、特約醫事檢驗機構。 四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。 前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。
立法理由貫徹母法條文之意義，母法條文以「特約」醫事機構聲稱，唯獨醫事檢驗機構以「指定」名稱出現，致使現行全民健保醫事費用申覆系統缺乏一致性及公平性。爰予修正之。
(1000104 全文修正)
保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用： 一、於臺灣地區內，因緊急傷病或分娩，須在非保險醫事服務機構立即就醫。 二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。 三、於保險人暫行停止給付期間，在保險醫事服務機構診療或分娩，並已繳清保險費等相關費用；其在非保險醫事服務機構就醫者，依前二款規定辦理。 四、保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩，因不可歸責於保險對象之事由，致自墊醫療費用。 五、依第四十七條規定自行負擔之住院費用，全年累計超過主管機關所定最高金額之部分。
立法理由一、原條文第四十三條第一項移列修正；至於第二項則修正移列為修正條文第五十六條。 二、為保障保險對象之醫療隱私，並利其申請核退，爰酌修有關申請核退自墊醫療費用程序，改由保險對象直接向保險人申請；另將現行全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退作業要點等規定有關緊急及特殊情況所生之醫療費用核退情形納入規範，分款予以列明： (一)為免造成不當鼓勵保險對象前往國外就醫之效應，並合理節制長期旅居國外者之醫療資源利用，於第二款本保險施行區域外之核退，限於不可預期之緊急傷病或分娩之情形，但考量部分特殊情形，授權保險人公告之特殊傷病，其就醫亦得以核退。另於臺灣地區外就醫費用之核退金額，由主管機關訂定上限。 (二)基於權利義務對等之立場，於第三款規定保險對象於暫行停止給付期間診療或分娩者，必須繳清保險費等相關費用後，始得申請核退自墊之醫療費用；其在非保險醫事服務機構診療或分娩者，除仍應繳清保險費等相關費用外，核退條件並比照第一款及第二款規定辦理。 (三)因不可歸責於保險對象之事由，致其自墊醫療費用者，亦宜予核退，始為允當，爰於第四款予以規定。 三、配合修正條文第四十七條第二項增訂住院應自行負擔費用全年累計最高金額之規定，爰增列第五款規定。
- 核名詞
- 非名詞
- 主管機關名詞
- 第四十七條條文
- 全民健康保險法 第 47 條條文
一、明定保險人得特約上列四類醫事服務機構，提供保險對象醫療給付。 二、為適應醫療環境之快速變遷，及保險對象醫療需求之增加，爰列第四類醫事服務機構，俾使主管機關及保險人得隨時因應而特約之。 三、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構，包括偏遠地區之助產士等。
貫徹母法條文之意義，母法條文以「特約」醫事機構聲稱，唯獨醫事檢驗機構以「指定」名稱出現，致使現行全民健保醫事費用申覆系統缺乏一致性及公平性。爰予修正之。
一、原條文第四十三條第一項移列修正；至於第二項則修正移列為修正條文第五十六條。 二、為保障保險對象之醫療隱私，並利其申請核退，爰酌修有關申請核退自墊醫療費用程序，改由保險對象直接向保險人申請；另將現行全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退作業要點等規定有關緊急及特殊情況所生之醫療費用核退情形納入規範，分款予以列明： (一)為免造成不當鼓勵保險對象前往國外就醫之效應，並合理節制長期旅居國外者之醫療資源利用，於第二款本保險施行區域外之核退，限於不可預期之緊急傷病或分娩之情形，但考量部分特殊情形，授權保險人公告之特殊傷病，其就醫亦得以核退。另於臺灣地區外就醫費用之核退金額，由主管機關訂定上限。 (二)基於權利義務對等之立場，於第三款規定保險對象於暫行停止給付期間診療或分娩者，必須繳清保險費等相關費用後，始得申請核退自墊之醫療費用；其在非保險醫事服務機構診療或分娩者，除仍應繳清保險費等相關費用外，核退條件並比照第一款及第二款規定辦理。 (三)因不可歸責於保險對象之事由，致其自墊醫療費用者，亦宜予核退，始為允當，爰於第四款予以規定。 三、配合修正條文第四十七條第二項增訂住院應自行負擔費用全年累計最高金額之規定，爰增列第五款規定。
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