Annexe III
ATTESTATION D'ACTIVITÉ DANS UNE ENTREPRISE UTILISANT UN NAVIRE Nom : Prénom : N° d'identification du marin, le cas échéant : Date début de l'activité : Date fin de l'activité : Durée totale de l'activité : an mois jours. Fonction(s) exercée(s) à bord : Nom du navire : Type de navire : Pavillon : Jauge brute : Puissance propulsive : kW Identification du chef d'entreprise : Date de délivrance : Signature du titulaire de l'attestation :