Annexe V
MODÈLE D'ATTESTATION DE BON MONTAGE (Article 38) Une attestation pour plusieurs ensembles démontables identiques ÉVÉNEMENT Nom : Adresse : Dates : ENTREPRISE EN CHARGE DE L'INSTALLATION Nom : Adresse : Courriel : Téléphone : Nom et prénom du responsable du montage : Téléphone : Fonction dans l'entreprise : CARACTÉRISTIQUES DE L'ENSEMBLE DÉMONTABLE Fabriqué par : Descriptif sommaire et marquage(s) : Documents et plans utilisés pour l'installation : références, dates, indices, etc. : LIAISON AU SOL (1) : - ancrage ; - haubanage ; - lestage ; - autoporté. VITESSE DE VENT RETENUE (km/h) : SÉCURISATION DES ÉQUIPEMENTS TECHNIQUES SUSPENDUS (1) : - réalisée conformément aux dispositions de l'article 26 ; - sans objet ; - autre à préciser : Je, soussigné, (Nom, prénom et fonction) certifie avoir monté le/les (1) ensemble(s) démontable(s) conformément : - aux pièces graphiques ; - à la notice technique et aux plans du fabricant (1) ; - à la conclusion de la note de calcul (1) ; - à l'avis sur modèle type ou sur dossier technique (1) ; - à l'arrêté fixant les règles de sécurité et les dispositions techniques applicables aux structures provisoires et démontables. Fait à : Le : En deux exemplaires originaux Signature : (1) Rayer les mentions inutiles.