生活保護法 第52条（診療方針及び診療報酬）

解説

生活保護を受けている人の診察室でも、医師が開くルールブックは国民健康保険と同じ一冊だ。1項は、指定医療機関（福祉事務所の医療扶助を担当できるよう国や都道府県から指定を受けた病院・診療所・薬局）の診療方針と診療報酬（治療の中身とその値段の決まり）を「国民健康保険の例による」と定める。受給者だからといって検査を省いたり、治療の水準を下げたりしてよいという法的根拠はない。一方で、国保でも対象外の美容医療や差額ベッドなどは、医療扶助でも原則として払われない。「タダだから何でも受けられる」わけでも、「タダだから最低限しか受けられない」わけでもない。基準は国保と同じだ。2項は、国保の例に当てはめられない場面や当てはめるのが適当でない場面について、厚生労働大臣が告示で別に定めると規定している。医療機関の側から見ると、請求は国保と同じ点数表で計算するが、その請求は都道府県知事の審査を受ける（53条）。同じ点数でも、見ている目が違う

法的な位置づけ

生活保護法52条は、医療扶助における診療基準を定める規定であり、指定医療機関の診療方針及び診療報酬を国民健康保険の例によるものとする。国保の例によることができない場合又は適当でない場合については、厚生労働大臣の定めによるとし、医療扶助の水準と費用算定を国保制度に連動させる機能を持つ。

こんなときに使う

• 入院しようとしたら、受付で「個室しか空いていないので差額ベッド代は自己負担です」と言われたら、どうなる？ 医療扶助の診療方針は国保の例による。病院の都合で個室に入れる場合は差額を請求できないという国保の考え方が、そのまま効いてくる。財布を出す前に、福祉事務所のケースワーカーに一本電話を入れるべき場面だ
• あなたは内科クリニックの事務長。受給者のレセプト（診療報酬の請求明細）も国保と同じ感覚で出していたが、ある日、都道府県から個別指導の通知が届いた。同じ点数表を使っていても、医療扶助の請求は知事の審査と指導の対象になる。過去の請求をさかのぼって返還を求められることもありうる
• かかりつけ医が指定医療機関ではないと分かった。紹介状を頼む前に、まず福祉事務所へ電話だ
• 保護を申請したのは今週の月曜。持病が悪化して、あと数日で入院が避けられない。医療扶助は原則として申請日以降の医療が対象になるため、申請を先延ばしにした分だけ自腹の期間が延びる。受診日と申請日の順番が、数十万円の差を生む
• 親が生活保護を受けている友人から「医者に『保護の人にはジェネリックしか出せない』と言われた」と相談された。後発医薬品が原則なのは事実（34条3項）だが、医師が医学的に先発医薬品が必要と判断すれば使える。「出せない」は言い過ぎだ

取るべき行動

被害を受けた側：1. 受診前に、その病院・薬局が指定医療機関か福祉事務所で確認し、医療券の発行（またはマイナンバーカードでの資格確認）を済ませる2. 窓口で自費や差額ベッド代を求められたら、その場では支払わずに、理由を書面かメモで残す3. 担当ケースワーカーに連絡し、医療扶助の範囲内かを確認してもらう4. 治療を不当に断られたり医療扶助を却下されたりしたら、書面での決定を求め、審査請求を検討する

訴えられた側：1. 指定医療機関として受給者の診療・請求を国保の点数表どおりに行っているか、特に算定要件の記録（カルテ記載）を点検する2. 受給者から窓口負担を受け取っていないか、会計の運用を確認する3. 個別指導や監査の通知が来たら、対象期間のカルテとレセプトを突き合わせ、説明できない請求は自主返還も視野に入れる4. 指定取消（51条）が話題に上がった段階で、医療行政に詳しい弁護士に相談する

時効（請求できる期限）：本条に固有の時効はない。受給者の側は、医療扶助に関する決定に不服があれば、処分があったことを知った日の翌日から3か月以内に審査請求をする（行政不服審査法18条）。医療機関の診療報酬請求権は公法上の債権として5年の時効（地方自治法236条）が問題になりうる（最新の運用状況をご確認ください）

学説

通説：52条は医療扶助の水準を国保と同一に設定することで、受給者の医療を保険加入者と平等に保障するとともに、給付の範囲に上限を画する機能を持つ。審査・調査（53条・54条）と組み合わせて公費医療の適正化を図る構造と理解される

改正の年表

1. 1.昭和25年（1950年） 新設：現行生活保護法の制定に伴い、指定医療機関の診療方針及び診療報酬を国民健康保険の例によるとする規定として設けられた