生活保護法 第53条（医療費の審査及び支払）

解説

生活保護費の約半分は医療費である。受給者は窓口でお金を払わないので、医療機関への支払いは全額が公費から出る。その出口を見張る関所が本条だ。都道府県知事は指定医療機関の診療内容と請求をいつでも審査でき、支払額を決められる。医療機関はその決定に従わなければならない。減額の根拠になるのは、社会保険診療報酬支払基金の審査委員会など第三者の医学的な意見である。見落とされやすいのが第5項だ。この減額決定には審査請求（役所の上級機関に見直しを求める手続）ができない。健康保険なら再審査請求で争う道があるが、生活保護の医療ではその入口が法律で閉じられている。あなたが医療機関の経営者や事務長なら、請求を出した後に争うより、出す前に中身を固めるほうがはるかに効く。患者の立場でも、受けている治療が公費の審査にかかっていることを知っていれば、不自然な頻回受診や不要な検査の誘いを見抜きやすくなる。

法的な位置づけ

生活保護法53条は、医療扶助における診療報酬の審査支払を定める規定である。都道府県知事に対し、指定医療機関の診療内容および診療報酬請求の随時審査と支払額の決定権限を与え、指定医療機関に決定への服従義務を課す。決定には審査委員会等の意見聴取を要し、支払事務は支払基金等に委託でき、額の決定に対する審査請求は排除されている。

こんなときに使う

• クリニックの事務長が月次の入金明細を見ると、生活保護患者分だけ数十万円が削られていた。理由は「過剰な検査」の一行だけ。審査請求の窓口を探しても、第5項がその道を閉じている
• 精神科に通う生活保護受給者が、同じ系統の向精神薬を三つの病院から重ねて処方されていた。福祉事務所のレセプト点検で重複が浮かび、医療機関側の請求が審査の対象になった。本人に悪意がなくても、処方した側の請求は削られうる
• もし、あなたの病院が生活保護患者だけ明らかに入院日数が長いと指摘されたら、どうなる？ 知事は本条で請求額を見直し、第54条で報告を求め、立入検査に進む。不正と認定されれば、第78条で返還額に最大4割の加算がつく
• 指定の更新まであと2か月。過去6年分の請求で減額が続いていた医療機関は、第54条の検査を経て指定取消し（第51条）まで進むことがある。更新の手続そのものより、請求の中身がどう見られてきたかが先に効いてくる

取るべき行動

被害を受けた側：1. 減額通知を受けたら、対象レセプト・減額項目・理由を一覧にし、カルテと照合する2. 同じ理由の減額が続くなら、福祉事務所と都道府県に文書で理由の説明を求める3. 審査請求はできない（第5項）ので、訴訟を考えるなら弁護士と処分性・出訴期間を早めに確認する（実務上、解釈が分かれている） 4. 翌月以降の請求で症状詳記を補い、同じ減額を繰り返さない

訴えられた側：1. 第54条の報告命令・検査の通知が来たら、期限内にカルテ・レセプト・勤務記録をそろえ、虚偽の報告はしない2. 単なる解釈の違いと不正請求をはっきり分け、医学的な根拠を示す3. 不正と認定されると、第78条第2項で返還額に最大40%の加算がつきうるので、誤りを見つけたら自主返還を検討する4. 指定取消し（第51条）の可能性があるなら、弁明の機会に備えて弁護士に相談する

時効（請求できる期限）：本条自体に特定の期限はない。診療報酬債権の消滅時効は一般に5年とされる（民法166条、または地方公共団体に対する金銭債権として地方自治法236条。どちらが適用されるかは要確認）。減額決定を取消訴訟で争う場合、処分性が認められる前提で、決定を知った日から6か月の出訴期間（行政事件訴訟法14条）に注意（最新の改正状況をご確認ください）

学説

実務上の議論：第5項が排除するのは行政不服審査法上の審査請求であり、訴訟は明文で排除されていない。ただし額の決定が取消訴訟の対象となる処分にあたるかは、健康保険の減点査定をめぐる議論との関係で解釈が分かれている

改正の年表

1. 1.昭和25年（1950年） 新設：現行生活保護法の制定時に、指定医療機関の診療報酬の審査・決定に関する規定として設けられた