国民健康保険法 第40条（保険医療機関等の責務）

解説

国民健康保険で医者にかかったとき、その医者が何をどこまでやっていいのか、どんな明細を出すべきか、その行動ルールはどこに書かれているのか。答えは国民健康保険法の中にはない。この40条は「健康保険法70条1項と72条1項に基づく厚生労働省令の例による」とだけ書いて、判断の中身を丸ごと外部に投げている。つまりあなたが国保で受けた診療の適否を争うとき、読むべき条文は国保法ではなく、健康保険法の下にある「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（通称 療担規則）である。この構造を知らない人は、国保のトラブルで国民健康保険法だけを検索し、どこにも答えが書いていないと途方に暮れる。さらに2項は、国保独自の事情でその省令を適用しにくい場合には別の省令で定めると規定する。つまりルールの本体は二段構えの省令の中にあり、法律本文には一行も書かれていない

法的な位置づけ

国民健康保険法40条は、国民健康保険における診療・調剤の準則を定める規定である。1項は保険医療機関等・保険医・保険薬剤師が従うべき準則を健康保険法70条1項・72条1項に基づく厚生労働省令の例によるものとし、2項はその例により難い場合の準則を厚生労働省令に委任する。準則の実体は法律本文になく、二段の省令に置かれる委任構造をとる。

こんなときに使う

• 国保で受診したところ、医師から「この検査は保険がきかないので自費で3万円」と言われた。混合診療の禁止と保険外併用療養費の線引きは療担規則の中にあり、その規則が国保にも適用される根拠がこの40条である。納得できないなら、まず市区町村の国保担当か地方厚生局に照会する道がある
• 開業医が国保連合会から返戻・査定を受け、診療報酬を減額された。争う場合の判断基準となる「療養の給付を担当する準則」は健康保険法由来の省令であり、国保だからといって別ルールが適用されるわけではない。ここを取り違えると反論の根拠条文を間違える
• もし、保険薬局で「後発医薬品しか出せません」と言われたら、それは薬剤師の裁量なのか義務なのか。調剤を担当する場合の準則も、この40条を経由して健康保険法の省令に接続している
• 地方厚生局から保険医療機関の個別指導の通知が届いた。指摘の根拠は療担規則違反であり、応答期限は通常1か月前後。準備期間は実質数週間しかない