国民健康保険法 第45条（保険医療機関等の診療報酬）
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- 市町村及び組合は、療養の給付に関する費用を保険医療機関等に支払うものとし、保険医療機関等が療養の給付に関し市町村又は組合に請求することができる費用の額は、療養の給付に要する費用の額から、当該療養の給付に関し被保険者（第五十七条に規定する場合にあつては、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員）が当該保険医療機関等に対して支払わなければならない一部負担金に相当する額を控除した額とする。
- 2.前項の療養の給付に要する費用の額の算定については、健康保険法第七十六条第二項の規定による厚生労働大臣の定めの例による。
- 3.市町村及び組合は、都道府県知事の認可を受け、保険医療機関等との契約により、当該保険医療機関等において行われる療養の給付に関する第一項の療養の給付に要する費用の額につき、前項の規定により算定される額の範囲内において、別段の定めをすることができる。
- 4.市町村及び組合は、保険医療機関等から療養の給付に関する費用の請求があつたときは、第四十条に規定する準則並びに第二項に規定する額の算定方法及び前項の定めに照らして審査した上、支払うものとする。
- 5.市町村及び組合は、前項の規定による審査及び支払に関する事務を都道府県の区域を区域とする国民健康保険団体連合会（加入している都道府県、市町村及び組合の数がその区域内の都道府県、市町村及び組合の総数の三分の二に達しないものを除く。）又は社会保険診療報酬支払基金法（昭和二十三年法律第百二十九号）による社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。）に委託することができる。
- 6.国民健康保険団体連合会は、前項の規定及び健康保険法第七十六条第五項の規定による委託を受けて行う診療報酬請求書の審査に関する事務のうち厚生労働大臣の定める診療報酬請求書の審査に係るものを、一般社団法人又は一般財団法人であつて、審査に関する組織その他の事項につき厚生労働省令で定める要件に該当し、当該事務を適正かつ確実に実施することができると認められるものとして厚生労働大臣が指定するものに委託することができる。
- 7.前項の規定により厚生労働大臣の定める診療報酬請求書の審査に係る事務の委託を受けた者は、当該診療報酬請求書の審査を厚生労働省令で定める要件に該当する者に行わせなければならない。
- 8.前各項に規定するもののほか、保険医療機関等の療養の給付に関する費用の請求に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。
この条文の基本情報
保険医療機関等の診療報酬とは何ですか？
定義保険医療機関等の診療報酬とは、国民健康保険法第45条に定められた規定で、「市町村及び組合は、療養の給付に関する費用を保険医療機関等に支払うものとし、保険医療機関等が療養の給付に関し市町村又は組合に請求することができる費用の額は、療養の…」と規定しています。
出典：e-Gov法令検索（デジタル庁）
- 国民健康保険法第45条（保険医療機関等の診療報酬）は、日本の国民健康保険法に含まれる条文です。
- 国民健康保険法第45条の条文原文は「市町村及び組合は、療養の給付に関する費用を保険医療機関等に支払うものとし、保険医療機関等が療養の給付に関し市町村又は組合に請求することができる費用の額は、療養の…」で始まります。
- 国民健康保険法第45条は第一節 療養の給付等に置かれています。
- 国民健康保険法の公布日は昭和33年12月27日です。
- 国民健康保険法について、LawPlayer が e-Gov法令検索から取得した令和8年9月5日時点では廃止情報はありません。
- 国民健康保険法第45条の前の条は国民健康保険法第44条です。
- 国民健康保険法第45条の次の条は国民健康保険法第45条の2です。
- 国民健康保険法第45条には、要件・効果とよくある質問をまとめた解説が本ページにあります。
この条文を引用する
下の三行はそのまま引用に使えます（法令番号・条番号・出典・取得日を含みます）。
- 正式書式
国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）第45条 - 官報・e-Gov
e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/333AC0000000192 - 本サイト収録
国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）第45条（LawPlayer 収録、取得日 令和8年9月5日）https://lawplayer.com/jp/article/333AC0000000192/45
わかりやすく解説 AI による整理。効力は条文原文が基準です
要点国民健康保険法45条は、保険者が保険医療機関等に支払う額を、療養の給付に要する費用の額から一部負担金に相当する額を控除した額と定める。費用の額は厚生労働大臣の定めの例による。
Q · 病院が受け取る診療報酬って、誰がいくらと決めて、どうやって払われるんですか？
厚生労働大臣の告示で額が決まり、保険者が7割相当を支払います
国民健康保険法45条1項により、市町村・組合は療養の給付に要する費用の額から一部負担金に相当する額を控除した額を保険医療機関等に支払います。費用の額は2項により健康保険法76条2項の厚生労働大臣の定め（診療報酬点数表）の例で算定され、病院ごとに価格を変えられません。3項の別段の定めも2項で算定される額の範囲内に限られます。4項により請求は40条の準則等に照らして審査され、5項でこの審査支払事務は国保連合会または支払基金へ委託できます。
解説
窓口で3割を払ったあの瞬間、残りの7割がどの経路で病院に届くのかを知っている患者はほとんどいない。国民健康保険法45条が、その配管図である。1項が決めるのは一点、保険者が医療機関に払うのは「療養の給付に要する費用の額」から「一部負担金に相当する額」を控除した額だということ。効いてくるのは「相当する額」という言葉だ。あなたが実際に窓口で払ったかどうかを、この条文は問わない。払わずに帰っても保険者は7割しか出さず、残りは医療機関の未収金として帳簿に残る。2項は値段を厚生労働大臣の告示に一元化し、3項は都道府県知事の認可があれば、その範囲内で、つまり下げる方向にのみ別の額を定められるとする。そして4項と5項、あなたのレセプトは国保連合会の審査委員会で一枚ずつ検算されている。
法的な位置づけ
国民健康保険法45条は、保険者である市町村及び組合が保険医療機関等に支払う療養の給付に関する費用の額と、その審査支払手続を定める規定である。支払額は療養の給付に要する費用の額から一部負担金に相当する額を控除した額とされ、費用の額の算定は健康保険法76条2項による厚生労働大臣の定めの例による。
手順・フロー
AI による整理。効力は条文原文が基準です
手順
- 1.請求前に算定要件と準則を突き合わせる 45条4項の審査基準は、40条の準則（保険医療機関及び保険医療養担当規則）と2項の算定方法である。提出前に、算定する加算ごとに施設基準の届出状況と診療録の記載が要件を満たすかを確認する
- 2.レセプトを翌月10日までに提出する 国保分は国保連合会、被用者保険分は支払基金へ提出する。要件の解釈が不安定な一件は、強行して査定を受けるより当月取り下げ、要件を固めて翌月請求する判断もある
- 3.返戻と査定を区別して処理する 返戻は記載不備等による差戻しなので修正して再提出する。査定は4項の審査による減点であり、修正再提出ではなく再審査請求という別ルートに乗せる
- 4.再審査請求に診療録の記載を添える 同じ内容の再提出では覆らない。算定要件を満たす事実が診療録のどこに記載されているかを特定し、該当部分の写しを添付する
- 5.査定理由をコード単位で院内共有する 同じ算定パターンは翌月以降も自動的に落とされる。査定理由を診療科・算定コード単位で共有し、同型の請求を止めるか記載を補強する
- 6.窓口未収金は督促記録を残す 45条1項により未収分は保険者から補填されない。42条3項の処分請求には善良な管理者と同一の注意をもって回収に努めた事実が要るため、未収発生直後から督促状の控えを保存する
よくある質問 AI による整理
Q1診療報酬の単価は誰が決めているのですか？
国民健康保険法45条2項が健康保険法76条2項による厚生労働大臣の定め（診療報酬点数表）の例によるとしています。病院や保険者が独自に単価を決めることはできません。
Q2窓口未収金は保険者が払ってくれますか？
払われません。45条1項は「支払わなければならない一部負担金に相当する額」を控除すると定めており、現実の収納の有無を問いません。未収分は医療機関の債権として残ります。
Q3レセプト審査は誰がするのですか？
45条4項により保険者が審査しますが、5項で国民健康保険団体連合会または社会保険診療報酬支払基金へ委託でき、実務上はほぼ全件が委託されています。
Q4国保連合会と支払基金の違いは何ですか？
国保連合会は国保・後期高齢者の請求を、支払基金は健保など被用者保険の請求を扱います。45条5項はそのいずれにも委託できると定めています。
Q5診療報酬を病院ごとに値引きできますか？
45条3項により都道府県知事の認可を受けた契約で別段の定めが可能ですが、2項で算定される額の範囲内、つまり引き下げ方向に限られます。
Q6レセプト審査の基準は何ですか？
45条4項は、40条に規定する準則（療養担当規則）、2項の額の算定方法、3項の定めに照らして審査すると定めています。医学的必要性のみでは足りません。
Q7審査事務の外部委託はどこまで認められていますか？
45条6項により、国保連合会は厚生労働大臣が指定する一般社団法人・一般財団法人へ、大臣の定める診療報酬請求書の審査事務を再委託できます。
Q8診療報酬請求の細目はどこに定められていますか？
45条8項が、保険医療機関等の費用請求に関して必要な事項は厚生労働省令で定めるとしています。請求書様式や提出方法は省令・通知レベルの規律です。
この条文についての質問 AI による整理
Q1患者が窓口で払わずに帰っちゃったら、病院は泣き寝入りですか？
制度上は別の道があります。国民健康保険法42条3項は、保険医療機関が善良な管理者と同一の注意（プロとして当然払うべき注意）をもって回収に努めてもなお支払われない場合、市町村・組合に徴収金の例による処分を請求できると定めます。実務のポイント：この規定を実際に使う医療機関は極めて少なく、自治体の担当者も運用経験がないことが多い。申立てには督促の記録が要るので、未収が出た日から控えを残しているかで使える・使えないが決まる
Q2レセプトが返戻されたのと、査定されたのって何が違うんですか？
返戻は記載不備等でレセプトそのものが差し戻されるもので、直して再提出すれば通ります。査定は45条4項の審査の結果、算定要件を満たさないとして点数が減らされるもので、不服なら再審査請求という別ルートに乗ります。実務のポイント：返戻は直せば全額戻るが、査定を「少額だから」と流すと、同じ算定パターンが翌月以降も自動で落とされ続ける。一件の見逃しが年12回分の減点になる
Q3同じ手術なのに、病院によって値段が違わないのはなぜですか？
45条2項が、費用の額の算定を健康保険法76条2項による厚生労働大臣の定め（診療報酬点数表）の例によるとしているためです。3項は都道府県知事の認可を得た契約で別段の定めを認めますが、2項で算定される額の「範囲内」、つまり下げる方向にしか動かせません。実務のポイント：だから病院間の競争は価格ではなく、どの加算を算定できるか（施設基準の届出）に向かう。同じ処置でも施設基準の有無で入ってくる点数が変わる
Q4レセプトを審査してるのって、役所の職員なんですか？
国保連合会に置かれる審査委員会が審査し、診療担当者代表・保険者代表・公益代表で構成されます。つまり審査する側にも現役の医師がいます。45条5項により、市町村・組合はこの審査支払事務を国保連合会または社会保険診療報酬支払基金へ委託でき、実務上ほぼすべてが委託されています。実務のポイント：6項は審査事務の一部を厚生労働大臣の指定する法人へ再委託することまで認めており、コンピュータチェックの拡大と相まって、人の目に届く前に落ちる請求が増えている
間違えやすい点 AI による整理
- 窓口で払えなかった分は保険者が立て替えてくれる、と思われがちだが、1項は「支払わなければならない一部負担金に相当する額」を控除すると書いている。基準は現実に支払われたかではなく、支払うべき額。未収は医療機関が丸ごと被る
- 「この治療、保険が効くのか効かないのか」という問いの立て方がそもそも粗い。45条2項が指す厚生労働大臣の定め（診療報酬点数表）は、点数が付いているかだけでなく、どの条件で何回まで算定できるかまで決めている。効く／効かないの二択ではなく、算定要件を満たすかどうかが本当の分岐点である
- あなたから見れば「医師が必要と判断した治療」でも、審査委員会が見ているのは「準則と算定要件に照らして妥当か」という一点だけである。この落差が査定（点数の減額）を生む。医学的必要性と保険請求の適否は、別の物差しで測られている
| 比較の観点 | この条文 | ほかの条文 |
|---|---|---|
| 規律する対象 | 45条：保険者が保険医療機関等へ支払う費用の額と審査支払手続 | 36条：被保険者に対する療養の給付という現物給付そのもの 42条：被保険者が窓口で負担する一部負担金の割合 |
| 金額を決める主体 | 厚生労働大臣の定め（健康保険法76条2項の例）、知事認可でその範囲内の別段の定め可 | 給付の範囲は法定、金額規律は45条に委ねる 法定の割合（原則3割等）、44条で減免可 |
| 審査の有無 | 4項で準則・算定方法に照らした審査を経て支払う | 給付の要否判断であり、請求審査の規定はない 窓口収納であり審査手続はない |
| 未収・不払い時の帰結 | 現実の収納を問わず一部負担金相当額を控除、未収は医療機関の債権 | 給付自体は行われる 42条3項の処分請求により保険者が徴収金の例で処分しうる |
他国ではどう定めているか 4 か国
台湾も保険医事服務機構が保険者へ医療費用を申報し、保険者が審査した上で支払う構造をとる。支払基準は主管機関が定め、総額支払制度（総額支付制）を採用する点が日本の出来高中心の点数表と異なる
韓国も療養機関が公団に費用を請求し、健康保険審査評価院（심평원）が審査した上で支払う。審査を専門機関に担わせる構造は日本の国保連・支払基金と近い
ドイツは連邦レベルの統一評価基準（EBM）で点数を定め、保険医協会（KV）が総額を配分する。医師団体が配分主体となる点が、保険者側の審査支払機関が担う日本と異なる
米国は公的医療保険が高齢者・低所得者に限られ、Medicare の報酬表は RBRVS に基づく。民間保険では保険者と医療機関の個別交渉で単価が決まり、全国一律の公定価格は存在しない
AI による対応参考であり、公式の対照ではありません。各国の原文が基準です
想定される場面と対応 AI による整理
こんなときに使う
- もし、あなたのクリニックで患者が窓口3割を払わずに帰ってしまったら？ 1項が「支払わなければならない一部負担金に相当する額」を控除すると書いている以上、保険者から来るのは7割のみ。残り3割は診療報酬とは別の、回収のあてのない債権としてあなたの帳簿に残る
- 月初、レセプトの提出期限は10日。締切直前に、算定要件の解釈が怪しい一件が見つかった。強行して査定を食らうか、今月は取り下げて来月に要件を固めて請求するか。この判断が、翌月以降に続く同じ算定パターン全件の運命を決める
- 訪問看護ステーションを開業した。請求先は市町村ではなく国保連で、入金は約2か月後。運転資金の計画がここで一度崩れる
- 厚生局から個別指導の通知が届いた。45条4項の審査は毎月の第一関門にすぎず、その先に個別指導、監査、保険医療機関の指定取消というルートが続いている。日々の査定を「よくあること」として流してきた記録が、ここで一気に読み返される
- 診療明細書の点数を電卓で合計してみたら、窓口で払った額のほぼ10 / 3になった。あの紙は領収書の付録ではなく、保険者へ回る請求の写しでもある
取るべき行動
被害を受けた側：1. 査定（減点）を受けたら、まず返戻か査定かを区別する。返戻は修正して再提出、査定は再審査請求という別ルート2. 再審査請求では、算定要件を満たす事実が診療録のどこに書かれているかを特定して添付する3. 同じ算定パターンが翌月以降も落とされないよう、査定理由をコード単位で院内共有する4. 窓口未収金は督促の記録を残し、国民健康保険法42条3項による保険者への処分請求を検討する
訴えられた側：1. 過大請求や不正請求を指摘されたら、争点が事実（やっていない診療の請求）か解釈（算定要件の読み方）かをまず切り分ける。両者は防御の組み立てが全く違う2. 解釈の争いなら、当時参照した通知・疑義解釈の版を揃える3. 個別指導には保険医療機関の指導に詳しい弁護士の帯同が可能。通知を受けた段階で相談する4. 自主返還の範囲と期間は交渉の対象であり、言われた額をそのまま飲む必要はない
時効（請求できる期限）：レセプトの提出は原則として診療月の翌月10日までという運用（最新の取扱いをご確認ください）。保険医療機関の保険者に対する診療報酬請求権は、2020年4月施行の改正民法で旧170条の3年短期消滅時効が廃止され、民法166条1項の原則（権利を行使できることを知った時から5年）による。なお国民健康保険法には給付を受ける権利等について2年の時効を定める規定があり、医療機関の請求権にこれが及ぶかは実務上、解釈が分かれている
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