介護保険法 第54条（特例介護予防サービス費の支給）

解説

要支援の認定通知が届く前に倒れた親を、とりあえず近所のデイサービスに通わせた。あるいは山間の集落で、指定事業者のヘルパーが誰も来られず、社会福祉協議会の非指定サービスに頼った。この二つの場面に共通するのは、「指定介護予防サービス」という正規ルートから外れているという一点である。介護保険法54条は、その外れたケースに市町村が後から費用を支給できる逃げ道を用意している。ポイントは、支給が市町村の「必要があると認めるとき」にかかっていること。つまり自動的には出ない。申請して、緊急性ややむを得ない事情を説明して、市町村が認めて初めて動く。そして3項が定める支給額は原則9割相当額を「基準として市町村が定める」。同じ状況でも自治体によって出る額が違いうる、そういう構造の条文である。全額自腹で諦めていた費用が、申請一枚で戻ってくる可能性が、ここに書かれている。

法的な位置づけ

特例介護予防サービス費とは、介護保険法54条に基づき、居宅要支援被保険者が指定介護予防サービスの通常ルートによらずにサービスを受けた場合に、市町村が必要と認めるときに支給される保険給付である。認定前の緊急利用、基準該当介護予防サービス、離島等における非指定サービス、政令で定める場合の四類型を対象とし、額は費用の9割相当額を基準として市町村が定める。

こんなときに使う

• 親が急に立てなくなり、要支援認定の申請は出したが結果はまだ。待っていられず先に福祉用具をレンタルし、通所リハビリに通わせた。認定の効力発生日より前のこの期間の費用は、54条1項1号の「緊急その他やむを得ない理由」に当たる可能性がある。領収書とケアマネへの相談記録を捨てていないかが分かれ目になる
• 離島に住む親に、指定事業者のサービスが物理的に届かない。地元の NPO が運営する非指定の通所サービスしか選択肢がなかった。1項3号は、厚生労働大臣の定める基準に該当する離島等の地域について、指定でも基準該当でもないサービスまで支給対象に引き上げている。全額自腹だと思い込んで申請しない家族が、実は一番多い
• 非指定の小規模事業所を運営している側だとしたらどうか。利用者が特例介護予防サービス費を申請した途端、4項により市町村長から帳簿の提出命令や立入検査が来る。指定を受けていないから行政と無関係、ではない。支給の入口に立った瞬間、検査の射程に入る
• 認定申請中に受けたサービス費、いつまで請求できる？ 介護保険法200条1項により、保険給付を受ける権利は2年で時効消滅する。領収書を引き出しに眠らせたまま2年が過ぎれば、市町村が認めるはずだった費用も永久に戻らない
• ケアマネから「それは保険がきかないので自費です」と言われ、そのまま引き下がった。だがその判断を下す権限を持つのは、ケアマネではなく市町村である。1項各号の「必要があると認めるとき」を判断するのは保険者だ。窓口に行かずに諦めた時点で、判断の機会そのものが失われている

取るべき行動

被害を受けた側：1. 認定の効力発生日と、実際にサービスを受けた日を突き合わせて一覧化する2. 領収書、契約書、サービス提供記録、ケアマネや事業者とのやり取りを全部そろえる3. 市町村の介護保険担当窓口で「特例介護予防サービス費の支給申請」と明示して相談、1項の何号に当たると考えるかを自分から述べる4. 不支給決定が出たら、通知書末尾の教示欄を読み、審査請求（介護保険審査会）の期限を確認する

訴えられた側：事業者側として4項の報告命令や立入検査を受けた場合。1. 検査の根拠条文と対象範囲を書面で確認する2. サービス提供記録、人員配置、利用者との契約書を整理して提示、記憶で答えず記録で答える3. 基準該当サービスとして扱われているなら、都道府県の条例が定める人員・設備・運営基準との適合状況を自己点検しておく4. 正当な理由なく報告を怠ったり虚偽報告をした場合の過料等の制裁規定があるため、非協力は選択肢にならない

時効（請求できる期限）：保険給付を受ける権利は2年で消滅する（介護保険法200条1項）。起算点はサービスを受けた日の翌日が原則。不支給決定に対する審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から3か月以内（行政不服審査法18条1項、介護保険法183条により介護保険審査会へ）。（最新の改正状況をご確認ください）

学説

実務上の運用：54条の「必要があると認めるとき」は保険者たる市町村の裁量判断とされ、要件の具体的運用や支給額の定め方には自治体間で差が生じうる。事前相談の有無や、やむを得ない理由の客観的資料が判断に影響しやすい。

給付範囲に関する留意点：2014年改正により介護予防訪問介護・介護予防通所介護は地域支援事業（介護予防・日常生活支援総合事業）へ移行したため、要支援者のいわゆるデイサービス・ホームヘルプの多くは本条の介護予防サービスの枠外で扱われる点に注意が必要である。

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法制定（平成9年法律第123号）。要支援者に対する特例的な給付の枠組みが置かれる。
2. 2.平成17年（2005年） 改正：予防重視型システムへの転換に伴い、要支援者向け給付が介護予防サービスとして再編され、特例介護予防サービス費の現在の枠組みが整う（2006年4月施行）。
3. 3.平成23年（2011年） 改正：地域主権改革一括法により、基準該当サービスの基準を都道府県条例で定める方式へ移行。2項の「従うべき基準・標準・参酌すべき基準」の区分が置かれる。
4. 4.平成26年（2014年） 改正：医療介護総合確保推進法により、介護予防訪問介護・介護予防通所介護が地域支援事業へ段階的に移行し、本条の対象となる介護予防サービスの範囲が変化。