介護保険法 第64条

解説

介護保険料を40歳から払い続けていれば、要介護になったときの給付は当然に出る。ほとんどの人はそう理解している。介護保険法64条は、その理解に穴を空ける条文である。自己の故意の犯罪行為または重大な過失で要介護状態やその原因となった事故を生じさせた場合、さらに正当な理由なしにサービス利用や住宅改修の指示に従わずに状態を悪化させた場合、市町村はその要介護状態に対応する介護給付等の全部または一部を行わないことができる。押さえるべきは三点。第一に「できる」＝裁量規定であり、自動的に停止するのではなく市町村の処分として発動される。処分である以上、理由を示させ、争うことができる。第二に「全部又は一部」＝部分制限もありうる。第三に対象は「当該要介護状態等」に限られ、別の原因で生じた要介護状態まで巻き添えにはしない。保険という安全網に、あらかじめ開けられた条件付きの穴だ。

法的な位置づけ

介護保険法64条は、介護保険の給付制限を定める規定であり、被保険者が自己の故意の犯罪行為、重大な過失、または正当な理由のない介護給付等対象サービス利用・住宅改修に関する指示への不服従によって要介護状態等を生じさせ、またはその程度を増進させた場合に、市町村が当該要介護状態等を支給事由とする介護給付等の全部または一部を行わないことができる旨を定める裁量規定である。

こんなときに使う

• もし、飲酒運転で自損事故を起こし頸髄を損傷して要介護5になったとしたら、その後の介護給付はどうなるか。酒気帯び運転は道路交通法違反の故意犯であり、条文上は「自己の故意の犯罪行為」の射程に入りうる。市町村が給付制限を検討する典型場面だが、自動停止ではなく、あくまで処分として発動される
• あなたが家族の代理で要介護認定の申請をしたところ、市町村から「事故の経緯について確認したい」という照会文書が届いた。刑事手続はまだ捜査中。ここで書いた一文が、後の給付制限処分の理由書にそのまま引用される。回答期限まであと10日
• 脳梗塞後のリハビリを本人が拒み続け、歩行能力が落ちて区分変更。ケアプランの記録には「本人拒否」の一行だけが並ぶ。拒否の理由は記録されていない
• 親の家に手すりを付ける住宅改修で、市町村から示された施工内容に従わず自己流に変更。その後の転倒で骨折し、状態が悪化した。住宅改修に関する指示への不服従は本条が明示的に挙げる類型である
• 友人のケアマネジャーから相談を受けた。担当利用者が無免許運転の事故で要介護になり、市町村から給付制限の可否を問われているという。現場の専門職が処分の適否を判断する立場にないことと、記録がそのまま証拠になることを、あなたは説明できる

取るべき行動

被害を受けた側：1. 処分通知が届いたら、理由の記載を確認する。抽象的なら行政手続法14条を根拠に具体的な理由の提示を求める2. 制限の範囲が「当該要介護状態等」に限定されているか検証し、無関係な疾患分まで止められていないか切り分ける3. 主治医意見書・認定調査票・実況見分調書・不起訴処分告知書を個人情報開示請求等で入手する4. 介護保険審査会への審査請求（法183条）を期限内に行う。並行して市町村と一部制限への変更を交渉する

訴えられた側：保険者・現場専門職の側では、1. 故意の犯罪行為・重大な過失・指示不服従のどの類型かを条文の文言に沿って特定する2. 「できる」規定である以上、全部制限か一部制限かの比較衡量を記録に残す3. 不利益処分として理由を具体的に提示し、教示を付す4. 指示不服従型では、指示の内容・伝達方法・拒否理由の聴取記録を揃える。拒否理由が未聴取のまま処分すると、審査請求で崩れる

時効（請求できる期限）：給付制限は行政処分であり、介護保険審査会への審査請求は処分があったことを知った日の翌日から3か月以内（行政不服審査法18条1項）。取消訴訟は原則として審査請求の裁決を経た後、裁決を知った日から6か月以内（行政事件訴訟法14条1項）。審査請求前置の有無を含め、最新の改正状況をご確認ください

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法（平成9年法律第123号）の制定により、故意の犯罪行為・重大な過失・指示不服従による給付制限規定として新設。制度の施行は平成12年（2000年）4月