介護保険法 第65条

解説

市役所から届いた封筒に「文書提出のお願い」とある。命令ではなく、お願いだ。介護保険法23条は市町村に「求め、若しくは依頼し」とだけ書いていて、24条のような報告「命令」の権限は与えていない。だから無視しても罰金は一円もかからない。208条の30万円以下の罰金は、厚生労働大臣か都道府県知事が出す24条2項の報告命令を拒んだ場合の話で、市町村の23条の求めには刑事罰が一切ぶら下がっていない。その空白を埋めるために置かれているのが65条だ。正当な理由なしに応じず、または答弁を拒めば、市町村は介護給付等の全部または一部を行わないことができる。訪問介護もデイサービスも福祉用具貸与も、1割（所得により2割・3割）だった自己負担が、丸ごと10割になる。罰金を取らない代わりに、生活の側を止める構造である。ただし条文は「行わないことができる」と書く。これは裁量処分（役所が状況を見て重さを決められる処分）であり、争える余地はまさにそこにある。

法的な位置づけ

介護保険法65条は、同法23条に基づく市町村の文書提出等の求めに対し、介護給付等を受ける者が正当な理由なく応じない場合又は答弁を拒んだ場合に、市町村が介護給付等の全部又は一部を行わないことを認める裁量的な給付制限規定である。24条の2により委託を受けた法人が行う求めも対象に含まれる。

こんなときに使う

• もし、その封筒が認知症の父親本人あてに届き、家族の誰も存在に気付かないまま返信期限だけが過ぎていたら？ 市町村の記録には「応答なし」としか残らない。本人が答えられない状態であることは、家族が申し出ない限り誰も市に伝えない。正当な理由は、主張して初めて理由になる。
• 玄関に来たのは市の職員ではなく、見慣れない法人の名刺を持った人だった。24条の2で市町村は23条の事務を民間法人に委託できる。その職員への回答拒否も、65条の引き金になる。
• 返送期限まであと5日、必要な領収書とサービス利用票が見つからない。ここで黙っているのが最悪の一手になる。「探しているが期限内には揃わない」と電話して記録に残せば、それは非協力ではなく協力の途中経過として残る。沈黙だけが、拒否と読まれる。
• あなたがケアマネジャーや訪問介護事業所の側で、同じ23条の求めを断ったとする。65条はあなたには届かない。65条の名宛人は「介護給付等を受ける者」だけだからだ。代わりに事業者側へ来るのは76条の立入検査であり、その先の指定取消しである。同じ一枚の紙を断っても、誰が断ったかで落ちてくる制裁がまったく違う。

取るべき行動

被害を受けた側：給付制限の処分を受けた側の手順。1. 通知書を捨てずに保管し、理由の記載と根拠条文（65条か、保険料滞納の66条から69条か）を確認する。2. 応じられなかった事情（入院、認知症、家族の不在、書類の保管先不明）の裏付けを集める。診断書、入院記録、通話履歴が効く。3. 処分を知った日の翌日から3か月以内に、都道府県の介護保険審査会へ審査請求する（183条、192条）。4. 全部停止なのか一部なのか、比例が取れているかを裁量権の逸脱濫用として具体的に主張する。

訴えられた側：まだ求めの段階にいる側、または拒否と評価されそうな側の手順。1. 期限内に応じられないなら、応じない旨ではなく「いつなら応じられるか」を電話で伝え、担当者名と日時をメモする。2. 求めの範囲が広すぎると感じたら、何の給付についての確認かを書面で照会する。23条は保険給付に関して必要な範囲に限られている。3. 委託法人の職員が来た場合は、身分と委託元の市町村名を確認する。4. 一部でも提出できる資料は先に出す。全面拒否と部分協力では、裁量処分の重さが変わる。

時効（請求できる期限）：審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内（介護保険法192条、正当な理由を疎明した場合は例外）。介護保険審査会の裁決を経なければ取消訴訟は提起できない（同196条の審査請求前置）。裁決後の取消訴訟は、裁決があったことを知った日から6か月（行政事件訴訟法14条1項）。なお保険給付を受ける権利自体は、行使できる時から2年で時効消滅する（同200条）。

学説

通説的理解：65条は保険給付の適正な確認を担保するための間接強制の手段であり、「正当な理由」と「全部又は一部」の文言により、制限は確認目的に必要な範囲にとどめるべきものと解されている。

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法の制定により新設（2000年4月施行）。市町村の文書提出等の求めに応じない場合の給付制限を定めた。